等級醫(yī)院評審文檔準(zhǔn)備_馮蕾

1、等級醫(yī)院評審資料介紹等級醫(yī)院評審資料介紹一等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集二等級醫(yī)院評審申請資料的撰寫等級醫(yī)院評審申請資料的撰寫三評審資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議評審資料準(zhǔn)備中存在的問題及建議四等級醫(yī)院評審資料介紹等級醫(yī)院評審資料介紹一評審資料的內(nèi)涵評審資料的內(nèi)涵n醫(yī)院評審資料是綜合評價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院評審資料是綜合評價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信息的重要載體。息的重要載體。n科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評審資科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評審資料對醫(yī)院等級評審起

2、著提綱挈領(lǐng)的重要作用。料對醫(yī)院等級評審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。評審資料（檔案）的重要性評審資料（檔案）的重要性n評審資料（檔案）管理晉級作為醫(yī)院等評審資料（檔案）管理晉級作為醫(yī)院等級評審申報(bào)的必要條件。級評審申報(bào)的必要條件。n檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動和醫(yī)療檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動和醫(yī)療活動中形成的原始記錄，檔案工作滲透活動中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動。到醫(yī)院的各項(xiàng)活動。n檔案資源為醫(yī)院等級評審檢查提供依據(jù)檔案資源為醫(yī)院等級評審檢查提供依據(jù)是評價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)活動的重要組成部分。是評價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)活動的重要組成部分。n1989年年8月在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議月在北京召

3、開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)n1989年年11月月29日衛(wèi)生部頒布了衛(wèi)醫(yī)字（日衛(wèi)生部頒布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第）第25號號關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知和和綜合醫(yī)院分級管綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）n1998年年8月衛(wèi)生部發(fā)出月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知要求要求“事實(shí)求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，找準(zhǔn)問題，事實(shí)求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實(shí)糾正切實(shí)糾正”。評審資料的主要依據(jù)評審資料的主要依據(jù)n2009年年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，月衛(wèi)生部正式啟動評審標(biāo)準(zhǔn)起草工

4、作，2011年年3月北京地區(qū)月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點(diǎn)使用家三級醫(yī)院試點(diǎn)使用.n三級醫(yī)院：三級醫(yī)院： 2011年年4月月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號號n二級醫(yī)院：二級醫(yī)院： 2012年年1月月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【 關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012年版年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號號評審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求評審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求二個基本標(biāo)準(zhǔn)：二個基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整、科室目錄

5、要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。、醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。三項(xiàng)基本要求：三項(xiàng)基本要求：1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全、內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。醫(yī)院評審資料體系初步框架：醫(yī)院評審資料體系初步框架：（1）資料體系從上到下分層為院級、處級、）資料體系從上到下分層為院級、處級、科級三個層面科級三個層面（2）每個層級資料包括多個維度、多個項(xiàng)）每個層級資料包括多個維度、多個項(xiàng)目及內(nèi)涵。目及內(nèi)涵。以醫(yī)院、處級、科

6、級層面組織機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立以醫(yī)院、處級、科級層面組織機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院迎評辦、處室、科室或部門內(nèi)審員組成的由醫(yī)院迎評辦、處室、科室或部門內(nèi)審員組成的資料準(zhǔn)備工作體系。資料準(zhǔn)備工作體系。1.醫(yī)院迎評辦負(fù)責(zé)院級層面資料的收集、分類、醫(yī)院迎評辦負(fù)責(zé)院級層面資料的收集、分類、整理、組織；整理、組織；2.各職能處室負(fù)責(zé)處級層面的準(zhǔn)備資料；各職能處室負(fù)責(zé)處級層面的準(zhǔn)備資料；3.科室或部門內(nèi)審員負(fù)責(zé)科室或部門評審資料的科室或部門內(nèi)審員負(fù)責(zé)科室或部門評審資料的組織工作。各級資料建設(shè)落實(shí)到人。組織工作。各級資料建設(shè)落實(shí)到人。院（迎評辦）資料院（迎評辦）資料醫(yī)院總體情況的各種資料醫(yī)院總體情況的各種資料處級資料

