外科手術基本操作技能 - 南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院

1、L/O/G/O南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院外科手術基本操作技能外科手術基本操作技能 田京田京手術學手術學 手術(operation) 運用解剖學知識，通過對人體組織或器官的切除、重建、移植等手段，治療人體局部病灶，從而消除其對全身影響的各種治療 方法，以達到恢復人體某些功能，使之進入健康或基本健康狀態(tài)。 手術學是涉及基礎醫(yī)學、臨床外科、婦產科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多個專業(yè)的基礎學科。 各類 手術的基礎理論、基本知識及基本技術、技能操作都是相同的。 無菌原則、無瘤原則及微創(chuàng)手術原則是外科手術都應遵循的三項基本原則。微創(chuàng)原則微創(chuàng)原則 1選擇適當?shù)氖中g切口選擇適當?shù)氖中g切

2、口 2精細分離組織精細分離組織 3嚴密地保護切口嚴密地保護切口 4迅速徹底止血迅速徹底止血 5分層縫合組織分層縫合組織 6不可盲目擴大手術范圍不可盲目擴大手術范圍 技術操作要求技術操作要求 1穩(wěn)：一是情緒上要穩(wěn)定,二是動作要穩(wěn)妥 2準： 3輕： 4快： 5細：【學習目的和要求】【學習目的和要求】 1認識常用的手術器械。 2掌握外科常用器械的結構特點和基本性能。 3掌握常用手術器械的正確使用方法。 4熟悉幾種特殊器械的結構特點、基本性能和使用方法。 【器材】【器材】 手術刀、手術剪、血管鉗、手術鑷、持針鉗、拉鉤、縫合針和縫合線等。一、手術刀一、手術刀 執(zhí)刀方式執(zhí)刀方式(二二)手術刀的傳遞手術刀的

3、傳遞二、手術剪二、手術剪手術剪手術剪正確正確錯誤錯誤手術剪的傳遞手術剪的傳遞三、血管鉗三、血管鉗血管鉗的傳遞血管鉗的傳遞手術鑷的傳遞手術鑷的傳遞五、持針鉗五、持針鉗持針持針（二）持針鉗的執(zhí)握方法（二）持針鉗的執(zhí)握方法把抓式 指扣式掌指法 掌拇法其他常用鉗類器械其他常用鉗類器械七、縫合針與手術用線七、縫合針與手術用線七、縫合針與手術用線七、縫合針與手術用線(二二)手術用線手術用線 1可吸收縫線可吸收縫線(absorbable suture) 主要有腸線(catgut)及合成纖維線。腸線的粗細通過編號來表示，正號數(shù)越大的線越粗，“0”數(shù)越多 的線越細。一般多用4/02號腸線，直徑 0.020.6m

4、m，相鄰的編號之間直徑 多相差0.08mm。腸線可用以縫合不適宜有異物長期存留的組織，以免形成硬結、結石等；也用于感染的深部創(chuàng)口的縫合。臨床上腸線主要用于內臟如胃、腸、 膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層縫合(二二)手術用線手術用線 合成纖維線合成纖維線 粗細從6/0到2號，抗張力強度高，不易拉斷；柔軟平順，易打結，操作手感好；水解后產生的羥基乙 酸有抑菌作用(二二)手術用線手術用線 不吸收縫線不吸收縫線(non-absorbable suture) 有桑蠶絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、亞麻線等數(shù)十種。 根據(jù)縫線張力強度及粗細的不同亦分為不同型號。正號數(shù)越大表示縫線越粗，張力強度越 大。“

5、0”數(shù)越多的線越細，最細顯微外科無損傷縫線編號為12個“0”。以3/0、0、4和7號較常用。八、牽開器八、牽開器第三節(jié)第三節(jié) 切開、分離、止血、結扎切開、分離、止血、結扎 目的和要求： 1. 在動物身上學習切開、止血、分離、結扎和縫合等手術基本操作。 2. 練習常用器械的正確使用方法。 器材:注射器,、手術刀、剪、血管鉗、有、無齒手術鑷、持針鉗、絲線、縫針、紗布等。 外科打結法外科打結法(一一)打結遞線打結遞線手遞線法和器械遞線法(二二)結扣的分類結扣的分類 (三三)打結方法打結方法 1.單手打結法2.雙手打結法3.持鉗打結法 第二節(jié)第二節(jié) 術中剪線術中剪線 外外 科拆線科拆線切開（切開（di

