圍術(shù)期患者營養(yǎng)支持指南

1、成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會自2006年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會制定臨床診療指南：腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分冊至今已有10年，為了更好地規(guī)范我國的臨床營養(yǎng)實(shí)踐，我們按照當(dāng)今國際上指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，根據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)，參考各國和國際性營養(yǎng)學(xué)會的相關(guān)指南，綜合專家意見和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧和分析，并廣泛征求意見，多次組織討論和修改，最終形成本指南。指南制定方法學(xué)本指南主要采用德國醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會、蘇格蘭學(xué)院指南協(xié)作網(wǎng)及牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心所提供的分級系統(tǒng)，并根據(jù)GRADE系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度做出評定1。證據(jù)級別主要由研究的數(shù)量和類型決定，用來評判相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量和效果的確定性，等級從“

2、高”到“極低”，最高證據(jù)質(zhì)量來源于多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)所產(chǎn)生的一致結(jié)果和Meta分析結(jié)果(表1)2。 表1 成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南采用的證據(jù)分級證據(jù)級別定義研究類型高我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)無限制、一致性好、精確、可直接應(yīng)用、無發(fā)表偏倚的RCT；效應(yīng)量很大的觀察性研究中對效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性有嚴(yán)重限制、結(jié)果嚴(yán)重不一致、精確度嚴(yán)重不足、部分不能直接應(yīng)用、可能存在發(fā)表偏倚的RCT；有劑量反應(yīng)、效應(yīng)量大的觀察性研究低我們對效

3、應(yīng)估值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同有極其嚴(yán)重限制、結(jié)果極其嚴(yán)重不一致、精確度極其嚴(yán)重不足、大部分不能直接應(yīng)用、很有可能存在發(fā)表偏倚的RCT；觀察性研究極低我們對效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同有非常嚴(yán)重限制、結(jié)果非常嚴(yán)重不一致的RCT；結(jié)果不一致的觀察性研究；非系統(tǒng)的觀察性研究(病例系列研究、病例報(bào)告)注：RCT為隨機(jī)對照試驗(yàn) 根據(jù)PICO系統(tǒng)構(gòu)建合適的臨床問題，通過相應(yīng)的關(guān)鍵詞進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)搜索資源中，一級文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，二級文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Data

4、base of Systemic Reviews、the National Guideline Clearinghouse，再利用Google學(xué)術(shù)搜索進(jìn)行搜索(含電子出版物)，搜索時(shí)間截至2016年3月29日。所有文獻(xiàn)由23名工作人員采用提取數(shù)據(jù)形式的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證和研究方法質(zhì)量評估，每篇文獻(xiàn)生成一個(gè)共識評估。采用Review Manager 5.2軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用GRADE Pro軟件對分析后的數(shù)據(jù)就干預(yù)措施和其結(jié)果的證據(jù)主體質(zhì)量進(jìn)行評估并生成森林圖。如就某個(gè)問題，觀察性研究是唯一可用的證據(jù)時(shí)

5、，采用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評估；如無RCT或觀察性研究能直接回答相關(guān)問題時(shí)，由相關(guān)專家對最佳臨床實(shí)踐意見進(jìn)行協(xié)商，推薦意見歸為“專家協(xié)商意見”。確定推薦強(qiáng)度時(shí)，通過評價(jià)推薦意見的效益比、回顧支持性證據(jù)等方法進(jìn)行綜合協(xié)商，采用Delphi法進(jìn)行群體決定和投票后達(dá)成一致；每個(gè)特定推薦需獲得75%的參與專家同意方可成立。強(qiáng)烈推薦指確定針對特定群體或患者的臨床決策或干預(yù)措施獲益大于不良影響，或者無不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預(yù)措施的獲益是否大于不良影響。經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會所有委員的嚴(yán)格審核，并廣泛征求有可能使用本指南的各學(xué)科、組織機(jī)構(gòu)同行專家的意見后形成終稿。相關(guān)名詞

6、定義圍手術(shù)期(perioperative period)：從患者決定需要手術(shù)治療開始至康復(fù)出院的全過程，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段。營養(yǎng)支持(nutrition support)：經(jīng)口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養(yǎng)素，具有代謝調(diào)理作用的稱為營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)：經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝、抑制分解代謝，維持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)：經(jīng)

7、消化道提供營養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式的不同，分為口服和管飼。口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutrition supplements，ONS)：除普通飲食外還因特定醫(yī)療目的補(bǔ)充規(guī)定食品。ONS劑型包括液體、粉劑、甜點(diǎn)類或塊狀。免疫調(diào)節(jié)制劑(immune modulating formulae)：包含能調(diào)節(jié)(提高或減輕)免疫功能底物的制劑。營養(yǎng)不良(malnutrition)：能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。定義標(biāo)準(zhǔn)：(1)體重指數(shù)18.5kg/m2；(2)無意識體重丟失(必備項(xiàng)，無

8、時(shí)間限定情況下體重丟失10%或3個(gè)月內(nèi)丟失5%)情況下，出現(xiàn)體重指數(shù)降低(70歲者20kg/m2或70歲者22kg/m2)或去脂肪體重指數(shù)降低(女性15kg/m2，男性17kg/m2)的任意一項(xiàng)3。營養(yǎng)不足(undemutrition)：由于能量或蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養(yǎng)素缺乏或失衡；或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的營養(yǎng)素缺乏。重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(severe nutritional risk)：因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損。營養(yǎng)篩查(nutrition screening)：醫(yī)務(wù)人員利用快速、簡

9、便的方法了解患者營養(yǎng)狀況，決定是否需要制定營養(yǎng)計(jì)劃。營養(yǎng)評定(nutrition assessment)：營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)、代謝狀況及機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，考慮適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，以制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。圍手術(shù)期營養(yǎng)不良及其后果，以及營養(yǎng)支持的作用外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良患病率為20%80%，這與不同人群及所采用的營養(yǎng)評定方法和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，其中年齡65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥及病理性肥胖患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高4-6。外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良的原因主要是各類急、慢性疾病所致的進(jìn)食不足，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，胃腸功能不全及各種治療的不良反應(yīng)等，這些因素均可引起機(jī)體分解代謝增加、自身組織

