蛋白能量消耗

1、(protein (protein energy wastingenergy wasting，PEW)PEW)估計有18 75的血液透析和腹膜透析患者發(fā)生PEW，PEW與增加的發(fā)病率和死亡率相關(guān)聯(lián)而且往往是可以預(yù)防和治療的，因此，有人認為，維持性血液透析和腹膜透析患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測PEW并在其發(fā)生后治療。PEW可在CKD3期即出現(xiàn)，并隨著慢性腎臟病進展而發(fā)展惡化。概述一項對53933例血液透析患者的調(diào)查顯示，超過一半血液透析患者的平均蛋白攝入低于1 g/（kgd）。在評價營養(yǎng)不良或消耗的指標(biāo)中，血清白蛋白是透析患者生存率的最強預(yù)測因素。另外，一項在8961例腎移植患者中進行的研究表明，患者腎移植前

2、血清白蛋白水平越高，移植后轉(zhuǎn)歸越好。大部分透析患者需要額外補充蛋白質(zhì)或同等當(dāng)量的營養(yǎng)素。KDOQIKDOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為指南建議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為4.0 g/dl4.0 g/dl。蛋白蛋白- -能量消耗：能量消耗：指“體內(nèi)蛋白和能量儲備( 蛋白質(zhì)和脂肪) 減少的狀態(tài)”。用來描述CKD 患者營養(yǎng)不良、慢性消耗、惡病質(zhì)的狀態(tài)。血生化指標(biāo)：血生化指標(biāo)：血清白蛋白3.8g/dl; 血清前白蛋白30mg/dl; 血清膽固醇水平100mg/dl;體重體重： BMI 22 KG/M2 （65歲）65歲） 無意識的體重下降在3個月內(nèi)5 ，或 6個月內(nèi) 10%; 體脂比

3、例同類人群中位數(shù)的10%）;膳食攝入量膳食攝入量 ：維持性透析患者無特殊原因的蛋白攝入量0.80 g /(kgd)至少 2 月或CKD2-5期尿蛋白丟失 5g/d患者 蛋白攝入量0.60 g /(kgd); 無意識的低膳食能量攝入 25kacl/kg/d至少2個月.肌酐動力學(xué)可以用來估計身體肌肉質(zhì)量。計算公式如下:1.蛋白質(zhì)和能量攝入減少 a.厭食 b.飲食限制 c.參與營養(yǎng)攝入的器官的改變 d.抑郁癥 e.無法獲得或準(zhǔn)備食物2.高代謝 a.能量消耗增加 i.炎癥 ii.循環(huán)促炎因子增加 iii.胰島素抵抗繼發(fā)肥胖 iv.改變脂聯(lián)素和抵抗代謝 b.荷爾蒙失調(diào) i.慢性腎臟病的胰島素抵抗 ii.

4、增加糖皮質(zhì)激素活性3.代謝性酸中毒4.身體活動減少5.合成代謝下降 a. 營養(yǎng)攝入減少 b.生長激素/胰島素樣生長因子-1抵抗 c.睪酮缺乏癥 d.低甲狀腺激素水平6.合并癥和生活方式 a.合并癥（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁癥，冠狀動脈疾病，外周血管疾病)7.透析 a.營養(yǎng)損失到透析液 b.透析相關(guān)的炎癥 c.透析相關(guān)性高代謝 d.殘余腎功能喪失食欲減退或厭食食欲減退或厭食：由多種因素造成，如味覺改變、胃食管反流征、胃排空延遲、炎癥因子水平增加，尿毒癥毒素水平增高等。抑郁亦是ESRD 患者常見的并發(fā)癥，在食欲減退和PEW 的發(fā)病機制中起重要作用。腎臟可降解瘦素，隨著CKD 進展，瘦素水平進行