6、ssection） 切開是外科手術的重要步驟，正確選擇切口是做好手術的重要因素之一。 組織切開應逐層進行，切開皮膚時，應盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織時，應順著其本身纖維方向，以便術后使局部組織功能得到充分恢復。切口選擇原則切口選擇原則切口應選擇在病變附近，要夠大，便于顯露和通過最短途徑達到病變部位而不損傷重要解剖結構，愈合后不影響生理功能；還要考慮手術中必要時延伸切口。皮膚切開的方法皮膚切開的方法 切皮時術者右手持刀，左手拇指和食指分開固定切口上下端(或由助手固定切開上端)，使切口兩側的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動

7、。分離（分離（decollement）銳性分離（sharpdecollement）鈍性分離（bluntdecollement）電刀、激光分離銳性分離（銳性分離（sharpdecollement） 銳性分離常用器械有刀、剪，主要用于對致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織，對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應用銳性分離必要在直視直視下進行，動作要精細、準確、以免誤傷其他組織和器官。 用剪刀分離時，可將銳性分離與鈍性分離結合起來，先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中，將剪刀分開在直視下看準無重要組織，再用剪刀尖端將組織切開。鈍性分離（鈍性分離（bluntdecollement） 常用器械：刀柄，血管

8、鉗，剝離子，手指等。 鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時，動作要輕柔，不要粗暴。硬性勉強的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。 手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周圍的組織，動作不宜過大，否則可導致器官嚴重損傷或大出血。電刀、激光分離電刀、激光分離 優(yōu)點：分離速度快，止血效果好，手術野顯露清楚。 缺點：電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價格貴，需要嚴格防護措施。止血（止血（hemostasia） 在手術過程中止血是一個重要步驟，出血多可威脅病人生命，手術野出血，使術野組織界限模糊不清，造成手術困難和術后

9、出現(xiàn)血腫，影響組織愈合，造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術時出血的止血。壓迫止血壓迫止血 毛細血管滲血時刻用紗布直接按壓滲血部位以達到止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有促進血凝作用，可增強止血效果。亦可用可吸收行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。 用紗布按壓止血在手術結束時要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術取出。例如，在有些肝外傷嚴重出血的患者可采用這種方法止血。止血帶止血止血帶止血 用于四肢手術，減少術中出血。分為驅血和加壓兩步進行。 首先用驅血帶將手術肢體側的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術部位的近端，然后

10、加壓包扎近端肢體，暫時阻斷手術肢體的血供。注意用止血帶時間不宜過長，否則可導致肢體缺血壞死。電凝止血電凝止血 對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應用高頻電刀直視點灼出血點，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點是可節(jié)省手術時間。 包括用新的止血劑制成的薄膜、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點或創(chuàng)面。用于手術中止血。止血劑止血止血劑止血 （一）纖維蛋白粘合劑 有粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當比例的纖維蛋白原，凝血酶，第VIII因子，鈣離子等成分，有效發(fā)揮止血作用。此外，它還有封閉缺損組織，促進創(chuàng)傷愈和，防止組織粘連等功效。 （二）細微纖維膠原 由哺乳動物體內提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。 （

11、三）合成粘合劑 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等。結扎止血結扎止血 是手術進行過程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且還能保持手術野的清晰。 此法的優(yōu)點是經(jīng)濟，止血可靠。止血應該分層次進行。皮下組織完全切開后即可進行止血，首先用紗布壓迫出血點，用血管鉗尖端斜著夾住出血點，應盡量少夾住出血點周圍的組織，然后用單純結扎或縫合結扎的方法止血。結扎（結扎（ligation） 結扎的目的是封閉管腔或異常開口，防止其內容物的繼續(xù)移動。 以出血點的結扎為例：出血點夾住后即可開始結扎。助手先把血管鉗豎起以便術者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個結打好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結繼續(xù)扎

12、緊，再大第二個結，打成方結，剪線。第四節(jié)第四節(jié) 縫合縫合 縫合的目 使創(chuàng)緣相對合，消滅死腔，促進早期愈合。 皮膚縫合應避免創(chuàng)緣內翻。 縫合線可分為不吸收縫線兩大類，每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細不同分為若干種不同的型號。 縫合方法很多，但基本縫合方法是單純對合縫合，內翻縫合和外翻縫合，其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合兩種形式。 縫合法仍然是外科必要的一種基本功。分類：分類： 單純對合縫合 內翻縫合 外翻縫合 器械吻合法分類：分類： 單純 單純間斷 單純縫合（減張縫合） 8字縫合（內8字、外8字） 單純連續(xù) 連續(xù)縫合（皮內縫合） 連續(xù)鎖邊u外翻間斷外翻 垂直褥式 水平褥式連續(xù)外翻（Cushing）u