7、處級資料科室資料科室資料醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部護(hù)護(hù)理理部部 人人 力力 資資 源源 科科 研研 教教 育育 財(cái)財(cái) 務(wù)務(wù) 科科 后后 勤勤 保保 障障 業(yè)業(yè) 務(wù)務(wù) 管管 理理 質(zhì)質(zhì) 量量 管管 理理 行行 政政 管管 理理 科科 研研 管管 理理 醫(yī)醫(yī) 德德 醫(yī)醫(yī) 風(fēng)風(fēng) 教教 學(xué)學(xué) 管管 理理（1）評審資料內(nèi)容完整，）評審資料內(nèi)容完整，（2）提供的資料應(yīng)真實(shí)可靠、形式豐富，）提供的資料應(yīng)真實(shí)可靠、形式豐富，（3）評審資料要層次清晰，系統(tǒng)整理。）評審資料要層次清晰，系統(tǒng)整理。等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集等級醫(yī)院評審資料的建立、整理、收集二等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立n統(tǒng)一思想統(tǒng)一思想

8、全員部署：全員部署： 迎評辦開展各小組交流匯報(bào)，統(tǒng)一工作迎評辦開展各小組交流匯報(bào)，統(tǒng)一工作方法，為各職能部門和臨床醫(yī)技科室提方法，為各職能部門和臨床醫(yī)技科室提供可操作性強(qiáng)的，切實(shí)可行的資料清單，供可操作性強(qiáng)的，切實(shí)可行的資料清單，分解落實(shí)到相關(guān)科室。分解落實(shí)到相關(guān)科室。等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立n落實(shí)有效落實(shí)有效 持續(xù)改進(jìn)：持續(xù)改進(jìn)： 統(tǒng)一培訓(xùn)科室內(nèi)審員統(tǒng)一培訓(xùn)科室內(nèi)審員 各部門科室按照下發(fā)的清單收集、整理、各部門科室按照下發(fā)的清單收集、整理、自查、分析，保證資料完整、規(guī)范齊全。自查、分析，保證資料完整、規(guī)范齊全。等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的

9、建立等級醫(yī)院評審資料的建立評審資料文檔的要求評審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。非常清晰。（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡明的標(biāo)題、整（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立（四）評審資料關(guān)鍵性要求：（四）評

10、審資料關(guān)鍵性要求：n對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4A4紙，不同規(guī)格紙，不同規(guī)格紙張用紙張用A4A4紙標(biāo)襯紙標(biāo)襯n提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并并標(biāo)明原件出處標(biāo)明原件出處n提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)

11、院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立n統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立等級醫(yī)院評審資料的建立資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，按評審要求對迎評資資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，按評審要求對迎評資料進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化整理。料進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化整理。查閱了大量的檔案管理方法，由內(nèi)審員具體負(fù)責(zé)。查閱了大量的檔案管理方法，由內(nèi)審員具體負(fù)責(zé)。在資料準(zhǔn)備和管理的過程中，全程采用資料檔案化在資料準(zhǔn)備和管理的過程中，

12、全程采用資料檔案化管理。管理。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理為確保等級醫(yī)院評審工作相關(guān)材料的齊全、完整、為確保等級醫(yī)院評審工作相關(guān)材料的齊全、完整、及時(shí)收集歸檔，堅(jiān)持真實(shí)性、原始性、規(guī)范性的及時(shí)收集歸檔，堅(jiān)持真實(shí)性、原始性、規(guī)范性的收集原則。收集原則。評審結(jié)束后，凡是在等級醫(yī)院評審工作中（迎檢評審結(jié)束后，凡是在等級醫(yī)院評審工作中（迎檢和檢查階段）產(chǎn)生的，有保存利用價(jià)值的各種形和檢查階段）產(chǎn)生的，有保存利用價(jià)值的各種形式的文字、圖表、事物、聲像等材料除留存在科式的文字、圖表、事物、聲像等材料除留存在科室的資料外，將立卷的評審資料及時(shí)上交檔案室室的資料外，將立卷的評審資料及時(shí)

13、上交檔案室收藏保存。收藏保存。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審查閱的資料等級醫(yī)院評審查閱的資料（一）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、（一）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄記錄 需進(jìn)一步需進(jìn)一步“健全和完善健全和完善”（二）病歷：組織人員檢查（自評期間）。（二）病歷：組織人員檢查（自評期間）。 死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評審等是評審 的重點(diǎn)的重點(diǎn) 工作量大、專業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制工作量大、專業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制度，以及?？浦R和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整度，以及