10、消耗，從而產(chǎn)生營養(yǎng)不良。食物攝入不足是外科住院患者營養(yǎng)不良最常見的原因。疾病造成無法正常進(jìn)食或進(jìn)食不足，手術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前禁食、術(shù)后較長時(shí)間無法正常進(jìn)食均可影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而造成體重丟失、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高、器官功能降低、病死率增加。手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，激素、血液、代謝及免疫系統(tǒng)隨之發(fā)生變化以維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的病理生理主要是內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)程度與組織損傷情況有關(guān)。一方面，損傷會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致皮質(zhì)激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)大量細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活并刺激下丘腦-垂體-腎上

11、腺軸，產(chǎn)生炎癥和內(nèi)分泌反應(yīng)的相互作用。這種反應(yīng)被認(rèn)為是一種固有生存機(jī)制，以維持血容量、增加心輸出量和氧耗、調(diào)節(jié)代謝過程、動員能源儲備物質(zhì)(糖原、脂肪、骨骼肌)來為代謝過程、組織修復(fù)、免疫反應(yīng)蛋白合成提供能量。此外，手術(shù)應(yīng)激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發(fā)生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術(shù)后第5天才可恢復(fù)正常。如果患者一直處于重度應(yīng)激狀態(tài)，會出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)，包括高血糖、分解代謝、高血壓、心動過速、免疫抑制和負(fù)氮平衡。因此，從代謝角度來說，圍手術(shù)期處理應(yīng)盡量減輕機(jī)體的分解代謝狀態(tài)，同時(shí)提供適量營養(yǎng)支持以促進(jìn)合成代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、加速康復(fù)。營養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能

12、，而且可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。大量臨床研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥(包括感染、吻合口瘺等)發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，從而影響患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量7-10。營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期處理的重要組成部分，目前的證據(jù)表明，圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持能減輕患者分解狀態(tài)和痩組織丟失，有助于患者早期下床活動并盡快恢復(fù)，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間，改善臨床結(jié)局。最近一項(xiàng)Meta分析納入15項(xiàng)RCT共3831例手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間11。此外，許

13、多研究結(jié)果也表明術(shù)前710d營養(yǎng)支持對重度營養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的改善尤為明顯，說明營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者能從圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中明顯獲益，也預(yù)示著對于有高度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，立即手術(shù)并非最佳選擇。本指南旨在從循證醫(yī)學(xué)的角度對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持相關(guān)的熱點(diǎn)問題做出推薦。推薦意見一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評定問題：外科住院患者如何進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評定？推薦1：外科大手術(shù)或重癥疾病患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行營養(yǎng)評定，并對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)支持計(jì)劃(證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦)。證據(jù)及評價(jià)：住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)狀態(tài)是臨床結(jié)局的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評定也

14、是制定營養(yǎng)干預(yù)方案的首要條件。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、成本-效益比及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關(guān)。營養(yǎng)評定是通過臨床檢查、人體測量、生化檢查、人體組成測定等多項(xiàng)主觀或客觀的手段或指標(biāo)，判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。營養(yǎng)不良住院患者較營養(yǎng)狀況正?；颊呔哂懈叩牟l(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間長，病死率高。對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能改善患者的臨床結(jié)局。因此，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法和營養(yǎng)評定工具，鑒別患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)狀況對臨床

15、結(jié)局的影響，為制定合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃提供根據(jù)。推薦2：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)可作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營養(yǎng)評定方法包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、主觀綜合評價(jià)法(subjective global assessment，SGA)、患者提供的SGA、通用工具(malnutrition universal screening tool，MUST)、簡易營養(yǎng)評定(mini nutritional assessme

16、nt，MNA)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index，NRI)等，血生化指標(biāo)(如清蛋白)可作為輔助的評價(jià)指標(biāo)(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。證據(jù)及評價(jià)：理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具和營養(yǎng)評定方法應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是否會增加，預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。由于NRS-2002建立在較強(qiáng)的循證證據(jù)基礎(chǔ)上，因此被多個(gè)國家或國際營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查首選工具，其具有相對簡單、易用的特點(diǎn)，目前在國際上已廣泛應(yīng)用。NRS-2002評分3表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，3則無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS-2002的效力首先在12

17、8項(xiàng)旨在研究營養(yǎng)支持是否改善臨床結(jié)局的RCT中進(jìn)行了驗(yàn)證。丹麥的2項(xiàng)研究結(jié)果顯示，分別有93.5%和99%的住院患者使用NRS-2002評分系統(tǒng)。一項(xiàng)Meta分析納入11項(xiàng)RCT共3527例腹部大手術(shù)患者，結(jié)果顯示術(shù)前NRS-2002篩查出的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時(shí)間均增加12。另有學(xué)者在住院人群中比較了NRS-2002和其他營養(yǎng)評價(jià)工具預(yù)測營養(yǎng)不良相關(guān)臨床預(yù)后的效能，發(fā)現(xiàn)NRS-2002具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽性和陰性預(yù)測值。2004年以來，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會應(yīng)用NRS-2002在我國進(jìn)行了多項(xiàng)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果顯示其能夠應(yīng)用于大多數(shù)中國住院患

18、者，因此，推薦其作為住院患者營養(yǎng)篩查工具13。臨床上常用的營養(yǎng)評定方法有多種，均存在一定的局限性。對于外科住院患者來說，體重丟失量、BMI、SGA、MUST在預(yù)測住院時(shí)間、病死率或并發(fā)癥發(fā)生率方面均表現(xiàn)出了良好的效能，MNA則廣泛用于老年患者。有學(xué)者使用MUST對外科手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況是患者術(shù)后不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素，營養(yǎng)不良患者住院時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加，近期體重下降、MUST+NRS-2002是臨床上確定營養(yǎng)不良最為有效的方法14。一項(xiàng)針對腫瘤及消化道疾病手術(shù)患者使用NRS-2002、SGA和其他工具預(yù)測臨床結(jié)局的比較研究結(jié)果顯示，SGA和NRS是預(yù)測并發(fā)癥

