臨床醫(yī)學概要教學資料 甲亢_臨床概論-202X

1、2021/4/261 1甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖(位置、形狀位置、形狀)l甲狀腺甲狀腺: :人體人體最大的最大的內(nèi)分泌腺內(nèi)分泌腺, ,血供最豐富血供最豐富的器官；的器官；l甲狀腺的結構和功能甲狀腺的結構和功能單位單位: :甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡l甲狀腺的功能甲狀腺的功能: :分泌分泌、合成合成、和、和貯存貯存甲狀腺甲狀腺激素激素( (T3, ,三碘甲狀腺三碘甲狀腺素原氨酸素原氨酸; ;T4, ,四碘甲四碘甲狀腺素原氨酸狀腺素原氨酸) )2021/4/262 2anterior pituitaryparaventricular nucleusHypothalamusAnterior Pituita

2、ryThyroid glandTRH+TSHThyroid-T4, T3-SRIF2021/4/263 3甲狀腺素的生理作用甲狀腺素的生理作用T3和和T4與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結合，貯存與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結合，貯存在甲狀腺濾泡中；在甲狀腺濾泡中；釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結合，其釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結合，其中中90%為為T4，10%為為T3。甲狀腺素的主要作用甲狀腺素的主要作用: : 增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生； 促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解； 促進人體的生長發(fā)育及組織分化。促進人體的生長發(fā)育及組織

3、分化。2021/4/264 4概概 念念 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥(Hyperthroidism)簡稱甲亢，簡稱甲亢，是指多種病因使甲狀腺功能增是指多種病因使甲狀腺功能增高、高、甲狀腺激素分泌過多甲狀腺激素分泌過多所致的臨床綜合所致的臨床綜合癥癥, ,臨床上以臨床上以神經(jīng)興奮性增強神經(jīng)興奮性增強、組織代謝組織代謝亢進亢進及及甲狀腺腫大甲狀腺腫大等為特征。等為特征。本病最常見本病最常見病因為病因為彌漫性甲狀腺腫伴彌漫性甲狀腺腫伴甲亢甲亢(Graves disease, GD)。甲亢的患病甲亢的患病率為率為1%, 1%, 其中其中80%80%以上是以上是GDGD病引起。病引起。 2021/

4、4/265 5彌漫性甲狀腺腫伴甲亢彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(GD)2021/4/266 6病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制GD: 器官特異性的自身免疫性疾病器官特異性的自身免疫性疾病1.遺傳因素遺傳因素GD有顯著遺傳傾向有顯著遺傳傾向, ,同胞兄妹發(fā)病同胞兄妹發(fā)病風險為風險為11.6% %，復雜多基因疾病復雜多基因疾病, ,與與HLA、CTLA4、CD40、IL-2R等基因有關。等基因有關。2.2.環(huán)境因素環(huán)境因素: :細菌感染、性激素、應激細菌感染、性激素、應激 2021/4/267 7 3.免疫因素免疫因素GD主要特征主要特征: :血清中存在針對甲狀腺細胞血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的受體的

5、特異性自身抗體特異性自身抗體(TSI)(TSH receptor antibodies, TRAb);90%-100%未經(jīng)治療的未經(jīng)治療的GD患者患者TRAb陽性陽性TRAb有兩種類型有兩種類型: TSH受體刺激性抗體受體刺激性抗體TSAb TSH受體刺激阻斷性抗體受體刺激阻斷性抗體TSBAbTSAb是甲亢的是甲亢的致病性抗體致病性抗體2021/4/268 8GD的發(fā)病與甲狀腺受體刺激性抗體的發(fā)病與甲狀腺受體刺激性抗體( (TSAb，TSI) )的關系十分密切的關系十分密切TSAb與與TSH受體結合受體結合, ,激活腺苷酸環(huán)化酶激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)信號系統(tǒng) 甲狀腺細胞增生和甲狀腺細胞增生和

