疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查表

1、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案調(diào)查表一、基本情況 1 縣國標(biāo)碼 2 發(fā)生年份 3 編號 4 姓名 5 性別 6 出生日期 7 年齡 8 職業(yè) 9 現(xiàn)住址 10 聯(lián)系電話 11 監(jiān)護(hù)人姓名2010-8-20 徐康 1男 2女2009 年 01 月 16 日 1 周歲 7 月齡譙城區(qū)五馬喬口喬西村 5983718 徐金榮 1/二、就診與報(bào)告情況 1 發(fā)生時(shí)間 2 就診時(shí)間 3 就診單位 4 報(bào)告時(shí)間 5 報(bào)告單位 6 報(bào)告人 三、臨床資料1 臨床經(jīng)過(包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查和治療等)患兒 注射甲肝疫苗后觀察30分鐘后離院，10分鐘后返回，寒戰(zhàn)、口唇青紫、哭鬧不停，及時(shí)給予地米5mg、撲爾敏

2、1/2支、吸氧，觀察30分鐘后緩解，轉(zhuǎn)入小兒科觀察處理。2010 年 08月 20 日 09 時(shí) 40分 2010 年 08 月 20日 09 時(shí) 10 分/ / / /湯陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2010 年 08 月 20 日 11 時(shí) 20 分/ /湯陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 孟靜松2 初步臨床診斷 3 是否住院甲肝疫苗過敏 1是 2否2/ /如果是，醫(yī)院名稱 病 歷 號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日4 病人轉(zhuǎn)歸 1治愈 2好轉(zhuǎn) 3后遺 4死亡 5 不詳 1/ /如死亡，死亡時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分病理解剖 1是 2否解剖結(jié)論四、既往病史和家族病史 1 接種前患病史 如有，疾病名稱 2

3、 接種前精神狀況1有 2無 3不詳1活潑 2萎靡 3憂郁 4緊張 5恐懼 6其它3 接種前過敏史1有 2無2 1如有，過敏物名稱 4 家庭成員中有無遺傳病/傳染病/精神病/癲癇/過敏/驚厥等如有，疾病名稱1有 2無 3不詳1五、既往接種史和異常反應(yīng)史1 既往接種疫苗名稱 百白破 2 既往發(fā)生異常反應(yīng) 1有 2無 3 如有異常反應(yīng)， 反應(yīng)發(fā)生日期 接種疫苗名稱 臨床診斷 診斷單位年 月 日/六、可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫） (一) 可疑疫苗 疫苗1 疫苗2疫苗3疫苗4(二) 稀釋液 (三) 注射器 (四) 接種人員與操作 疫苗1 疫苗1疫苗2 疫苗2疫苗3疫苗3 疫苗2疫苗3 疫苗

4、4 疫苗4疫苗4 疫苗1七、其它情況1 接種同批次疫苗其他人群的發(fā)病情況： 2 當(dāng)?shù)仡愃瓢Y狀疾病的發(fā)病情況： 八、結(jié)論 1 調(diào)查組結(jié)論 建議2 異常反應(yīng)診斷小組結(jié)論 3 最終臨床診斷 4 反應(yīng)分類1一般反應(yīng) 2異常反應(yīng) 3疫苗質(zhì)量事故 4 實(shí)施差錯(cuò)事故 5偶合癥 6 心因性反應(yīng) 7不明原因 8待定5 反應(yīng)與可疑疫苗的 因果關(guān)聯(lián)程度1肯定 2極可能 3 很可能 4 可能 5 不太可能 6 無關(guān) 7 不能分類 8 待定6 是否為群體性反應(yīng) 群體性反應(yīng)編碼調(diào)查單位（公章） 調(diào)查人員（簽字） 調(diào)查日期年 月 日/1是 2否疑似異常反應(yīng)個(gè)案調(diào)查表填表說明一、基本情況1.2. 縣國標(biāo)碼：填寫報(bào)告單位所在縣