19、發(fā)生的高靈敏度指標(biāo)，SGA可較好地預(yù)測住院時(shí)間和病死率15。Bo等16對接受肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者應(yīng)用NRI進(jìn)行營養(yǎng)評定，非營養(yǎng)不良患者(NRI100)較營養(yǎng)不良患者術(shù)后生存時(shí)間更長，NRI得分是術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素且與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。另2項(xiàng)分析SGA評估營養(yǎng)狀況作用的系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，SGA用于外科住院患者營養(yǎng)評定確實(shí)有效，相較于營養(yǎng)篩查工具，在早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良上具有潛在優(yōu)勢17-18。一項(xiàng)針對心肺轉(zhuǎn)流心臟手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，MUST、NRS-2002、MNA篩查出的營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間明顯相關(guān)，MUST和MNA得分是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素

20、。此外，使用MNA-SF和NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估發(fā)現(xiàn)，普通外科老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率相對較高，MNA-SF和NRS-2002與經(jīng)典營養(yǎng)指標(biāo)有良好的一致性，但MNA-SF可能更適用于外科老年患者的營養(yǎng)評定。非脂質(zhì)群含量是良好的營養(yǎng)評定指標(biāo)，與外科或危重癥患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)。臨床研究結(jié)果顯示，骨骼肌含量減少可對手術(shù)患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，骨骼肌消耗可作為評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)。惡性腫瘤患者骨骼肌含量較體重指數(shù)能更好地預(yù)測其生存期，可指導(dǎo)制定治療計(jì)劃19-20。血漿蛋白水平可以反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，是目前臨床上最常用的營養(yǎng)評定指標(biāo)之一。血漿清蛋白能有效反映疾病的嚴(yán)重程度并預(yù)測手

21、術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，是營養(yǎng)狀況的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。一項(xiàng)研究納入49604例全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，結(jié)果顯示術(shù)前低清蛋白血癥(35/L)患者術(shù)后切口感染、肺炎、住院時(shí)間延長和再入院的發(fā)生率都明顯升高21。外科其他領(lǐng)域的研究結(jié)果顯示，低清蛋白血癥(35/L)與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總體病死率、疾病相關(guān)病死率及早期病死率皆相關(guān)22-23。評價(jià)營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)或方法尚存在爭議，迄今為止尚無一項(xiàng)或一組營養(yǎng)評定方法能對營養(yǎng)不良做出既靈敏又特異的診斷。最近歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會向委員及相關(guān)專家征詢營養(yǎng)評定工具，最受推崇的方法分別是體重丟失量、去脂肪體重指數(shù)及體重指。二、術(shù)前處理及營養(yǎng)支持問題：手術(shù)患者術(shù)前是否需要長時(shí)間禁食

22、？推薦3a：大多數(shù)外科手術(shù)患者無需從手術(shù)前夜開始禁食，無誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量的碳水化合物，無法進(jìn)食或術(shù)前禁飲患者可靜脈輸注200g葡萄糖(證據(jù)級別：高；有條件推薦)。推薦3b：術(shù)前碳水化合物負(fù)荷(糖尿病者除外)能有效減輕患者術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，減少患者術(shù)前不適感，縮短腹部手術(shù)患者住院時(shí)間(證據(jù)級別：高；有條件推薦)。證據(jù)及評價(jià)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為擇期手術(shù)患者應(yīng)術(shù)前12h禁食、4h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson綜合征(胃酸吸入性肺炎)。事實(shí)上，在沒有胃流出道梗阻的情況下，飲水1h后95%的液體被排空，

23、成年擇期手術(shù)患者當(dāng)禁飲時(shí)間超過2h，胃內(nèi)液體量和pH值主要由胃本身分泌量所決定，長時(shí)間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境，相反飲水能刺激胃排空。迄今為止尚無證據(jù)支持手術(shù)前長時(shí)間禁食可避免反流誤吸的發(fā)生。相反，長時(shí)間禁食、禁飲可導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，對手術(shù)反應(yīng)性及順應(yīng)性降低，手術(shù)期間及術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰島素生物學(xué)效應(yīng)，引起機(jī)體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負(fù)氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖24。術(shù)前長時(shí)間禁食、禁飲可損傷線粒體功能和胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，加重圍手術(shù)期不適感，不利于術(shù)中和術(shù)后的容量管理。1999

24、年美國麻醉師協(xié)會首先在指南中提出縮短禁食、禁飲時(shí)間，特別是縮短對透明液體攝入時(shí)間的限制，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。該指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體。研究結(jié)果表明，術(shù)前12h飲800ml、術(shù)前23h飲400ml含12.5%碳水化合物的清亮飲料，可以緩解術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，并且明顯降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，患者將處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥發(fā)生率。Søreide等25對12項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2h進(jìn)食清流質(zhì)是安全的，與禁食相比對胃內(nèi)容物量無影響。隨后的2項(xiàng)Meta分析結(jié)果亦表明，

25、與傳統(tǒng)的術(shù)前整晚禁食相比，麻醉前2h進(jìn)水不影響患者胃內(nèi)容物量或胃內(nèi)pH值，極少發(fā)生誤吸和反流26；術(shù)前進(jìn)水患者較禁食者饑餓感、饑渴感降低，舒適度提升，活動能力更好，并且術(shù)前進(jìn)食液體量對臨床結(jié)局無影響27。最近，Lambert和Carey28對現(xiàn)有的關(guān)于圍手術(shù)期準(zhǔn)備的指南進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧和質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)術(shù)前禁食最小化、進(jìn)食清流質(zhì)者只需禁食2h、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)流體食物這幾項(xiàng)推薦意見都有強(qiáng)大且一致的證據(jù)支持。因此，目前許多國家的麻醉學(xué)會更新指南時(shí)均推薦無胃腸道動力障礙患者麻醉前6h允許進(jìn)軟食，前2h允許進(jìn)食清流質(zhì)29-30。術(shù)前12h飲800ml或術(shù)前23h飲400ml含12.5%碳水化合物的飲料能