6、T3、T4合成分泌增加合成分泌增加導致導致GD； TSAb不受不受T3、T4的負反饋調(diào)節(jié)的負反饋調(diào)節(jié), ,而而TSH卻受到卻受到T3、T4的負反饋調(diào)節(jié)。的負反饋調(diào)節(jié)。2021/4/269 92021/4/261010臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比女性多見，男女之比1 1：4-64-6；各年齡均可發(fā)病，各年齡均可發(fā)病，20-4020-40歲歲多見。多見。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-242022-2-24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-242022-2-242022-2-242/24/2022 9

7、:24:13 PM11、人總是珍惜為得到。2022-2-242022-2-242022-2-24Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。2022-2-242022-2-242022-2-24Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-2-242022-2-242022-2-242022-2-242/24/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四2022-2-242022-2-242022-2-2415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-242022-2-24202

8、2-2-242/24/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-242022-2-24February 24, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-2-242022-2-242022-2-242022-2-242021/4/261212TH分泌過多分泌過多征候群征候群高代謝征候群高代謝征候群全身各系統(tǒng)興奮癥狀全身各系統(tǒng)興奮癥狀2021/4/261313高高代代謝謝征征候候群群怕熱、多汗、乏力怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕皮膚溫暖潮濕易饑、糖耐量減低易饑、糖耐量減低糖尿病加重糖尿病加重消瘦、血總膽固醇消瘦、血總膽固醇負氮平衡負氮平衡體重減輕體重減輕蛋白分解蛋

9、白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱2021/4/2614142021/4/261515神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)運動系統(tǒng)運動系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細震顫手、舌細震顫心悸、心律失常、房顫心悸、心律失常、房顫SBP DBP 脈壓脈壓多食、易饑、消瘦多食、易饑、消瘦大便次數(shù)增多大便次數(shù)增多近端肌肉進行性無力近端肌肉進行性無力(甲亢性肌病甲亢性肌病)周期性麻痹周期性麻痹骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨痛骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨痛生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)月經(jīng)減少或閉經(jīng)、不孕月經(jīng)減少或閉經(jīng)、不孕男性陽痿、不育男性陽痿、不育2021

10、/4/2616162021/4/261717甲狀腺腫甲狀腺腫彌漫性、對稱性腫大彌漫性、對稱性腫大隨吞咽活動隨吞咽活動左右葉、上下極左右葉、上下極觸及震顫，聞及血管雜音觸及震顫，聞及血管雜音腫大程度與病情腫大程度與病情不平行不平行2021/4/261818 甲狀腺的檢查方法甲狀腺的檢查方法2021/4/261919彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉甲狀腺左葉, ,右葉和峽部位右葉和峽部位彌漫性腫大彌漫性腫大2021/4/2620202021/4/2621212021/4/262222眼征眼征非浸潤性突眼非浸潤性突眼浸潤性突眼浸潤性突眼GD重要和特異體征重要和特異體征（良性、干性）（良性、干性

11、）（水腫性、惡性）（水腫性、惡性）2021/4/262323眼征發(fā)生機制眼征發(fā)生機制非浸潤性突眼：交感神經(jīng)興奮導致眼外肌群非浸潤性突眼：交感神經(jīng)興奮導致眼外肌群張力增強。張力增強。浸潤性突眼：與垂體產(chǎn)生的致突眼物質(zhì)浸潤性突眼：與垂體產(chǎn)生的致突眼物質(zhì)(EPS),(EPS),體內(nèi)產(chǎn)生的致突眼抗體體內(nèi)產(chǎn)生的致突眼抗體(EPAb),(EPAb),以及致敏以及致敏T T細細胞與甲狀腺球蛋白相互作用釋出細胞毒和移胞與甲狀腺球蛋白相互作用釋出細胞毒和移動抑制因子等因素有關。動抑制因子等因素有關。2021/4/262424非浸潤性突眼非浸潤性突眼眼球輕度突出眼球輕度突出眼裂增寬眼裂增寬瞬目減少瞬目減少2021

