他汀調(diào)脂促進達標

1、他汀調(diào)脂 促進達標解讀中國成人血脂異常防治指南領悟“達標”真諦解放軍總醫(yī)院 2008-3-31 11:07:42 點擊： 次 發(fā)表評論文字大?。捍笾行∥恼绿枺篧020749關鍵詞：葉平 血脂異常 指南  膽固醇 他汀   中國成人血脂異常防治指南(以下簡稱指南)是在對近10年來中外血脂領域大規(guī)模隨機臨床研究進行總結的基礎上,結合中國人群血脂異常流行病學特點制定的有中國特色的成人血脂異常防治指南。它是我國血脂異常防治工作的權威學術指導文件,為廣大臨床醫(yī)師提供了切實可行的診療策略。指南建議,通過綜合分析患者的缺血性心血管病危險因

2、素,確定調(diào)脂治療目標,進行個體化治療,同時需要重視調(diào)脂藥物的安全性,合理用藥。臨床研究顯示,他汀類是當前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。如何選擇適合中國患者的他汀,成為有效落實指南、實現(xiàn)血脂達標的重要環(huán)節(jié)。    1. “達標”的意義降事件     大量實驗室研究、流行病學調(diào)查均支持低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是動脈粥樣硬化始動和持續(xù)發(fā)展的基本要素。20世紀90年代以來相繼公布的大規(guī)模臨床試驗,特別是他汀類的試驗證實,降低總膽固醇(TC)和LDL-C,可顯著降低心血管死亡率和總死亡率。 &#

3、160;   4S研究顯示,他汀類藥物可使冠心病患者總死亡和冠心病死亡相對危險顯著下降,推動了冠心病調(diào)脂治療“他汀時代”的到來。隨后,CARE、LIPID、HPS研究證實了他汀治療可降低冠心病患者的冠心病死亡率。TNT、IDEAL、PROVE-IT 22以及最新公布的ENHANCE研究,標志著人們還在進一步探索和評估更低的LDL-C水平減少冠心病患者心血管事件的益處和風險。這些研究證實,隨著LDL-C水平的下降,冠心病死亡率和致殘率明顯降低,尤其是總死亡率顯著降低,為他汀類藥物防治冠心病提供了確鑿的證據(jù)。     正是基于這些試驗結果

4、,我國指南指出調(diào)脂的首要目標是降低LDL-C。由于調(diào)脂治療的主要目的是防治動脈粥樣硬化性心血管病,因此在治療前需評估心血管病危險。LDL-C降至100 mg/dl(2.59 mmol/L)被證明已可使高?；颊呙鞔_受益,因此,我國指南將該水平定為高?；颊叩哪繕酥怠６鴮τ跇O高?；颊?將LDL-C降至更低的水平也是一種合理的選擇,我國指南明確提出LDL-C <80 mg/dl(2.07 mmol/L)為其目標值。      2. 中國患者“達標”現(xiàn)狀堪憂     近2030年來,隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變,我國人群

5、血脂水平迅速升高。第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究(以下簡稱“協(xié)作研究”)顯示,目前中國成人血脂異常率達18.6%,全國血脂異常人口已高達1.6億。這樣龐大的血脂異常人群必然帶來越來越多的冠心病、卒中等心腦血管事件,我國血脂異常防治工作任務異常艱巨。     協(xié)作研究同時顯示,我國臨床血脂控制狀況并不理想。LDL-C單項達標率按照1997年血脂異常防治建議為49%,按照2007年指南的達標率僅為29%,且隨著危險分層的增加,達標率呈下降趨勢。達標率不理想的影響因素主要有:醫(yī)患對血脂異常的知曉率低;他汀治療率不足;聯(lián)合治療率低;調(diào)脂治療依從性差等。

6、     國內(nèi)近期一項調(diào)查顯示,3574歲、TC>200 mg/dl的人群中,男性知道自己膽固醇升高者僅占8.8%,女性則只有7.5%。調(diào)查我國各級醫(yī)療衛(wèi)生人員對膽固醇認知水平的橫斷面研究顯示,即使是省部級醫(yī)院的醫(yī)生對冠心病患者LDL-C治療目標值的知曉率也僅為38.4%。對血脂異常認識的欠缺直接導致他汀治療率不足。對藥物療效及安全性的了解不充分,阻礙了他汀的應用,這在二級醫(yī)院等基層醫(yī)院更為突出。     上述種種因素使我國患者血脂達標現(xiàn)狀與指南要求存在很大差距。我國臨床血脂異常防治工作需與時俱進。 