26、減少禁食和手術(shù)所導(dǎo)致的分解代謝效應(yīng)。術(shù)前隔夜禁食可抑制胰島素分泌并促進(jìn)分解激素(胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素)釋放，而飲用含碳水化合物飲料能有效提高胰島素水平、降低術(shù)后胰島素抵抗、維持糖原儲備、減少肌肉分解、提高肌力、維護(hù)免疫功能31。因某些原因無法進(jìn)食或進(jìn)水的患者，術(shù)前靜脈輸注葡萄糖(5mg·kg-1·min-1)也能減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)丟失，有利于患者康復(fù)。因此，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料已被納入加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的一系列舉措中32。迄今共有4項(xiàng)Meta分析及系統(tǒng)性綜述回顧

27、了術(shù)前飲用含碳水化合物飲料相較于傳統(tǒng)術(shù)前禁食對于患者的益處。一項(xiàng)Meta分析納入21項(xiàng)RCT共1685例患者，結(jié)果顯示術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較傳統(tǒng)禁食能減少大型腹部手術(shù)患者的住院時(shí)間和手術(shù)后胰島素抵抗33。但對于肥胖、美國麻醉師協(xié)會分級級、合并糖尿病及急診手術(shù)患者來說，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料的有效性證據(jù)仍不足。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述納入17項(xiàng)RCT共1445例患者，結(jié)果顯示術(shù)前飲用含碳水化合物飲料能改善患者胰島素抵抗并提高各項(xiàng)術(shù)后舒適指數(shù)，包括饑餓感、饑渴感、焦慮和惡心，但能否防止肌肉流失尚無定論34。Li等35通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較隔夜禁食患者手術(shù)結(jié)束時(shí)血糖增高幅度小，

28、術(shù)后胰島素敏感指數(shù)降低更輕微，前者能改善術(shù)后胰島素抵抗。Smith等36通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較禁食或飲用安慰劑患者住院時(shí)間縮短，前者能縮短術(shù)后排氣時(shí)間，提高術(shù)后胰島素敏感性。目前尚缺少糖尿病患者術(shù)前飲用含碳水化合物飲料的安全性及臨床獲益方面的研究。對于存在胃排空延遲或誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)由麻醉醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化評估。問題：哪些患者需要接受圍手術(shù)期營養(yǎng)支持？推薦4a：營養(yǎng)狀況良好患者無需營養(yǎng)支持，重度營養(yǎng)不良患者推薦術(shù)前使用營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：高；強(qiáng)烈推薦)。推薦4b：中度營養(yǎng)不良患者術(shù)前營養(yǎng)支持也能獲益(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。推薦4c：術(shù)前已經(jīng)實(shí)施營養(yǎng)支持的患者，

29、或嚴(yán)重營養(yǎng)不良而術(shù)前未進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者，術(shù)后應(yīng)接受營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。證據(jù)及評價(jià)：營養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的是改善患者的營養(yǎng)狀況或減輕營養(yǎng)不良程度，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織功能，提高其對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率。然而，多年來的研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持與患者預(yù)后之間缺乏必然聯(lián)系。早年的一系列研究結(jié)果顯示，對于營養(yǎng)狀況良好或低度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持并無益處，只有嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者才能從中獲益，歷年的美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南

30、對這一點(diǎn)也保持一致態(tài)度。我們對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持對并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院時(shí)間等臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)手術(shù)類型：各類型手術(shù)；(2)針對人群：成人患者，不包括兒童；(3)人群特點(diǎn)：不限定患者的營養(yǎng)狀態(tài)；(4)營養(yǎng)支持時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后或術(shù)前+術(shù)后；(5)營養(yǎng)支持方式：EN、PN或EN+PN與常規(guī)補(bǔ)液比較；(6)營養(yǎng)制劑：標(biāo)準(zhǔn)制劑，不包含過低或過高能量、特定氨基酸、免疫營養(yǎng)素制劑；(7)臨床結(jié)局指標(biāo)：非感染性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和病死率；共納入21篇RCT，結(jié)果顯示，如果不選擇患者(不管是否存在營養(yǎng)不良)，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率(RR=1.09，95%CI：

31、0.921.30，P=0.32)、感染并發(fā)癥發(fā)生率(RR=1.03，95%CI：0.911.17，P=0.59)和病死率(RR=0.86，95%CI：0.641.17，P=0.33)等臨床結(jié)局上并未帶來明顯獲益。重度營養(yǎng)不良患者、中等程度營養(yǎng)不良而需要接受大手術(shù)的患者，尤其是重大、復(fù)雜手術(shù)后預(yù)計(jì)出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，往往不能耐受長時(shí)間營養(yǎng)缺乏。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南對中、重度營養(yǎng)不良患者予以714d的術(shù)前營養(yǎng)支持，并建議推遲手術(shù)時(shí)間。加拿大腫瘤協(xié)會的研究結(jié)果顯示，非急癥的結(jié)腸腫瘤患者在確診后即使推遲6周進(jìn)行手術(shù)，最終的病死率或總體生存率不會受到影響37。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療效與患者術(shù)前的

32、營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，術(shù)前重度營養(yǎng)不良或嚴(yán)重低蛋白血癥將影響術(shù)后營養(yǎng)支持效果，而術(shù)前營養(yǎng)支持有助于減輕患者分解代謝狀態(tài)并促使機(jī)體轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x狀態(tài)38。最近的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，對中、重度營養(yǎng)不良患者進(jìn)行營養(yǎng)支持可有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時(shí)間11。我們對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)人群特點(diǎn)：各種營養(yǎng)不良；(2)評定標(biāo)準(zhǔn)：NRI100、SGA評定為B或C級、NRS-20023、6個(gè)月內(nèi)體重丟失10%等；(3)其余納入標(biāo)準(zhǔn)同前；共納入18篇RCT，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.67；95%CI：0.5