5、性增高，可導(dǎo)致食欲減退的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，增加刺鼠肽基因相關(guān)蛋白( AgRP) 一種黑素皮質(zhì)素受體阻斷劑，可阻斷下丘腦瘦素信號的傳導(dǎo)，改善ESRD患者的食欲，這可能是未來PEW 的治療方法之一。微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài)：是指在沒有顯性的臨床感染征象的情況下，機體受各種微生物、內(nèi)毒素、化學(xué)物質(zhì)、免疫復(fù)合物、補體刺激而發(fā)生的以促炎癥因子釋放為中心的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎癥蛋白、炎癥因子水平升高。炎癥因子如TNF 、IL 6、IL 1、IFN 等均可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)水解和肌肉蛋白分解增加，導(dǎo)致PEW 發(fā)生。NF - B 是炎癥因子的中樞結(jié)合位點，并能調(diào)節(jié)相關(guān)的靶基因功能。微炎癥導(dǎo)致肝臟合成功能受到抑制，血

6、清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成減少，可直接導(dǎo)致PEW 發(fā)生。新的炎癥因子：正五聚體蛋白3( PTX 3)是血管內(nèi)皮細胞和巨噬細胞產(chǎn)生、結(jié)構(gòu)上與CRP 同源的炎癥因子，CD14分子是一種模式識別受體，對內(nèi)毒素等引起的促炎癥反應(yīng)起免疫調(diào)節(jié)作用。能量攝入不足能量攝入不足：CKD 患者能量攝入會影響蛋白質(zhì)的利用，攝入足夠的能量(35 kcalkg -1d -1 ) 有助于保持正氮平衡，能量攝入不足會促進蛋白質(zhì)分解，使機體處于負氮平衡，直接導(dǎo)致PEW 發(fā)生。另一方面，CKD 患者能量利用率降低，肌球蛋白重鏈、線粒體蛋白合成率、肌肉細胞色素C 氧化酶和檸檬酸合酶活性下降，降低蛋白質(zhì)合成率。能量消耗增加能

7、量消耗增加：靜息能量消耗( REE) 增加，被認為是微炎癥引起的高分解代謝狀態(tài)所致內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂：由于CKD 進展，生長激素( GH) 、胰島素樣生長因子、維生素D3、甲狀腺激素、性激素等激素合成、分泌異常、生物活性降低，影響蛋白質(zhì)和能量代謝，導(dǎo)致PEW 發(fā)生。氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激：CKD 患者由于高齡、糖尿病、慢性炎癥、敗血癥等原因，其抗氧化系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷，同時促氧化物活性增加。另外，CKD 患者糖基化終產(chǎn)物( AGEs)增加，與氧化應(yīng)激和微炎癥刺激導(dǎo)致產(chǎn)生增加相關(guān)。代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： ( 1) 代酸可使患者出現(xiàn)食欲減退、厭食、疲勞感，影響營養(yǎng)攝入; ( 2) 促進支鏈氨基酸如亮

8、氨酸、異亮氨酸等氧化和( 或) 蛋白質(zhì)降解增加，導(dǎo)致負氮平衡; ( 3) 通過刺激ATP 依賴的UPS 系統(tǒng)，增加蛋白質(zhì)分解;( 4) 影響GH、IGF-1 的分泌，增加胰島素抵抗，導(dǎo)致肌肉消耗;( 5) 影響糖類和脂質(zhì)代謝; 最終導(dǎo)致PEW 的發(fā)生。透析相關(guān)因素透析相關(guān)因素：透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹膜炎等多種透析相關(guān)因素，通過直接或間接作用，影響蛋白質(zhì)、能量代謝，導(dǎo)致PEW 發(fā)生。合并癥合并癥可能影響可能影響PEW的相關(guān)病因的相關(guān)病因糖尿病糖尿病/代謝綜合征代謝綜合征胃輕癱，炎癥胃輕癱，炎癥/氧化，胰島素缺乏（氧化，胰島素缺乏（I型），胰島素抵抗，疼痛型

9、），胰島素抵抗，疼痛心血管病心血管病/心衰心衰惡病質(zhì)，炎癥，糖皮質(zhì)激素的釋放，交感神經(jīng)過度興奮，增加循環(huán)血管緊張素惡病質(zhì)，炎癥，糖皮質(zhì)激素的釋放，交感神經(jīng)過度興奮，增加循環(huán)血管緊張素，胰島素，胰島素抵抗，活動減少，疼痛抵抗，活動減少，疼痛周圍血管疾病周圍血管疾病活動減少，潰瘍，炎癥，疼痛活動減少，潰瘍，炎癥，疼痛容量負荷過重容量負荷過重炎性細胞因子的釋放，腸道水腫，下肢潰瘍，體力活動減少，疼痛炎性細胞因子的釋放，腸道水腫，下肢潰瘍，體力活動減少，疼痛甲亢甲亢能量消耗增加，葡萄糖不耐受，維生素能量消耗增加，葡萄糖不耐受，維生素D缺乏，肌肉萎縮，缺乏，肌肉萎縮， 胃潰瘍，心臟疾病胃潰瘍，心臟疾病貧