5、（市、區(qū)）的6位國標(biāo)碼，例如“110101”。 發(fā)生年份：填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生的4位年份，不是反應(yīng)報(bào)告或調(diào)查年份?！鞍l(fā)生年份”應(yīng)與“發(fā)生時(shí)間”的年份一致。3. 編號：填寫反應(yīng)的4位流水號，如0201?！翱h國標(biāo)碼+發(fā)生年份編號”可生成反應(yīng)的唯一編碼，即ID編碼。4.5.6.7.8. 姓名：填寫病人真實(shí)姓名，如果嬰兒尚未取名，可填寫父或母姓名+“子”或“女”。 性別：填寫代碼，1-男 2-女。 出生日期：按年月日格式填寫病人的公歷日期。 年齡：僅當(dāng)出生日期不詳時(shí)填寫此項(xiàng)；填寫病人的實(shí)足年齡和實(shí)足月齡。 職業(yè)：填寫代碼，01-幼托兒童 02-散居兒童 03-大學(xué)生 04-中學(xué)生 05-小學(xué)生

6、06-教師 07-保育員及保姆 08-餐飲食品業(yè) 09-商業(yè)服務(wù) 10-醫(yī)務(wù)人員 11-工人 12-民工 13-農(nóng)民 14-牧民 15-漁（船）民 16-干部職員 17-離退人員 18-家務(wù)及待業(yè) 19-其他。如果為“19-其它”，需注明何種職業(yè)。9. 現(xiàn)住址：填寫病人當(dāng)前的家庭住址，包括省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級名稱和門牌號。10. 聯(lián)系電話：填寫病人的聯(lián)絡(luò)電話，如為兒童，填寫其監(jiān)護(hù)人電話，號碼內(nèi)包括地區(qū)碼。11. 監(jiān)護(hù)人姓名：如果病人為兒童，填寫其監(jiān)護(hù)人姓名。二、就診與報(bào)告情況1. 發(fā)生時(shí)間：指反應(yīng)的癥狀最早出現(xiàn)時(shí)間，按“年月日時(shí)分”格式填寫，例如“2005年5月10日10時(shí)20分”。2.3.

7、4.5.6. 就診時(shí)間：指診為疑似異常反應(yīng)的最早就診時(shí)間。按“年月日時(shí)分”格式填寫。 就診單位：指在就診時(shí)間就診的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱。 報(bào)告時(shí)間：指反應(yīng)最早上報(bào)的時(shí)間，按“年月日時(shí)分”格式填寫。 報(bào)告單位：填寫反應(yīng)報(bào)告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等名稱，如“某某醫(yī)院”等。 報(bào)告人：填寫反應(yīng)報(bào)告人的真實(shí)姓名。三、臨床資料1. 臨床經(jīng)過：按時(shí)間順序描述反應(yīng)的發(fā)生經(jīng)過，包括臨床癥狀、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血液、尿液、糞便、腦脊液等）結(jié)果、輔助檢查（如X線、心電圖、超聲波、CT等）結(jié)果以及反應(yīng)的治療手段和效果等情況。2. 初步臨床診斷：必須是臨床診斷病名或主要癥狀診斷。按“八、結(jié)論”中的“最終臨床診斷”所列代

8、碼填寫。如果為“其它”，需注明是何種臨床診斷。3. 是否住院：填寫代碼，1-是 2-否。如果是，還需填寫以下項(xiàng)目：醫(yī)院名稱：填寫住院醫(yī)院名稱。病歷號：填寫住院醫(yī)院的病歷號。住院日期：按“年月日”格式填寫。出院日期：按“年月日”格式填寫。4. 病人轉(zhuǎn)歸：填寫代碼，1-治愈 2-好轉(zhuǎn) 3-后遺癥 4-死亡 5-不詳。如果病人死亡，還需填寫以下項(xiàng)目：死亡時(shí)間：按“年月日時(shí)分”格式填寫。病理解剖：指是否對尸體進(jìn)行病理解剖，填寫代碼，1-是 2-否。解剖結(jié)論：按解剖診斷書上的死因診斷結(jié)論填寫。四、既往病史和家族病史 1.接種前患病史：接種前1個(gè)月內(nèi)有無患過或現(xiàn)患某種疾病(如發(fā)熱、感冒、傳染病、遺傳病、慢