33、40.84；P=0.000)、感染并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.78；95%CI：0.660.93；P=0.005)方面可帶來明顯獲益，但病死率(RR=0.77；95%CI：0.541.11；P=0.16)無獲益。大量的證據(jù)表明，營養(yǎng)不良特別是嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者可以從合理的營養(yǎng)支持中獲益。圍手術(shù)期手術(shù)后營養(yǎng)支持的指征有：(1)術(shù)前因中、重度營養(yǎng)不良而接受營養(yǎng)支持的患者；(2)嚴(yán)重營養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者；(3)嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、估計(jì)術(shù)后不能進(jìn)食時(shí)間超過7d的患者；(4)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需長時(shí)間禁食，或存在代謝明顯增加的患者。上述患者接受術(shù)后營養(yǎng)支持可以獲益。推薦5：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期不能經(jīng)

34、口進(jìn)食時(shí)間超過7d或無法攝入能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的60%75%超過10d的患者，圍手術(shù)期需明顯提升營養(yǎng)狀況或存在嚴(yán)重代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用營養(yǎng)支持(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。證據(jù)及評價(jià)：充足的能量和蛋白質(zhì)是保證營養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量及蛋白質(zhì)不足可造成機(jī)體組織消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者預(yù)后。早年的研究結(jié)果證實(shí)，大部分手術(shù)患者如果圍手術(shù)期1周內(nèi)能夠自主進(jìn)食(60%能量目標(biāo)需要量)，和接受營養(yǎng)支持者相比其臨床結(jié)局無明顯差別。相反，無法進(jìn)食超過10d且無營養(yǎng)支持患者其病死率、住院時(shí)間均明顯增加39。Neumayer等40發(fā)現(xiàn)術(shù)后足量(60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量)和

35、術(shù)后早期(48h內(nèi))營養(yǎng)支持能明顯降低術(shù)后住院時(shí)間和費(fèi)用。Tsai等41對外科重癥患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)入院后接受60%能量目標(biāo)需要量的患者較60%者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。最近美國胃腸學(xué)院在住院患者營養(yǎng)支持指南中推薦高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或57d無法經(jīng)口進(jìn)食的住院患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持42。存在嚴(yán)重代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)尤其是重癥患者，包括創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、腹腔開放、腹膜炎及各種情況導(dǎo)致的休克患者，會發(fā)生一系列代謝及免疫反應(yīng)并導(dǎo)致機(jī)體組織消耗、切口愈合不良、活動能力下降、易患感染及認(rèn)知能力受損等負(fù)面影響。營養(yǎng)支持對具有嚴(yán)重代謝障礙的重癥患者的臨床結(jié)局具有潛在的積極影響。McClave等43和Pupelis等44的研究

36、結(jié)果均顯示，需要手術(shù)的重癥急性胰腺炎患者，接受營養(yǎng)支持較無營養(yǎng)支持者病死率明顯降低。最近法國的一項(xiàng)大型多中心隊(duì)列研究結(jié)果顯示，對休克患者48h內(nèi)實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，無論途徑如何，均能降低病死率45。問題：如何確定手術(shù)患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量？推薦6a：圍手術(shù)期患者能量目標(biāo)需要量首選間接測熱法實(shí)際測量，無法測定時(shí)可采用體重公式計(jì)算法(2530kcal·kg-1·d-1，1kcal=4.184kJ)或能量預(yù)測公式法(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。推薦6b：圍手術(shù)期患者蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量為1.52.0g·kg-1·d-1(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。證據(jù)及評價(jià)：能

37、量攝入量是影響營養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量缺乏或攝入不足可造成不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者預(yù)后。手術(shù)患者每天能量攝入量應(yīng)盡可能接近機(jī)體能量消耗值，以保持能量平衡。采用間接測熱法測定機(jī)體靜息能量消耗值是判斷患者能量需要量的理想方法，可通過測定患者實(shí)際能量消耗值以指導(dǎo)患者的能量供給。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用間接測熱法指導(dǎo)營養(yǎng)支持較使用公式能避免過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足。臨床上大多數(shù)情況下無法直接測量患者的能量消耗值，此時(shí)可采用體重公式計(jì)算法估算機(jī)體的能量需要量。目前認(rèn)為，2530kcal·kg-1·d-1能滿足大多數(shù)非肥胖患者圍手術(shù)期的能量需求，

38、而體重指數(shù)30kg/m2的肥胖患者，推薦的能量攝入量為目標(biāo)需要量的70%80%。此外，還有許多能量預(yù)測公式可以用來估算機(jī)體的靜息能量消耗值，常用的公式有Harris-Benedict公式、Mifflin-St.Jeor公式、Schofied公式、Ireton-Jones公式等，這些預(yù)測公式的總體準(zhǔn)確性為40%70%，無任何一種公式有明顯優(yōu)勢。實(shí)際上，應(yīng)用預(yù)測公式估計(jì)能量代謝需求雖然簡便但在應(yīng)用過程中存在較多的缺陷，臨床上不同狀態(tài)患者的實(shí)際能量需要量是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，許多情況下機(jī)體能量消耗值并不等于實(shí)際能量需要量，而且不同患者的能量消耗與能量利用效率之間的關(guān)系也不同。臨床上在使用這些公式估算

39、機(jī)體能量目標(biāo)需要量時(shí)還應(yīng)考慮患者的具體情況。疾病狀態(tài)下機(jī)體能量代謝率通常有所升高，擇期手術(shù)約增加10%左右，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染時(shí)可增加20%30%，大面積燒傷時(shí)能量消耗增加最明顯，最大可增加100%左右。足量蛋白質(zhì)供給對患者的預(yù)后十分重要。最近的證據(jù)表明，相比單純提供目標(biāo)需要量的能量，當(dāng)能量和蛋白質(zhì)均達(dá)到目標(biāo)需要量時(shí)，危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)可明顯降低46-47。蛋白質(zhì)攝入不足會導(dǎo)致機(jī)體痩組織群丟失，損害生理功能，在提供足夠能量的前提下，適當(dāng)?shù)牡a(bǔ)充可起到糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷的組織、合成蛋白質(zhì)的作用。過去認(rèn)為充足的蛋白質(zhì)供應(yīng)量是1.21.5g·kg-1·d-1，但最近的

