胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)時機(jī)選擇體會

1、胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)時機(jī)選擇體會    【關(guān)鍵詞】  大出血 【摘要】  目的  胃、十二指腸潰瘍大出血經(jīng)非手術(shù)治療的同時，選擇手術(shù)治療的時機(jī)，對150例患者進(jìn)行分析總結(jié)。方法  19972005年共收治診斷明確的胃、十二指腸潰瘍病大出血150例，其中50例選擇手術(shù)治療，100例繼續(xù)非手術(shù)治療，通過兩組間止血時間、出血程度估計、年齡、病死率及入院時有無休克等進(jìn)行對比分析。結(jié)果  150例中出血在24h內(nèi)兩組均無死亡病例，2448h內(nèi)手術(shù)組死亡1例，非手術(shù)組死亡4例，48h以后手術(shù)組死亡4例，非手術(shù)組死

2、亡9例。結(jié)論  對診斷明確的胃、十二指腸潰瘍病患者一旦發(fā)生大出血時應(yīng)當(dāng)果斷行手術(shù)治療。這樣既可以降低非手術(shù)治療期間反復(fù)大出血帶來的風(fēng)險，將大出血及時有效的控制，同時又可將潰瘍病一次性根除，解決潰瘍病患者長期患病的痛苦，其手術(shù)時機(jī)在出血發(fā)生后越早越好。    【關(guān)鍵詞】  胃，十二指腸；大出血；手術(shù)時機(jī) 胃、十二指腸潰瘍急性大出血都是潰瘍病手術(shù)治療的適應(yīng)證，在大出血病例中，一部分可通過非手術(shù)治療達(dá)到止血的目的，而另一部分則需要進(jìn)行手術(shù)治療才能止血。所以，對非手術(shù)治療和手術(shù)治療時機(jī)的掌握、選擇，直接影響患者的預(yù)后，是每一位醫(yī)師特別是外科醫(yī)師必須在治

3、療過程中要嚴(yán)密關(guān)注的問題。我院內(nèi)外科自1997年1月2005年9月共收治診斷明確的潰瘍病急性大出血150例，其中50例進(jìn)行了手術(shù)治療，本文就潰瘍病急性大出血時手術(shù)時機(jī)的選擇進(jìn)行討論。 1  臨床資料 1.1  一般資料  本組150例潰瘍病大出血均為確診者，其中50例為手術(shù)后證實，2例既往有潰瘍病穿孔修補(bǔ)手術(shù)史，98例在出血前經(jīng)X線鋇餐檢查，已有過明確診斷，150例全部為男性，年齡3560歲，平均47.5歲。 1.2  既往史與出血和手術(shù)的關(guān)系  本組150例中，既往無潰瘍病史和病史不明，而以大出血為首發(fā)表現(xiàn)者26例占17.3%，有潰瘍病史以大

4、出血為首發(fā)表現(xiàn)者124例占82.7%，50例手術(shù)例數(shù)中，無潰瘍病史者8例占16%，有潰瘍病史者42例占84%。 1.3  出血程度分析  根據(jù)大出血入院后有無休克和休克程度不同采用輕、中、重三型分類法進(jìn)行分類估計出血程度。（1）輕型：有黑便，無休克，只有自覺頭昏、心慌、出冷汗、口干、乏力等癥狀者65例占43.3%，估計出血量400ml。（2）中型：有休克表現(xiàn)，即有暈厥或患者由平臥改為半臥時即出現(xiàn)頭昏、出冷汗甚至?xí)炟省⒚}搏快而弱，100120次/min，脈壓差小，估計出血量在1200ml以上經(jīng)輸血補(bǔ)液處理后可糾正者60例占40%。（3）重型：休克程度加重加深，有暈厥、四肢濕冷

5、、尿少、煩躁不安或昏迷、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、收縮壓均在80mmHg以下甚至更低，估計此時失血已達(dá)16003000ml，經(jīng)24h內(nèi)輸血8001500ml休克仍難以糾正或暫時糾正后又反復(fù)波動下降者25例占16.7%。 1.4  非手術(shù)治療病例的止血時間  本組150例開始時均采用非手術(shù)治療，在治療過程中，根據(jù)病情發(fā)展，分別在不同時間內(nèi)選擇手術(shù)治療50例，繼續(xù)采用非手術(shù)治療100例，這100例中分別在不同時間內(nèi)達(dá)到止血目的有88例占88%。其中24h內(nèi)止血者52例，占52%，2448h內(nèi)止血者31例占31%，48h以后止血者5例占5%，非手術(shù)治療從出血開始在24h內(nèi)無死亡病例，24

6、48h內(nèi)死亡4例占4%，48h以后死亡9例占9%。 1.5  關(guān)于手術(shù)治療的時間  入院后根據(jù)病人的出血情況、臨床表現(xiàn)及經(jīng)非手術(shù)治療后休克程度的改善情況，各項生命體征的變化情況分別在不同時間內(nèi)選擇了50例進(jìn)行手術(shù)治療，具體見表1。 表1  50例手術(shù)治療病例手術(shù)選擇時間（略） 1.6  年齡與死亡率的關(guān)系  150例中，老年組（50歲以上）共32例，死亡14例，占老年組的43.8%，占死亡總數(shù)（18例）的77.8%。中年組（50歲以下）共118例，死亡4例，占中年組的3.4%，占死亡總數(shù)的（18例）22.2%。 1.7  入院時有無休