9、性病等)，填寫代碼，1-有 2-無 3-不詳。如果有，需填寫所患全部疾病的名稱。 2.接種前精神狀況：填寫代碼，1-活潑 2-萎靡 3-憂郁 4-緊張 5-恐懼 6-其它。如果為“6-其它”，需注明何種精神狀況。 3.接種前過敏史：填寫代碼，1-有 2-無。如果有，需填寫過敏物（如疫苗、血清、藥物、花粉、食物等）的名稱。 4.家庭成員中有無遺傳病/傳染病/精神病/癲癇/過敏/驚厥等：指三代以內(nèi)的直系親屬成員中有無這些疾病史，填寫代碼，1-有 2-無 3-不詳。如果有，需填寫疾病名稱。 五. 既往接種史和異常反應(yīng)史 1.既往接種疫苗名稱：填寫既往接種疫苗的常用英文縮寫，如BCG、OPV、DPT、

10、MV、HepB、DT、Hib、MMR等，如無英文縮寫，用中文簡稱，如乙腦滅活、風(fēng)腮二聯(lián)等。 2. 3.既往發(fā)生異常反應(yīng)：在既往接種的疫苗中有無發(fā)生異常反應(yīng)，填寫代碼，1-有 2-無。 如果既往接種疫苗中有異常反應(yīng)，需填寫： 反應(yīng)發(fā)生日期：按“年月日”格式填寫。接種疫苗名稱：指發(fā)生異常反應(yīng)的既往接種疫苗名稱。 臨床診斷：填寫臨床診斷的病名或主要癥狀診斷。 診斷單位：作出臨床診斷的醫(yī)療、衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)名稱。 六、可疑疫苗接種情況疑似異常反應(yīng)通常涉及一種疫苗，但個(gè)別情況下病人可能同時(shí)或先后接種數(shù)種疫苗（一般最多4種）。因此，必須對所有的可疑疫苗進(jìn)行調(diào)查，按最可疑的疫苗順序填寫此項(xiàng)內(nèi)容，與反應(yīng)根本無關(guān)的疫

11、苗不必填寫。例如，同時(shí)接種了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出現(xiàn)無菌化膿，則可以完全排除系OPV和HepB引起，只填寫DPT即可；但如果出現(xiàn)全身過敏性皮疹，則三種疫苗均有可能引起，都應(yīng)填寫。 (一) 可疑疫苗 1.疫苗名稱：按下列代碼填寫。疫苗全稱編碼疫苗全稱編碼01 皮內(nèi)注射用卡介苗02 重組乙型肝炎疫苗(CHO細(xì)胞) 03 重組乙型肝炎疫苗(酵母)04 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(人二倍體細(xì)胞) 05 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(猴腎細(xì)胞) 06 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗 07 吸附百白破聯(lián)合疫苗 08 吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗 09 吸附百日咳白喉聯(lián)合疫苗 10 吸附白喉

12、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗11 吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(成人及青少年用) 12 吸附白喉疫苗13 吸附白喉疫苗(成人及青少年用)36 口服輪狀病毒活疫苗 37 23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗 38 氣管炎疫苗 39 蘭菌凈細(xì)菌溶解物40 人用狂犬病疫苗(Vero細(xì)胞) 41 凍干人用狂犬病疫苗(Vero細(xì)胞) 42 人用狂犬病疫苗(地鼠腎細(xì)胞) 43 價(jià)腎綜合征出血熱滅活疫苗 44 價(jià)腎綜合征出血熱滅活疫苗 45 雙價(jià)腎綜合征出血熱滅活疫苗 46 傷寒疫苗 47 傷寒Vi多糖疫苗 48 傷寒副傷寒甲聯(lián)合疫苗14 吸附破傷風(fēng)疫苗 15 麻疹減毒活疫苗 16 腮腺炎減毒活疫苗17 風(fēng)疹減毒活疫苗（人二倍體細(xì)胞） 18