14、?？浦R和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整改方案。改方案。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理各科室管理臺賬各科室管理臺賬n科室行政管理工作科室行政管理工作n科室質(zhì)量管理工作科室質(zhì)量管理工作 n科室業(yè)務(wù)管理工作科室業(yè)務(wù)管理工作 n科教管理工作科教管理工作 n醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理n科室的日常工作臺帳科室的日常工作臺帳:(1) 上級來文、下級來文及本單位文件上級來文、下級來文及本單位文件; (2) 工作計(jì)劃、總結(jié)及科室工作職責(zé)、規(guī)章制度工作計(jì)劃、總結(jié)及科室

15、工作職責(zé)、規(guī)章制度; (3) 組織或參與的會議、學(xué)習(xí)、參觀交流等活動組織或參與的會議、學(xué)習(xí)、參觀交流等活動, 要求記錄時(shí)間、地要求記錄時(shí)間、地 點(diǎn)、參加對象及內(nèi)容點(diǎn)、參加對象及內(nèi)容;(4) 簡報(bào)、調(diào)查報(bào)告簡報(bào)、調(diào)查報(bào)告; (5) 集體或個人的各種榮譽(yù)獎勵記錄集體或個人的各種榮譽(yù)獎勵記錄; (6) 各種名冊、統(tǒng)計(jì)資料各種名冊、統(tǒng)計(jì)資料; (7) 科室人員調(diào)整及分工記錄科室人員調(diào)整及分工記錄;(8) 科室人員文章發(fā)表、課題申報(bào)、職稱晉升、社會兼職等情況科室人員文章發(fā)表、課題申報(bào)、職稱晉升、社會兼職等情況; (9) 來電、來訪登記來電、來訪登記; (10) 業(yè)務(wù)活動中形成和使用的其他材料。業(yè)務(wù)活動中

16、形成和使用的其他材料。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理評審資料目錄的編制：評審資料目錄的編制：例：臨床科室行政管理，主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料：例：臨床科室行政管理，主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料：1.科室人員構(gòu)成花名冊科室人員構(gòu)成花名冊2.工作計(jì)劃（各單項(xiàng)性）工作計(jì)劃（各單項(xiàng)性）3.工作總結(jié)（各單項(xiàng)性）工作總結(jié)（各單項(xiàng)性）4.人才培養(yǎng)計(jì)劃（各單項(xiàng)性）人才培養(yǎng)計(jì)劃（各單項(xiàng)性）5.按細(xì)則要求提供的各種制度按細(xì)則要求提供的各種制度6.崗位職責(zé)崗位職責(zé)7.技術(shù)水平技術(shù)水平8.實(shí)施情況實(shí)施情況9.制度落實(shí)的記錄制度落實(shí)的記錄10.科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等等級醫(yī)院

17、評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理需提供需提供原件原件的五項(xiàng)內(nèi)容的五項(xiàng)內(nèi)容1.科研成果科研成果2.業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表3.病歷病歷4.院務(wù)會議紀(jì)錄院務(wù)會議紀(jì)錄5.總值班記錄等總值班記錄等等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理上報(bào)材料基本管理方法：上報(bào)材料基本管理方法：1.對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整份

18、，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整2.進(jìn)行資料分類登記造冊進(jìn)行資料分類登記造冊3.將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進(jìn)行管將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的各級指標(biāo)要求分理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的各級指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識和組卷。別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識和組卷。等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審資料的收集整理等級醫(yī)院評審申請資料的撰寫等級醫(yī)院評審申請資料的撰寫三 醫(yī)院在等級證書有效期滿前醫(yī)院在等級證書有效期滿前3 3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：部門提出評審申請，提交評審申請材料： （一）醫(yī)

19、院評審申請書；（一）醫(yī)院評審申請書； （二）醫(yī)院自評報(bào)告；（二）醫(yī)院自評報(bào)告； （三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； （四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 注意：醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于注意：醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6 6個月的自個月的自評工作。評工作。 衛(wèi)衛(wèi)生部生