醫(yī)療高質(zhì)量管三級(jí)管理系統(tǒng)體系

1、九原區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)管理體系一、指導(dǎo)思想一、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院， 包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和 全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工 作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。二以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。三強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確 的診療方案中。四質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)展干預(yù)，對(duì)多因素影響 或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題， 進(jìn)展專門調(diào)研，并制定全面的 干預(yù)措施。二

2、、管理體系醫(yī)療質(zhì)量量管三級(jí)管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者，質(zhì)控辦作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。職責(zé)分述如下： 1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)1. 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視管理工作，建立質(zhì) 量管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施院科兩級(jí)質(zhì)量管理。2. 建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和科學(xué)的評(píng)價(jià)方法、研究提高醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量，加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。3. 加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量日常監(jiān)控、定期或不定期組織檢查，考核和評(píng) 價(jià)判定指標(biāo)完成情況、提出改革措施。

3、4. 監(jiān)視醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、治療、護(hù)理規(guī)X、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)各科室提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。5. 組織做好醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視管理的信息統(tǒng)計(jì)工作。6. 建立健全指導(dǎo)性文件、運(yùn)行性文件和見證文件，積累文件資料，完 善根底工作。實(shí)施質(zhì)量否決和獎(jiǎng)勵(lì)。7. 做好各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)診斷，客觀、真實(shí)、與時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量 分析、評(píng)價(jià)和反應(yīng)，不斷改良醫(yī)療質(zhì)量。2、質(zhì)控辦職責(zé)1、醫(yī)務(wù)科承受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。2、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措

4、施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。4收集門診和病案質(zhì)控組反應(yīng)的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果， 分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。word5向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果， 以便與績(jī)效工資掛鉤二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成局部， 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的 第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)與開展趨勢(shì)，制定與修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)X并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4參加醫(yī)療質(zhì)控辦公

5、室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組管理體系圖科主任或負(fù)責(zé)人護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任主治醫(yī)或質(zhì)控員科室臨床醫(yī)生辦公室護(hù)士或質(zhì)控員科室護(hù)士三、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性， 其個(gè)人 素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的根本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、 會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì) 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1. 門診醫(yī)師1嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。3門診病歷書寫完整、規(guī) X、準(zhǔn)確。4合理檢查，申請(qǐng)

6、單書寫規(guī) X。5具體用藥在病歷中記載。6藥物用法、用量、療程和配伍合理。7處方書寫合格。8第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。9第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。10按專科收治病人。11按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2. 病房住院醫(yī)師1病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處理。2急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。3按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫普通病人 24小時(shí)、危重病人6小時(shí) 內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成。4病歷書寫完整、規(guī)X,不得缺項(xiàng)。524小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化

7、驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。6按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。7對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。8按規(guī)定時(shí)間與要求完成病程記錄會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論 等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。9對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)與時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。10診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染 病例發(fā)生。假如有醫(yī)院感染病例，與時(shí)填表報(bào)告。11病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代須知事 項(xiàng)。3. 病房主治醫(yī)師1與時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)展審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)展 必要的指導(dǎo)。2新入院的普

8、通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展首次查房。除對(duì)病史和查 體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷與診斷依據(jù)；必要的鑒別診 斷；治療原如此；診治中的須知事項(xiàng)。3新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 病情。4與時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁(yè)簽名。5入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)與時(shí)舉行科內(nèi)或 科間會(huì)診。6待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或 院內(nèi)會(huì)診。7按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。9術(shù)后

9、嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。10負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4. 病房主任副主任醫(yī)師1組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操 作常規(guī)。2指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度 和診療常規(guī)。3對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)展首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。4查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷與 其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原如此；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未 確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng) 的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的 方法

10、。5疑難病例與入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。6指導(dǎo)和監(jiān)視下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù) 后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。8審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。9審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外局部醫(yī)療活動(dòng)等多 個(gè)組成局部。其考核內(nèi)容按過程分為：一門診醫(yī)療1、掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種與病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士： 對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。 加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定

11、病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要與時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。 復(fù)查再分診，保證患者專科專治。2、首診醫(yī)師：l、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初 步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建 議專科門診就診。c.收住院。2、第二次就診： 原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。3、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者 拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。4、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要， 注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。二、病房醫(yī)療：1、24小時(shí)內(nèi)1、病人入院3

12、0分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。2、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。3、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。4、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于 6小時(shí)內(nèi)完成病歷書 寫。2、入院三天內(nèi)1、確診者按診療常規(guī)進(jìn)展。2、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)展科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診 者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)展院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。特 殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施1、藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)X并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加 強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效與 時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。

13、注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的 相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器與其它疾病的影響。2、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。3、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：1、治愈出院，?？崎T診隨訪。2、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。3、未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。4、死亡一一24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，I周內(nèi)完成死亡病 例討論并與時(shí)上交病案。三出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院 治療的須知事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治

14、療指導(dǎo)并 批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師書寫“出院小結(jié)。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制與時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外 會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2 、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、 緊急搶救病人須報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡與入院兩周未確診病例應(yīng)書面上 報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1 、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；根底質(zhì)量由醫(yī)務(wù) 處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控 辦牽頭對(duì)正在診療過程中的“活病歷隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn) 考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室 質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。2 .分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn) 控制措施的落實(shí)情況，按合格“、輕度缺陷(1)、中度缺陷2、 重度缺陷X分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)展定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相 應(yīng)分值。具體評(píng)分要求如下： 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的總分為為 80分，如檢查的各項(xiàng)所得 總分大于64分為合格。 各質(zhì)控點(diǎn)考核中每單項(xiàng)檢查實(shí)得