7、;       3. “達標”需要良好的療效和安全性     面對我國患者血脂達標率低的嚴峻形式,要進一步提高臨床血脂異常達標率的根本是認真學習和貫徹指南精神,從多個途徑尋找有效解決辦法,包括強化生活方式干預,合理選用藥物種類、劑量,以及堅持他汀長期治療。     中國人群血脂水平和血脂異?；疾÷实陀诙鄶?shù)西方國家。MONICA研究顯示,在27個國家30種人群中,中國北京男性TC水平(中位數(shù))為4.10 mmol/L,而歐美人群多為5.306.40 mmol/L。胡大

8、一教授等對3513例中國冠心病患者糖脂代謝指標的調(diào)查發(fā)現(xiàn),其LDL-C水平為2.063.20 mmol/L。已上市的他汀類藥物在標準劑量下均可使這些患者LDL-C達標。例如,中國的研究表明,氟伐他汀(來適可)4080 mg/d使LDL-C降低31%43%,可以滿足大多數(shù)冠心病患者調(diào)脂達標的需求。     研究表明,氟伐他汀具抑制LDL-C氧化,減輕炎癥反應,改善血管內(nèi)皮舒張功能,抑制平滑肌細胞增殖和遷移,以及抗血小板和抗凝等作用,可以針對動脈粥樣硬化形成、發(fā)展的各環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。氟伐他汀多項終點事件研究的薈萃分析證實,其可顯著降低心源性死亡47%,全因死亡

9、35%。LIPS研究則在首次成功進行經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療的患者中證實了氟伐他汀可降低冠心病患者的主要不良事件發(fā)生率(圖1),使氟伐他汀成為第一個獲得美國FDA批準用于PCI術后治療的他汀類藥物。     長期堅持他汀治療才能更好地獲益,因此藥物安全性及相互作用是選擇他汀的一個重要因素。氟伐他汀的藥代動力學特點使其在安全性和耐受性方面表現(xiàn)出色。     多數(shù)他汀類藥物由肝臟細胞色素酶(CYP)3A4代謝(如辛伐他汀、阿托伐他汀),同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關的藥物同用時有可能發(fā)生不利的藥物相互作用。氟伐他汀主

10、要由CYP 2C9代謝,與臨床常用的心血管藥物(如鈣離子拮抗劑、氯吡格雷等)很少產(chǎn)生藥物相互作用,可以安全地合用(圖2)。英國GPRD(1996-2000年)數(shù)據(jù)顯示, 他汀中,氟伐他汀不良反應發(fā)生率最低,橫紋肌溶解發(fā)生率也最低。美國FDA對2001年6 月前相關處方量統(tǒng)計表明,阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀和西立伐他汀致死性橫紋肌溶解發(fā)生率分別為每100萬份處方中0.04、0.04、0.12、0.19和3.16,而氟伐他汀為0。Silva(2006年)的一項薈萃分析總結了18項阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀的試驗,共納入71108例患者,總隨訪達301374人-年,結果證

11、實,他汀相關嚴重不良反應肌酸激酶(CK)>10倍上限或橫紋肌溶解并不常見每3400例接受他汀治療者發(fā)生1例(NNH=3400),而橫紋肌溶解更為罕見(NNH=7428),對于任何不良反應發(fā)生率,氟伐他汀最低(圖3)。 圖1 LIPS研究顯示氟伐他汀顯著降低不良事件發(fā)生率 圖2 獨特的代謝途徑確保氟伐他汀極少發(fā)生藥物間相互作用 圖3 他汀不良反應薈萃分析      指南指出,聯(lián)用他汀類和貝特類可能會增加肌病發(fā)生危險,需采取謹慎、合理的方法。FACT研究評價了氟伐他汀和貝特類在混合型血脂紊亂的冠心病患者中單藥或聯(lián)合治療的療效與安全性。結果顯示,氟伐他汀與貝特聯(lián)用可全面改善血脂譜,且未引起包括肌痛、肌炎、轉氨酶升高等不良事件的增加