12、/4/2625252021/4/262626浸潤性突眼浸潤性突眼眼球明顯突出眼球明顯突出左右突眼度不等左右突眼度不等3mm3mm眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限眼球活動受限癥狀明顯：異物感、疼痛、癥狀明顯：異物感、疼痛、畏光、流淚、復視、視力下畏光、流淚、復視、視力下降等降等嚴重者眼球固定，眼瞼閉合嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、不全、角膜潰瘍、全眼炎、甚至失明甚至失明。球后組織常有脂球后組織常有脂肪浸潤，纖維增肪浸潤，纖維增生等，淋巴細胞生等，淋巴細胞等沉積等，病理等沉積等，病理改變重，預后差改變重，預后差2021/4/2627272021/4/2

13、628282021/4/262929診診 斷斷 病史、臨床癥狀和體征。病史、臨床癥狀和體征。2. 甲狀腺功能檢查。甲狀腺功能檢查。2021/4/263030甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查-1-11. 促甲狀腺激素促甲狀腺激素 (TSH)血清血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標是反映甲狀腺功能最敏感指標 現(xiàn)采用現(xiàn)采用超敏超敏TSH (S-TSH)-甲亢篩查的一線指標甲亢篩查的一線指標, 檢檢測極限達到測極限達到0.005mU/L甲亢時甲亢時TSH通常通常 0.1mU/L 2021/4/263131甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查-2-22. 血清甲狀腺激素血清甲狀腺激素血清總甲狀腺素血清總甲狀腺素(T

14、T4): 穩(wěn)定性、重復性好穩(wěn)定性、重復性好,診斷甲亢診斷甲亢的主要指標之一。的主要指標之一。血清游離甲狀腺素血清游離甲狀腺素(FT4)及游離三碘甲腺原氨酸及游離三碘甲腺原氨酸(FT3):與甲狀腺激素生物效應密切相關與甲狀腺激素生物效應密切相關血清總三碘甲腺原氨酸血清總三碘甲腺原氨酸(TT3): 80%在外周組織由在外周組織由T4轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化而來化而來, 甲亢時與甲亢時與TT4同時升高同時升高 甲亢時甲亢時, TT4 、TT3 、FT4 、FT3均升高均升高, 且且FT3、FT4敏感性和特異性更高。敏感性和特異性更高。2021/4/263232甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查-3-33. 131I攝取率攝

15、取率診斷甲亢的傳統(tǒng)方法診斷甲亢的傳統(tǒng)方法, 現(xiàn)已被現(xiàn)已被S-TSH代替代替4. 甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、甲狀腺受體抗體、甲狀腺受體抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物、甲狀腺過氧化物酶抗體酶抗體(TPOAb), 甲亢時血清水平甲亢時血清水平 ;TRAb和和TPOAb特異性和敏感性高于特異性和敏感性高于TGAb和和TMAb;TRAb是甲亢病因診斷的主要指標是甲亢病因診斷的主要指標95% (+) 鑒別診斷、判斷病情、治效、停藥的重要指標鑒別診斷、判斷病情、治效、停藥的重要指標2021/4/2633

16、33甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查-4-45. 血清反血清反-T3測定測定(r-T3)甲亢早期即可甲亢早期即可 , 治療是最后復常；治療是最后復常；診斷及治療甲亢的較敏感指標之一。診斷及治療甲亢的較敏感指標之一。6. 促甲狀腺激素釋放激素促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗興奮試驗甲亢時，甲亢時，TT3、TT4 , 反饋地抑制反饋地抑制TSH, 故故TSH不受不受TRH的興奮而釋放；的興奮而釋放；靜脈注射靜脈注射TRH后后, TSH升高者可排除甲亢；升高者可排除甲亢；TSH不升高者有助于甲亢的診斷。不升高者有助于甲亢的診斷。2021/4/263434其他檢查其他檢查-1-11. CT和和MRI