40、研究結(jié)果表明，蛋白質(zhì)供應(yīng)量提高為1.52.0g·kg-1·d-1能達(dá)到更理想的治療效果，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷大的患者蛋白質(zhì)需求量更高48-49。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激、創(chuàng)傷或感染狀態(tài)時(shí)，患者的蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量會相應(yīng)增加，充足的蛋白質(zhì)攝入能增加肌肉蛋白、肝臟急性期蛋白、免疫系統(tǒng)蛋白的合成，減少機(jī)體蛋白的凈丟失。氨基酸溶液是目前臨床上主要的蛋白質(zhì)供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達(dá)到較好的營養(yǎng)支持目的，并應(yīng)在營養(yǎng)支持過程中定期評估蛋白需求量。問題：圍手術(shù)期如何選擇營養(yǎng)支持方式？推薦7：圍手術(shù)期營養(yǎng)支持首選ONS或EN，EN無法實(shí)施或EN無法提供充足的能量和

41、蛋白質(zhì)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充或選擇PN(證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦)。證據(jù)及評價(jià)：圍手術(shù)期營養(yǎng)支持有ONS、EN和PN三種方式，各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)往往需互相配合、取長補(bǔ)短。一般來說，消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊邞?yīng)優(yōu)先使用ONS或EN，如果EN無法滿足能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)量時(shí)可行PN補(bǔ)充。無法實(shí)施EN、營養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用PN。多國營養(yǎng)學(xué)會均在指南中指出，營養(yǎng)不良的腫瘤患者和一些高風(fēng)險(xiǎn)的腹部手術(shù)患者，如果術(shù)前普通飲食無法滿足能量需求，推薦首先通過ONS補(bǔ)充營養(yǎng)。大量臨床研究結(jié)果顯示，ONS對于加速切口愈合、恢復(fù)機(jī)體組成、增加患者體重、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再

42、入院率、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量均有積極作用。Philipson等50的大樣本對照研究結(jié)果顯示，ONS可明顯降低住院患者的住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再住院率。多項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，對各種類型營養(yǎng)不良患者予以O(shè)NS支持可降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。Cawood等51就高蛋白ONS的作用進(jìn)行Meta分析，納入36項(xiàng)RCT共3790例患者，發(fā)現(xiàn)高蛋白ONS營養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥和再入院發(fā)生率，提高握力，增加體重。Liu等52對ONS在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期的作用進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示ONS能提升血總蛋白濃度，降低切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等感染并發(fā)癥發(fā)生率，但對病死率無影響。因此，包括歐洲腸外腸內(nèi)營

43、養(yǎng)學(xué)會在內(nèi)的許多國際或國家營養(yǎng)學(xué)會的指南均推薦對營養(yǎng)不良手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用ONS進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。對于ONS無法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)需要量或無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，先選擇通過管飼進(jìn)行EN。多項(xiàng)針對外科(包括創(chuàng)傷、燒傷、頭顱外傷、大型擇期手術(shù))患者的Meta分析結(jié)果均證實(shí)了EN相比PN的潛在優(yōu)勢。Elia等53通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，外科患者應(yīng)用管飼較PN其住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率減低，而病死率無差別。Mazaki和Ebisawa54對胃腸道手術(shù)患者術(shù)后使用EN和PN的情況進(jìn)行了Meta分析，納入29項(xiàng)研究共2552例患者，結(jié)果顯示使用EN者的總體并發(fā)癥、吻合口瘺、腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率及住院時(shí)間均明顯下降。Peng等55

44、對食管癌患者術(shù)后應(yīng)用EN和PN進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期EN較PN能明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合瘺的發(fā)生，術(shù)后第8天EN組血清清蛋白和前清蛋白更高。但是，近年來隨著血糖管理技術(shù)提高、新型脂肪乳劑的問世、精確的營養(yǎng)底物供給及導(dǎo)管感染等風(fēng)險(xiǎn)的管控和處理，EN和PN之間的差異正在逐步縮小56。盡管如此，EN在維護(hù)腸道屏障功能和免疫功能、簡化血糖管理方面仍然具有優(yōu)勢。凡是需要進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受EN均為PN的適應(yīng)證。EN絕對禁忌證包括消化道機(jī)械性梗阻，不受控制的腹膜炎、腸缺血及重度休克。對于這些無法使用EN的圍手術(shù)期營養(yǎng)不良患者，應(yīng)進(jìn)行PN支持。盡管近年來許多研究結(jié)果顯示，以前被

45、認(rèn)為是EN禁忌證的某些情況如非機(jī)械性腸梗阻、腹腔開放、早期腸瘺、胃腸道出血、腸壁水腫或使用升壓藥維持血壓穩(wěn)定的患者，通過適量、謹(jǐn)慎的方法應(yīng)用EN也有提高臨床結(jié)局的可能，但對營養(yǎng)不良患者或高風(fēng)險(xiǎn)患者，雖然能夠接受EN，然而由于疾病等原因EN無法提供機(jī)體對能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量時(shí)仍需要補(bǔ)充或聯(lián)合應(yīng)用PN。有研究結(jié)果顯示，當(dāng)因各種原因無法經(jīng)腸道途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持或經(jīng)腸道營養(yǎng)支持無法滿足能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的60%持續(xù)710d時(shí)，聯(lián)合PN能使患者獲益。美國胃腸學(xué)院在最新的指南中指出，住院患者第1周應(yīng)用低能量PN能夠獲益，第2周一旦患者處于更穩(wěn)定的狀態(tài)PN即可調(diào)整至100%能量和蛋白量目標(biāo)需要量42。