10、血貧血虛弱，活動減少，缺鐵，高排血量心力衰竭虛弱，活動減少，缺鐵，高排血量心力衰竭自身免疫性自身免疫性/風(fēng)濕性風(fēng)濕性疾病疾病炎癥，并發(fā)感染，關(guān)節(jié)受累活動下降，糖皮質(zhì)激素，疼痛炎癥，并發(fā)感染，關(guān)節(jié)受累活動下降，糖皮質(zhì)激素，疼痛胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂厭食，吞咽障礙，營養(yǎng)吸收障礙，酸中毒（腹瀉，排水，造瘺術(shù)），炎癥，感染，疼痛厭食，吞咽障礙，營養(yǎng)吸收障礙，酸中毒（腹瀉，排水，造瘺術(shù)），炎癥，感染，疼痛慢性呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病增加呼吸做功（提高靜息能量消耗），減少活動，并發(fā)感染，炎癥，糖皮質(zhì)激素，高容量增加呼吸做功（提高靜息能量消耗），減少活動，并發(fā)感染，炎癥，糖皮質(zhì)激素，高容量負荷，血管緊

11、張素負荷，血管緊張素肝病肝病低蛋白血癥，高容量負荷，血管緊張素低蛋白血癥，高容量負荷，血管緊張素，感染，炎癥，酸中毒，厭食，疼痛，感染，炎癥，酸中毒，厭食，疼痛炎癥炎癥炎癥，降低食欲，提高靜息能量消耗，疼痛炎癥，降低食欲，提高靜息能量消耗，疼痛疼痛疼痛厭食，便秘（鎮(zhèn)靜劑），炎癥厭食，便秘（鎮(zhèn)靜劑），炎癥精神障礙精神障礙/抑郁癥抑郁癥/老老年癡呆年癡呆不愿意吃，厭食，無法獲得不愿意吃，厭食，無法獲得/準(zhǔn)備食物，炎癥，準(zhǔn)備食物，炎癥， 活動減少活動減少神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病活動減少，食欲減退，吞咽障礙，疼痛活動減少，食欲減退，吞咽障礙，疼痛惡性疾病惡性疾病腫瘤惡病質(zhì)，炎癥，提高靜息能量消耗，活動

12、減少，疼痛腫瘤惡病質(zhì)，炎癥，提高靜息能量消耗，活動減少，疼痛早期開始腎臟替代治療并給與足夠劑量的透析規(guī)定食物中攝取足夠的蛋白質(zhì)能量及其他營養(yǎng)素對CKD3，4 ，5期和透析患者按需進行定期輔導(dǎo)和適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)，以維持足夠的營養(yǎng)攝入使用胃管，透析營養(yǎng)支持，全腸外營養(yǎng)補充營養(yǎng)攝入量合并代謝疾病時早期診斷和治療預(yù)防酸中毒，并使動脈血pH值介于7.40和7.45之間對難治療的PEW患者考慮使用抗氧化劑和合成激素鼓勵患者進行運動鍛煉*建議高生物價值的蛋白質(zhì)（即完整的蛋白質(zhì)來源，含有全部人體必需的氨基酸）攝入應(yīng)大于50 。久坐老年人，推薦能量攝入30kcal/kg/d。所有的建議都是基于理想體重。透析充分性