13、 風(fēng)疹減毒活疫苗（兔腎細(xì)胞） 19 麻疹腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗 20 麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗 21 麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗 22 腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗 23 A群腦膜炎球菌多糖疫苗 24 A+C群腦膜炎球菌多糖疫苗 25 乙型腦炎減毒活疫苗 26 乙型腦炎滅活疫苗 27 甲型肝炎減毒活疫苗 28 凍干甲型肝炎減毒活疫苗 29 甲型肝炎滅活疫苗 30 甲肝乙肝聯(lián)合疫苗 31 流行性感冒全病毒滅活疫苗 32 流行性感冒裂解疫苗 33 流行性感冒亞單位疫苗 34 凍干水痘減毒活疫苗35 b型流感嗜血桿菌多糖結(jié)合疫苗 2.49 傷寒副傷寒甲乙聯(lián)合疫苗 50 口服福氏宋內(nèi)痢疾雙價(jià)活疫苗 51 鉤

14、端螺旋體疫苗 52 皮膚劃痕用鼠疫活疫苗 53 皮膚劃痕人用炭疽活疫苗 54 皮膚劃痕人用布氏菌活疫苗 55 霍亂疫苗56 乙型肝炎人免疫球蛋白 57 凍干乙型肝炎人免疫球蛋白 58 白喉抗毒素 59 凍干白喉抗毒素 60 破傷風(fēng)抗毒素 61 凍干破傷風(fēng)抗毒素 62 破傷風(fēng)人免疫球蛋白 63 凍干破傷風(fēng)人免疫球蛋白 64 抗狂犬病血清 65 狂犬病人免疫球蛋白 66 凍干狂犬病人免疫球蛋白 67 結(jié)核菌素純蛋白衍生物 68 卡介菌純蛋白衍生物 69 錫克試驗(yàn)毒素 70 其它規(guī)格：按“劑/支（粒）”填寫疫苗的規(guī)格，只填數(shù)字。例如DPT為4劑/支，填寫“4”即可, OPV為1劑/粒，填寫“1”即可

15、。3. 生產(chǎn)企業(yè)：按下列代碼填寫。企業(yè)全稱中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所 北京生物制品研究所北京天壇生物制品股份有限公司 北京科興生物制品有限公司 北京高科生命科學(xué)技術(shù)開發(fā)公司 北京祥瑞生物制品有限公司 北京華爾盾生物技術(shù)公司 上海生物制品研究所 上海萊士血制品有限公司 武漢生物制品研究所編碼企業(yè)全稱編碼 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1024 大連漢信生物制藥有限公司 25 大連金港安迪生物制品有限公司 26 吉林亞泰生物藥業(yè)股份有限公司 27 山東省生物制品研究所 28 常州藥業(yè)延申生物技術(shù)有限公司 29 浙江普康生物技術(shù)股份有限公司 30 浙江天元生物藥業(yè)股份有限

16、公司 31 浙江衛(wèi)信生物藥業(yè)有限公司 32 寧波榮安生物藥業(yè)有限公司 33 華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 4. 5.成都生物制品研究所昆明中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所 蘭州生物制品研究所 長春生物制品研究所長春長生生物科技股份有限公司 遼寧生物技術(shù)公司 遼寧成大生物技術(shù)有限公司 遼寧依生生物技術(shù)有限公司 沈陽百奧生物技術(shù)有限責(zé)任公司 沈陽安迪生物高科技公司 大連高新生物制藥有限公司大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)松遼生物制品廠 大連昆陽制藥有限公司34 河南普新生物工程有限公司 35 陜西省生物制品研究所 36 深圳康泰生物制