46、對于EN聯(lián)合PN的患者，隨著EN耐受性增加、PN需要量降低，兩者間的轉(zhuǎn)換需謹(jǐn)慎進(jìn)行以防止過度喂養(yǎng)。通常來說，當(dāng)EN提供的能量和蛋白質(zhì)60%目標(biāo)需要量時(shí)即可停用PN。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)710d，更短時(shí)間的營養(yǎng)支持則難以達(dá)到預(yù)期效果。推薦8：經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)應(yīng)作為圍手術(shù)期EN首選方式；如預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時(shí)間4周，建議使用胃或空腸造瘺置管(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。證據(jù)及評價(jià)：EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術(shù)簡單，方便早期開始營養(yǎng)支持

47、，絕大多數(shù)患者都能適用、耐受，只有當(dāng)胃喂養(yǎng)難以耐受或患者有高吸入風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才轉(zhuǎn)換為幽門后置管。小腸內(nèi)喂養(yǎng)管的放置需要較高的技術(shù)，可能導(dǎo)致喂養(yǎng)開始的延誤。一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT的Meta分析結(jié)果顯示，小腸喂養(yǎng)比胃喂養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率降低，但住院時(shí)間、機(jī)械通氣輔助時(shí)間和病死率相當(dāng)57。鼻胃管或鼻腸管留置超過4周會發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等。因此，對于需要長期喂養(yǎng)的患者最好根據(jù)需要選擇通過內(nèi)鏡、影像引導(dǎo)或手術(shù)行胃造瘺或空腸造瘺置管。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)及經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)的出現(xiàn)使患者有了更多的選擇，多項(xiàng)研究結(jié)果已表明這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管對外科患者更為安全、有效，胸、腹部

48、手術(shù)患者術(shù)后早期經(jīng)鼻瘺喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率和療效并無差異。對于胃、食管吻合手術(shù)患者推薦將喂養(yǎng)管放置于吻合口遠(yuǎn)端。對于經(jīng)腸喂養(yǎng)患者，管飼在腸道內(nèi)的位置越低，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)也越低。多項(xiàng)研究的結(jié)果也證實(shí)，通過吻合口遠(yuǎn)端置管(空腸造瘺術(shù))或術(shù)中經(jīng)鼻插至遠(yuǎn)端(鼻空腸管)的方式對患者進(jìn)行管飼更能使其在臨床結(jié)局方面獲益。另一方面，管飼喂養(yǎng)應(yīng)根據(jù)腸道耐受性從低流率開始(2030ml/h)，當(dāng)患者耐受時(shí)逐漸增量，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測患者的胃腸功能及管飼耐受性。對良好耐受患者，喂養(yǎng)量應(yīng)該在72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)需要量，以優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量應(yīng)在7d內(nèi)逐漸謹(jǐn)慎地達(dá)到目標(biāo)需要量。劑型方面，對于大多數(shù)圍

49、手術(shù)期使用EN的患者推薦使用標(biāo)準(zhǔn)聚合配方或高蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。三、手術(shù)后營養(yǎng)支持問題：術(shù)后應(yīng)該何時(shí)開始進(jìn)行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持方式如何？推薦9a：無法自主經(jīng)口進(jìn)食的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該在術(shù)后24h內(nèi)開始EN支持(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。推薦9b：術(shù)后營養(yǎng)支持首選EN，EN比PN能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，但耐受性差(證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦)。推薦9c：具有營養(yǎng)支持指征但不宜或不能耐受EN患者應(yīng)及早給予PN；如果EN攝入的能量和蛋白質(zhì)60%目標(biāo)需要量，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN(證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦)。證據(jù)及評價(jià)：手術(shù)后早期EN的重要性不僅僅是提供營養(yǎng)底物，更重要的意義在于降低機(jī)體高分解代謝反應(yīng)和

50、胰島素抵抗，減少炎性因子釋放、促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細(xì)菌移位。大量臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)切口愈合、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間。手術(shù)后患者開始EN的時(shí)機(jī)基于兩類研究的證據(jù)，早期EN比推遲EN及早期EN比標(biāo)準(zhǔn)治療。多項(xiàng)ERAS指南推薦各種類型手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)早期經(jīng)口飲食，并根據(jù)患者耐受程度逐漸加量58-60。該領(lǐng)域迄今共有7項(xiàng)Meta分析的結(jié)果表明術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)食較禁食患者吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率不僅不會增加，臨床結(jié)局反而能夠獲益。Lewis等61通過一項(xiàng)納入11項(xiàng)RCT共837例胃腸道手術(shù)患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期O

51、NS或EN并未增加吻合口破裂發(fā)生率，而且能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，但術(shù)后嘔吐發(fā)生率有所增加。Zhuang等62對結(jié)直腸手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)食或EN比排氣后進(jìn)食降低了術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間。Zhong等11對15篇RCT共3831例外科患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持能降低感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，但病死率和住院費(fèi)用并無明顯差異。另一方面，Koretz和Lipman63發(fā)現(xiàn)早期EN僅能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，并不能改善病死率和住院時(shí)間。我們對既往的Meta分析進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其納入的相關(guān)文獻(xiàn)較混雜且重復(fù)文獻(xiàn)較多；因此，重新篩選文獻(xiàn)對術(shù)后早

52、期進(jìn)食或EN和延遲進(jìn)食或EN對外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)類型：各類型手術(shù)；(2)針對人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)人群，部分研究未描述患者營養(yǎng)狀況；(4)時(shí)間及方式：術(shù)后24h內(nèi)通過腸內(nèi)途徑進(jìn)食(包括經(jīng)口、胃腸營養(yǎng)管、造瘺置管等方式)，與傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食(排氣后逐步過渡至正常飲食)進(jìn)行比較；共納入29篇RCT，結(jié)果顯示，術(shù)后24h內(nèi)開始進(jìn)食或EN不會增加吻合口瘺發(fā)生率(RR=0.87，95%CI：0.780.97，P=0.10)，可降低總體并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.72，95%CI：0.491.06，P=0.01)，縮短住院時(shí)間(MD=