17、眼部眼部CT和和MRI可排除其他原因所致的突眼，可排除其他原因所致的突眼，評估眼外肌受累情況。評估眼外肌受累情況。2. B超及甲狀腺放射性核素掃描超及甲狀腺放射性核素掃描核素掃描對于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。核素掃描對于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。2021/4/263535其他檢查其他檢查-2-23. 實驗室檢查實驗室檢查血膽固醇血膽固醇 、尿肌酸、尿肌酸 ；糖耐量試驗異常糖耐量試驗異常；血鈣、尿鈣、尿磷排泄血鈣、尿鈣、尿磷排泄 ；白細胞正?；虬准毎；?、淋巴細胞、淋巴細胞 。2021/4/263636甲亢防治甲亢防治 一般治療一般治療 減少精神緊張減少精神緊張, 避免情緒波動和

18、精神創(chuàng)傷；避免情緒波動和精神創(chuàng)傷； 高代謝癥候群，可選用安定劑或鎮(zhèn)靜劑；高代謝癥候群，可選用安定劑或鎮(zhèn)靜劑； 注意勞逸結合、補充營養(yǎng)注意勞逸結合、補充營養(yǎng) 忌高碘飲食忌高碘飲食2021/4/2637372. 主要治療主要治療藥物治療藥物治療放射性放射性131I治療治療手術治療手術治療療效肯定療效肯定使用安全使用安全療程較長療程較長復發(fā)率高復發(fā)率高簡便安全有效簡便安全有效甲減發(fā)生率高甲減發(fā)生率高治愈率高治愈率高并發(fā)癥多并發(fā)癥多2021/4/263838抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物( (ATD) ) ATD是甲亢的基礎治療是甲亢的基礎治療, 治愈率治愈率40%, 復復發(fā)率發(fā)率50-60% 種類：種類：

19、 硫脲類：硫脲類： 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑類：咪唑類： 他巴唑他巴唑 （MMI） 甲亢平甲亢平 （CMZ） 2021/4/263939ATD-作用機制作用機制 抑制抑制TH合成合成 抑制進入甲狀腺的碘與酪氨酸結合抑制進入甲狀腺的碘與酪氨酸結合阻止碘化酪氨酸偶聯(lián)成阻止碘化酪氨酸偶聯(lián)成T3和和T4PTU和和MMI可抑制免疫球蛋白生成可抑制免疫球蛋白生成PTU抑制外周阻止抑制外周阻止T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T32021/4/264040ATD- -適應證適應證 輕、中度病情；輕、中度病情；甲狀腺輕、中度腫大甲狀腺輕、中度腫大；孕婦、高齡或其他嚴重疾病不適宜手術

20、者孕婦、高齡或其他嚴重疾病不適宜手術者；手術前和手術前和131131I治療前的準備；治療前的準備；術后復發(fā)而不宜術后復發(fā)而不宜131131I治療。治療。2021/4/264141ATD-劑量與療程劑量與療程 治療期治療期： MMI 10-20mg, 1 1次次/ /日；日； 或或 PTU 50-150mg, 2-3次次/ /日日； 每每4 4周復查血清周復查血清TH水平水平維持期維持期: 血清血清TH水平正常后減量水平正常后減量 MMI 5-10mg, 1 1次次/ /日；或日；或 PTU 50mg, 2-3次次/ /日日； 維持維持12-1812-18個月，每個月，每2 2個月復查個月復查T

21、H停藥停藥: :治療治療2 2年左右年左右, ,癥狀體征消失、癥狀體征消失、TRAbTRAb連續(xù)連續(xù)2 2次次以上陰性以上陰性2021/4/264242ATD-副作用副作用 粒細胞減少：粒細胞減少： 定期復查血象、加用升白細胞藥物、嚴重時定期復查血象、加用升白細胞藥物、嚴重時停藥停藥藥疹：藥疹： 輕者加抗組胺藥物，重者停藥治療輕者加抗組胺藥物，重者停藥治療中毒性肝病及剝脫性皮炎：中毒性肝病及剝脫性皮炎： 治療前后監(jiān)測肝功治療前后監(jiān)測肝功, 優(yōu)先選優(yōu)先選MMI；出現(xiàn)后必；出現(xiàn)后必須立即停藥搶救須立即停藥搶救2021/4/264343放射性放射性131I治療治療 目的目的: 破壞甲狀腺組織破壞甲狀