13、內翻間斷內翻 連續(xù)內翻 荷包縫合單純對合縫合單純對合縫合 單純間斷縫合法單純間斷縫合法 （interruptedsuture） 最常用、最基本的縫合方法，常用于皮膚、皮下組織、肌腱的縫合。每縫一針打一個方結。 此法的優(yōu)點是操作簡單、易于掌握，一針折開后，不影響整個切口。缺點是操作費時，所用縫線較多。單純對合縫合單純對合縫合“8”字縫合字縫合（figure-of-eightsuture） 縫合牢靠 常用于肌腱縫合及較大血管的止血。 內“8”字 外“8”字單純對合縫合單純對合縫合單純連續(xù)縫合法（單純連續(xù)縫合法（continoussuture） 用一根線將切口連續(xù)縫合起來。第一針打一個結，縫合完畢最

14、后再打一個結，多用于腹膜的關閉。 此法的優(yōu)點是縫合操作省時，節(jié)省縫線；缺點是一處折斷可使整個切口全部裂開。單純對合縫合單純對合縫合連續(xù)鎖邊縫合（連續(xù)鎖邊縫合（10ck-stitch） 亦稱毯邊縫合，常用于胃腸道后壁縫合或整張游離植皮的邊緣固定，現(xiàn)很少使用。單純對合縫合單純對合縫合減張縫合（減張縫合（retension suture） 為減少切口的張力而用此法。具體縫合方法較多。單純對合縫合單純對合縫合皮內縫合皮內縫合 用可吸收縫線作皮內間斷或連續(xù)縫合，此法的優(yōu)點是不用折線、切口遺留疤痕小。缺點是縫線價格昂貴。內翻縫合內翻縫合 縫合后表面光滑，常用于胃腸道的吻合及胃腸道小穿孔的修補。分為： 胃腸

15、全層吻合 胃腸道漿肌層縫合法內翻縫合內翻縫合胃腸全層吻合胃腸全層吻合 單純間斷內翻縫合常用于胃腸道全層的吻合，其縫合法同單純間斷縫合。 單純連續(xù)內翻縫合用于胃腸道后壁的吻合，其方法同單純連續(xù)縫合，現(xiàn)已很少使用，因縫合不當可引起吻合口狹窄。 連續(xù)全層水平褥式內翻縫合（Connells） 多用于腸道前壁全層的吻合 “U”字縫合（figure-of-usuture）適用于胃腸吻合口兩端的吻合，也適用于實質臟器斷面如肝臟、胰腺斷面的吻合。內翻縫合內翻縫合胃腸道漿肌層縫合法胃腸道漿肌層縫合法 用于胃腸道全層吻合后，為加固其吻合口、減少張力，多用此法。其特點是縫線不穿透腸壁粘膜層。內翻縫合內翻縫合胃腸道漿

16、肌層縫合法胃腸道漿肌層縫合法 間斷垂直褥式內翻縫合（Lembert）最常用的一種加固胃腸吻合口的縫合方法，縫線與切口垂直，作褥式縫合，縫一針便打一個結 間斷水平褥式內翻縫合（Halsted）縫線與吻合口平行，作褥式縫合，縫一針便打一個結內翻縫合內翻縫合胃腸道漿肌層縫合法胃腸道漿肌層縫合法 連續(xù)水平褥式漿肌層內翻（Cushing） 可用于胃腸道前后壁漿肌層的吻合?？p合方法類似于Connells縫合，只是縫合的層次有所不用。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層。內翻縫合內翻縫合胃腸道漿肌層縫合法胃腸道漿肌層縫合法 荷包縫合（purse-stringsuture） 以欲包埋處為圓心于漿肌層環(huán)形縫合一周，結扎后中心內翻包埋，表面光滑，利于愈合減少粘連。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小切口和穿刺針眼的縫閉、空腔臟器造瘺管的固定等。 半荷包縫合 適用于十二指腸殘端上下角部、胃腸吻合口兩端的包埋加固。外翻縫合外翻縫合 常用于血管的吻合和較松馳皮膚的吻合。前者吻合后血管內壁光滑，避免血栓形成；后者使松馳的皮膚對合良好，利于皮膚的愈合。外翻縫合外翻縫合 連續(xù)水平褥式外翻縫合適用于血管的吻合。 間斷垂直褥式外翻縫合（interrupted venical mattress su