53、-1.07d，95%CI：-1.34-0.79，P=0.00)，病死率無差異(RR=1.08，95%CI：0.631.87，P=0.77)。手術(shù)后營養(yǎng)支持方式同樣首選EN，EN較PN具備優(yōu)勢的證據(jù)在術(shù)前部分中已闡明，對術(shù)后患者來說也是如此。Bozzetti等64發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)后EN較PN能降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，病死率及術(shù)后排氣時(shí)間也有降低趨勢。Peng等55對食管癌患者食管切除術(shù)后應(yīng)用EN或PN進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期EN較PN能明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生，且能提高術(shù)后血清蛋白濃度。Moore等65對高風(fēng)險(xiǎn)外科患者術(shù)后早期應(yīng)用EN和PN的療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯

54、示EN能明顯降低膿毒癥發(fā)生率。盡管術(shù)后早期EN對臨床結(jié)局的益處已經(jīng)被證實(shí)，但值得注意的是，許多范圍廣泛、操作復(fù)雜的手術(shù)后早期，患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、胃腸道功能嚴(yán)重受損，早期EN往往難以實(shí)施，或者單純EN難以滿足機(jī)體對能量和蛋白質(zhì)的需求，而長時(shí)間的能量及蛋白質(zhì)負(fù)平衡將會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用PN可改善臨床結(jié)局。Nagata等66發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用EN時(shí)中斷率較高，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足，而EN與PN聯(lián)合應(yīng)用耐受性良好，可提高胰島素敏感性，從而獲得最佳臨床治療效果。國內(nèi)也有相似的研究，結(jié)果顯示術(shù)后EN聯(lián)合PN比單獨(dú)應(yīng)用PN感染并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短、胃

55、排空障礙發(fā)生率降低67-69。因此，當(dāng)EN攝入不足時(shí)應(yīng)聯(lián)合PN，而無法通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)支持的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用PN。一項(xiàng)包含ICU患者的大型觀察性研究結(jié)果顯示，在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，能量供應(yīng)量80%目標(biāo)需求量與最低病死率相關(guān)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的耐受性決定增加EN供應(yīng)量的速度和積極度，不足部分通過PN補(bǔ)充70。因此，對于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果無法實(shí)施EN或EN無法滿足機(jī)體能量及蛋白質(zhì)需求時(shí)，應(yīng)盡快啟動PN，補(bǔ)充PN比標(biāo)準(zhǔn)治療對這些患者更有益，這個(gè)結(jié)論亦被其他多個(gè)Meta分析的結(jié)果證實(shí)。盡管如此，對于術(shù)后患者何時(shí)開始應(yīng)用補(bǔ)充性PN仍需要更多大型臨床研究來提供證據(jù)。四、EN和PN制劑的選擇問題：哪些患

56、者需要特殊類型營養(yǎng)制劑或藥理營養(yǎng)素？推薦10a：大多數(shù)手術(shù)患者能從免疫增強(qiáng)型EN制劑中獲益。免疫增強(qiáng)型EN制劑能減少術(shù)后感染并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，但對病死率無明顯影響(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。推薦10b：有膿毒癥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用含精氨酸的免疫增強(qiáng)型EN制劑(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。證據(jù)及評價(jià)：免疫增強(qiáng)型EN制劑是在標(biāo)準(zhǔn)型EN制劑基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺、精氨酸、-3多不飽和脂肪酸(-3 polyunsaturated fatty acids，-3PUFA)、核苷酸或抗氧化營養(yǎng)素等特殊營養(yǎng)物質(zhì)，利用這些物質(zhì)的藥理作用達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和免疫功能的目

57、的。迄今為止關(guān)于免疫增強(qiáng)型EN制劑在外科患者中應(yīng)用的Meta分析共有15項(xiàng)，絕大多數(shù)研究結(jié)果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、改善臨床預(yù)后71-75。Osland等71對21項(xiàng)RCT共2005例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示圍手術(shù)期或術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，降低吻合口破裂發(fā)生率，但單獨(dú)于術(shù)前使用未見明顯獲益，病死率無差異。Hegazi等72研究發(fā)現(xiàn)，免疫增強(qiáng)型EN制劑較常規(guī)飲食能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。Song等73通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后或圍手術(shù)期使用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能

58、減少術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。Lei等74對7項(xiàng)RCT共501例肝移植患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，但并不能降低病死率和排斥反應(yīng)。Wong和Aly75對19項(xiàng)RCT共2016例上消化道手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型EN制劑能減少切口感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，但其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無明顯差異。最近的2項(xiàng)RCT的結(jié)果也證實(shí)，圍手術(shù)期免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能明顯減少切口感染并發(fā)癥76-77。因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會腫瘤指南、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南和ERAS指南均推薦圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型

59、營養(yǎng)制劑。盡管如此，近年來多項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的研究結(jié)果卻顯示，免疫增強(qiáng)型EN制劑對食管、胃切除術(shù)或肝切除、肝移植患者并無益處78-80，甚至?xí)又啬承┗颊?如嚴(yán)重感染、感染性休克)的病情。為此，免疫增強(qiáng)型EN制劑被建議慎用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，以免造成免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂。事實(shí)上，產(chǎn)生上述結(jié)果是因?yàn)槟承┟庖咴鰪?qiáng)型EN制劑中精氨酸含量過高。精氨酸作為一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，進(jìn)而促進(jìn)感染、炎癥狀況下血管舒張、氧化應(yīng)激損害增加，加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定和器官衰竭81。因此，最新的美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會重癥指南認(rèn)為，對于嚴(yán)重膿毒癥患者不應(yīng)常規(guī)使用含精氨酸的免疫增強(qiáng)型EN制劑82。推薦11a：需長時(shí)間全PN支持的患者可通過添加谷氨酰胺獲益(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。推薦11b：嚴(yán)重肝功能不全或腎功能衰竭患者，以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的不易復(fù)蘇的休克患者，無論是EN還是PN均不推薦添加谷氨酰胺(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。證據(jù)及評價(jià)：谷氨酰胺是機(jī)體中含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，是