22、腺組織, 減少減少TH產(chǎn)生。產(chǎn)生。 機制機制: 131I被甲狀腺攝取后釋放出被甲狀腺攝取后釋放出 射射線線, 破壞破壞甲狀腺組織。甲狀腺組織。 優(yōu)點優(yōu)點: 方法簡單、經(jīng)濟方法簡單、經(jīng)濟, 治愈率高治愈率高, 尚尚無致畸、致癌、副作用增加的報告。無致畸、致癌、副作用增加的報告。2021/4/264444131I-適應證和禁忌癥適應證和禁忌癥 適應癥：適應癥：甲狀腺腫甲狀腺腫II度以上；度以上；對對ATD過敏過敏；ATD治療或手術后復發(fā)；治療或手術后復發(fā)；拒絕手術或有手術禁忌癥；拒絕手術或有手術禁忌癥；甲亢合并心臟病甲亢合并心臟?。患卓喊榘准毎?、血小板或全血細胞減少；甲亢伴白細胞、血小板或全血細胞

23、減少；禁忌癥禁忌癥: :妊娠和哺乳期婦女、兒童、嚴重突眼或妊娠和哺乳期婦女、兒童、嚴重突眼或甲亢合并嚴重肝、腎功能不全者。甲亢合并嚴重肝、腎功能不全者。2021/4/264545131I-治療效果和并發(fā)癥治療效果和并發(fā)癥 療效療效 對對甲亢的治愈率達甲亢的治愈率達85%以上；以上； 甲減發(fā)生率每年增加甲減發(fā)生率每年增加5%；1010年達年達40-70%； 定期監(jiān)測定期監(jiān)測甲功；盡早發(fā)現(xiàn)予終生甲功；盡早發(fā)現(xiàn)予終生TH替代治療替代治療并發(fā)癥并發(fā)癥 放射性甲狀腺炎放射性甲狀腺炎, ,嚴重者予阿司匹林或激素嚴重者予阿司匹林或激素 誘發(fā)甲亢危象誘發(fā)甲亢危象 加重活動性加重活動性GO, ,治療前、后可予潑

24、尼松治療前、后可予潑尼松2021/4/264646手術治療手術治療-1-1適應癥：適應癥： 垂體性甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腫有垂體性甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腫有壓迫癥狀；壓迫癥狀； 中、重度甲亢長期服用無效中、重度甲亢長期服用無效, 或停藥復發(fā)或停藥復發(fā), 或不或不能堅持服藥者；能堅持服藥者； 胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫 細針穿刺細胞學檢查懷疑惡變細針穿刺細胞學檢查懷疑惡變 ATD治療無效或過敏的妊娠患者治療無效或過敏的妊娠患者, 手術需于妊手術需于妊娠娠4-6個月施行。個月施行。2021/4/264747手術治療手術治療-2-2禁忌癥：禁忌癥： 病情輕、甲狀腺腫大不明顯；病情輕

25、、甲狀腺腫大不明顯； 老年合并較重心、肝、腎疾病老年合并較重心、肝、腎疾病, 不能耐受手術；不能耐受手術； 重度突眼及甲亢手術后復發(fā)者。重度突眼及甲亢手術后復發(fā)者。并發(fā)癥：并發(fā)癥： 永久性甲狀旁腺功能減退癥永久性甲狀旁腺功能減退癥 喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷2021/4/264848思考題思考題 甲亢的概念？甲亢的概念？ GravesGraves病的典型臨床表現(xiàn)？病的典型臨床表現(xiàn)？ 甲狀腺功能檢查主要有哪幾項？甲狀腺功能檢查主要有哪幾項？ 甲亢藥物治療的原則是什么？甲亢藥物治療的原則是什么？2021/4/264949 Thank You !Thank You !9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*2/24/2022 9:24:15 PM11、人總是