17、品股份有限公司 37 深圳市衛(wèi)武光明生物制品有限公司 38 海南省生物制品研究所 39 (德國)凱龍-貝林公司 40 (美國)默沙東公司41 (美國)葛蘭素史克生物制品公司 42 (法國)賽諾菲-巴斯德公司 43 (瑞士)博爾納生物技術(shù)有限公司 44 (意大利)貝斯迪大藥廠 45 其它批號：填寫接種疫苗安瓿或包裝上所標(biāo)名的批號。有效日期：按“年月日”格式填寫。如果接種疫苗安瓿或包裝上所標(biāo)名的不是有效日期 和 “年月日”格式，則轉(zhuǎn)化成此格式。例如，“生產(chǎn)日期2004年4月1日，有效期1年”，則有效日期為“2005年4月1日”； “有效期至2004年8月”,則有效日期為“2004年8月31日”；“

18、失效期2004年4月25日”,則有效日期為“2004年4月24日” ；“失效期2004年4月”,則有效日期為“2004年3月31日”。6. 7. 8. 9.來源：指疫苗從何單位進(jìn)貨，填寫單位名稱，如CDC、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗經(jīng)銷企業(yè)等。 接種劑量：填寫接種的疫苗劑量，只填寫數(shù)字，例如DPT接種0.5ml，填寫“0.5”。 接種劑次：指疫苗接種的第幾劑（針），只填寫數(shù)字，例如DPT第2針，填寫“2”即可。 接種時(shí)間：按“年月日時(shí)分”格式填寫，為公歷日期和時(shí)間。10. 接種途徑：填寫代碼，1-肌內(nèi) 2-皮下 3-皮內(nèi) 4-口服 5-其它。如果為“5-其它”，需注明何種接種途徑。11. 接種部位：填

19、寫代碼，1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿內(nèi)側(cè) 6-其它。如果為“6-其它”，需注明何種接種部位。12. 疫苗外觀：指疫苗有無變色、霉變、異常沉淀物或安瓿有無裂紋等，填寫代碼，1-正常 2-不正常。 13. 保存容器：指接種過程中疫苗保存在何處，填寫容器名稱，如冰箱、冷藏包等。 14. 保存溫度：填寫保存疫苗的攝氏溫度，只填寫數(shù)字，例如4，填寫“4”即可。 15. 有無批簽發(fā)合格證書：查看疫苗批簽發(fā)合格證書的復(fù)印件，填寫代碼，1-有 2-無。 16. 疫苗是否送檢：填寫代碼，1-是 2-否。17. 送檢日期：按“年月日”格式填寫，為公歷日期。 18. 檢定單位：填寫疫苗檢

20、定機(jī)構(gòu)的名稱。19. 檢定結(jié)果：填寫疫苗檢定機(jī)構(gòu)對疫苗的檢定結(jié)果。 (二) 稀釋液 1. 2. 3. 4.稀釋液名稱：如果疫苗有稀釋液，填寫稀釋液安瓿標(biāo)明的名稱。規(guī)格：指每支稀釋液的毫升數(shù)，只填寫數(shù)字，如10ml/支，填“10”即可。 生產(chǎn)企業(yè)：填寫生產(chǎn)稀釋液的企業(yè)名稱，其代碼與疫苗生產(chǎn)企業(yè)相同。 批號：填寫稀釋液安瓿或包裝上標(biāo)明的批號。5. 有效日期：按“年月日”格式填寫，如果稀釋液安瓿或包裝上所標(biāo)名的不是有效日期 和“年月日”格式，則轉(zhuǎn)化成此格式。6.7. 來源：指稀釋液從何單位進(jìn)貨，填寫單位名稱。 稀釋液外觀：判斷稀釋液有無變色、霉變、異常沉淀物或安瓿有無裂紋等，填寫代碼，1-正常 2-