13、一直被看作是維持性血透患者預(yù)防和治療PEW的基石。建議以最小透析劑量維持最佳的飲食營養(yǎng)攝入。增加透析劑量不能進一步改善營養(yǎng)狀況。高通量透析對基線血清白蛋白水平22mmol/L。為了避免血液透析后堿中毒發(fā)生導(dǎo)致不良后果，PEW的維持性血透患者建議將透析前血碳酸鹽目標(biāo)設(shè)定在22 - 24毫摩爾/升。適當(dāng)?shù)娜萘抗芾砜赡苡兄诟纳艵SRD患者全身炎癥反應(yīng)。過重的容量負荷可通過細菌和內(nèi)毒素移位導(dǎo)致免疫活動及細胞因子產(chǎn)生增多。高轉(zhuǎn)運的PD患者比低轉(zhuǎn)運者更容易感染。還有數(shù)據(jù)表明，腸道細菌過度生長和菌群的病理改變可能導(dǎo)致終末期腎病患者發(fā)生感染。糖尿病和胰島素抵抗的適當(dāng)管理對維持性透析患者預(yù)防瘦體重下降相當(dāng)重要

14、。對從腹透液中吸收80-330g葡萄糖的腹透病人尤其重要。盡管肥胖癥在CKD早期階段有潛在的不利后果，但流行病學(xué)研究表明，較高的體重指數(shù)，在ESRD患者中有更高的生存率。對于由于胃腸道紊亂導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗的慢性腎病患者（例如，糖尿病胃輕癱，惡心和嘔吐，腸道細菌過度生長和胰腺功能不全，尤其是老年人，建議口服補充保證足夠的營養(yǎng)攝入。未控制的甲狀旁腺功能亢進癥和心臟惡病質(zhì)與全身炎癥狀態(tài)有關(guān)，導(dǎo)致能量消耗增加。要對其進行相應(yīng)的管理以預(yù)防PEW發(fā)生。早期識別和治療與疲勞和厭食相關(guān)的抑郁癥狀，也是預(yù)防PEW的重要組成部分。監(jiān)管成纖維細胞生長因子23可以預(yù)防感染，和繼發(fā)的PEW?？诜a充應(yīng)給予每天2-3次，最

15、好在主食后1小時或透析時?？诜a充可以提供額外的7-10kcal/kg/d的能量和0.3-0.4g/kg/d的蛋白質(zhì)。在兒童患者中重組人生長激素可以克服生長激素抵抗；在維持性透析患者中生長激素能促進合成代謝反應(yīng)，改善生物標(biāo)志物和瘦體重。通過誘導(dǎo)骨骼肌雄激素受體mRNA表達刺激肌肉蛋白質(zhì)合成，使源于蛋白質(zhì)降解的細胞內(nèi)氨基酸增加。在老年患者中的短期研究表明，睪酮替代治療對改善一些特定的心血管疾病危險因素，例如胰島素抵抗，腹型肥胖，血脂異常和炎癥有益。但其療效沒有得到公認，而且女性不能耐受高劑量睪酮（100mg/week），因其可能導(dǎo)致男性化。在非CKD患者的研究中還報道過的并發(fā)癥包括 心肌病，肝細

16、胞癌，減少高密度脂蛋白的含量，高凝，月經(jīng)不規(guī)則 ，婦女男性化和多毛癥，睪丸萎縮和男性不育，以及猝死。因此，使用合成類固醇應(yīng)限制在6個月內(nèi)。運動能增加CKD患者肌肉胰島素樣生長因子-1含量和胰島素樣生長因子 - 的mRNA，提高肌肉 氧化能力，并增加肌纖維再生細胞必須的衛(wèi)星細胞數(shù)量。 幾個代謝研究表明運動結(jié)合營養(yǎng)支持治療能使患者受益，但RCT研究認為長期的（6個月）額外的阻抗運動沒有表現(xiàn)出更多的益處 。刺激食欲：藥物包括醋酸甲地孕酮， 屈大麻酚，賽庚啶，褪黑激素，沙利度胺，和生長素。這些藥物大部分都沒有在合并PEW的MHD患者中系統(tǒng)研究過，但已被用于其他代謝疾病，抗炎治療可以是間接的，如運動，抗氧化，和/或生物治療，或者直接的治療，如有針對性的抗細胞因子療法。在慢性腎臟病的小鼠模型中抗肌肉生長抑素肽體不僅抑制IL-6和腫瘤壞死因子，而且防止了肌肉萎縮。營養(yǎng)抗氧化劑類，長鏈 -3脂肪酸和維生素D3被視為具有類似于他汀類藥物， 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，過氧化物酶體增殖物激活受體-G激動劑的抗炎作用。然而，這些能否轉(zhuǎn)化