21、不正常。8.9. 保存容器：指接種過程中稀釋液保存在何處，填寫容器名稱，如冰箱、冷藏包等。 保存溫度：填寫保存稀釋液的攝氏溫度，只填寫數(shù)字，例如4，填寫“4”即可。(三) 注射器1.2. 注射器名稱：填寫注射器的商品名稱，例如BD等。 注射器類型：填寫代碼，1-普通一次性注射器 2-自毀型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。如果為“4-其它”，需注明何種注射器類型。3.4.5.6.7.8.9. 規(guī)格：注射器的容積規(guī)格（ml數(shù)），只填寫數(shù)字（保留1位小數(shù)），如0.5ml，填寫 “0.5”。 生產(chǎn)企業(yè)：填寫生產(chǎn)注射器的企業(yè)名稱。 批號：填寫注射器或包裝上標(biāo)明的批號。 有效日期：按“年月日”格式填寫，

22、為公歷日期。 來源：指注射器從何單位進(jìn)貨，填寫單位名稱。 一支注射器接種人數(shù)：只填寫數(shù)字，例如一支注射器同時(shí)注射5人，則填寫“5”即可。 消毒方式：如果為玻璃注射器類型，則填寫此項(xiàng)代碼，1-未消毒 2-高壓蒸汽 3-煮沸 4-其它。如果為“4-其它”，需注明何種消毒方式。(四) 接種人員與操作1.2.3.4.5.6.7.8.9. 接種人員姓名：填寫實(shí)施疫苗接種的人員姓名。 性別：填寫代碼，1-男 2-女。 年齡：填寫接種人員的實(shí)足年齡，只填寫數(shù)字，如25歲，填“25”即可。 工作單位：填寫接種人員所在的工作單位，如醫(yī)院、衛(wèi)生院、CDC等。 何時(shí)從事預(yù)防接種工作：填寫最早從事接種工作的年份和月份

23、，例如“2001年4月”。 是否接受過專業(yè)技能培訓(xùn)：指預(yù)防接種專業(yè)技能培訓(xùn)，填寫代碼，1-是 2-否。 有無預(yù)防接種培訓(xùn)合格證：指上級部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證，填寫代碼，1-有 2-無。 最近接受培訓(xùn)時(shí)間：填寫最近一次接受培訓(xùn)的年份和月份，例如“2003年5月”。 接種地點(diǎn)：填寫代碼，1-醫(yī)院或衛(wèi)生院 2-村衛(wèi)生室 3-學(xué)校 4-家中 5-其它，如為“5-其它”，需注明接種地點(diǎn)。10. 接種操作程序是否正確：根據(jù)對接種過程的調(diào)查，判斷接種操作程序是否正確，填寫代碼，1-是 2-否。七、其它情況1. 接種同批次疫苗其他人群的發(fā)病情況：描述相同批號的所有可疑疫苗在其他人群使用的人數(shù)，發(fā)生的類似反應(yīng)人數(shù)。2. 當(dāng)?shù)仡愃瓢Y狀疾病的發(fā)病情況：描述類似癥狀病人在當(dāng)?shù)赝惾巳海òń臃N人群和未接種人群）中最近幾年的發(fā)病人數(shù)、發(fā)病率等。八、結(jié)論1. 調(diào)查組結(jié)論：指調(diào)查小組經(jīng)過調(diào)查、分析和討論后得出的盡可能一致的結(jié)論。填寫格式為反應(yīng)發(fā)生的原因分類加臨床診斷，例如，“一般反應(yīng)-輕度發(fā)熱”、“一般反應(yīng)-紅腫強(qiáng)反應(yīng)”、“異常反應(yīng)-過敏性皮疹”、“異常反應(yīng)-無菌性膿腫”，“異常反應(yīng)-脊灰疫苗相關(guān)病例”、“事故-皮膚消毒不嚴(yán)-局部膿腫”、“事