7、克與死亡率的關(guān)系  死亡總數(shù)為18例，其中輕度休克65例，均無死亡病例；有中度休克60例，死亡4例，占死亡總數(shù)22.2%；重度休克25例，死亡14例，占死亡總數(shù)的77.8%。 1.8  大出血死亡分析  本組150例潰瘍病急性大出血病例中死亡18例，病死率為12%，其中非手術(shù)治療組死亡13例占病人總數(shù)的8.7%，占死亡總數(shù)的72.2%，手術(shù)治療組，死亡5例占病人總數(shù)的3.3%，占死亡總數(shù)的27.8%。 非手術(shù)治療組死亡13例，其中10例因病情危重已動員其手術(shù)但因家屬拒絕而未行手術(shù)，其中3例為在院外就醫(yī)因大出血時間長，致重要臟器衰竭，入院后短期內(nèi)死亡。 手術(shù)治療組死

8、亡5例均因在行手術(shù)治療后期間出血過快，時間過長，病人及家屬對手術(shù)猶豫，顧慮重重，而使休克加深加重，術(shù)中、術(shù)后又難以及時糾正休克導(dǎo)致術(shù)后多器官功能衰竭而死亡。2  討論 潰瘍病大出血是臨床常見的急危重癥之一，當(dāng)發(fā)生大出血時其臨床表現(xiàn)主要是嘔血和黑便，并且常伴有血容量急劇減少引起的急性循環(huán)衰竭，目前病死率仍高達(dá)10%1，因此，對潰瘍病大出血必須做到早期發(fā)現(xiàn)，明確診斷，及時處理。通過本組150例的救治及其中50例的手術(shù)救治，筆者體會到要降低病死率、提高治愈率必須注意以下幾點。 2.1  及時明確診斷，正確估計出血量  一個大出血病人入院后自述有明顯的黑便或嘔血并伴有急性

9、循環(huán)功能不全或衰竭表現(xiàn)時，首先要仔細(xì)詢問病人的病史、既往史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，排除全身因素如血液疾病、過敏性疾病及其他系統(tǒng)疾病所致凝血障礙而導(dǎo)致的大出血。一般有典型潰瘍病史或過去檢查證明有潰瘍病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃腸道大出血絕大多數(shù)為潰瘍出血2。本組150例中有潰瘍病史通過病史得到確診者124例，占總數(shù)的82.7%，余26例，既往無潰瘍病史或病史不明，既往均健康無潰瘍病及肝臟疾病、血液和結(jié)締組織等疾病史，本次大出血均為第一次發(fā)病，其診斷主要是根據(jù)其臨床表現(xiàn)，即：明顯黑便和（或）嘔血同時伴有無力暈厥、出汗、皮膚濕冷、脈細(xì)數(shù)弱、血壓下降，但無劇烈的胸腹部劇痛，無皮膚黏膜黃染等，無腹壁靜脈曲張，無咳嗽雙

10、肺未聞及音，X線胸片、腹部片均無異常，肝、脾不腫大，無腹水等，而排除潰瘍病以外其他疾病才被明確診斷為潰瘍病大出血，其中8例經(jīng)手術(shù)治療術(shù)中得到證實，余18例均按潰瘍行非手術(shù)治療而愈。 在做出大出血疾病明確診斷的同時要快速進(jìn)行必要的實驗室檢查，如血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮測定等，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、體征來正確估計出血量，使之能夠幫助制定合理的治療方案，及時掌握手術(shù)治療的有利時機(jī)。 一般在急性失血初期，特別是失血在400ml以內(nèi)時，由于血液濃縮及血液重新分布等代償，血紅蛋白測定及紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容無明顯變化，當(dāng)出血34h后組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，血液被稀釋才會出現(xiàn)貧血貌，

11、約32h左右血紅蛋白稀釋到最大限度，此時測定血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容，基本可以正確估計失血程度，若患者此次出血前無貧血病，其血紅蛋白在短期內(nèi)下降到70g/L以下時表示大出血在1200ml以上，同時因大出血大量血液進(jìn)入小腸，血紅蛋白分解的含氮產(chǎn)物被大量吸收可導(dǎo)致血尿素氮升高，可通過化驗血尿素氮估計出血量（正常1.88.9mmol/L）。 如患者雖有黑便，但自覺癥狀或循環(huán)系統(tǒng)癥狀、體征很輕或者沒有，血壓正常，一般估計出血量在400ml以內(nèi)，這是因為血容量輕度減少時，很快由組織液及脾、肝等貯血補(bǔ)償，故血壓、脈搏無改變，患者就不出現(xiàn)任何癥狀。當(dāng)患者自覺有頭暈、心慌、出冷汗、口干、乏力等癥狀時表

12、示急性失血在400ml以上，若有暈厥或患者由平臥位改為半臥位時即感頭暈、出冷汗時表示出血量較大，估計出血量達(dá)1200ml左右，此時脈搏快而弱，每分鐘100120次，脈壓差小進(jìn)入休克早期，若患者有暈厥、四肢冷、尿量明顯減少、出現(xiàn)煩躁不安、譫語、脈細(xì)數(shù)、收縮壓下降至80mmHg以下或更低，休克明顯加重加深時，估計出血量已在16003000ml。 2.2  及時判斷出血是否停止  當(dāng)大出血病人經(jīng)過積極的非手術(shù)治療，仍出現(xiàn)或停止一段時間后又反復(fù)出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便，次數(shù)及量增多，質(zhì)稀薄，甚至排出暗紅色血便并伴腸鳴音亢進(jìn)時應(yīng)考慮到繼續(xù)出血或再出血，或經(jīng)積極輸血補(bǔ)液后一般狀況不好轉(zhuǎn)，血

13、壓和脈搏仍不穩(wěn)定，和快速輸血補(bǔ)液后中心靜脈壓仍在下降，胃管抽出物中有較多新鮮血液，血紅蛋白測定與紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容值繼續(xù)下降，也提示有繼續(xù)出血，反之說明出血已停止，或基本停止。本組150例中5例為十二指腸潰瘍大出血，開始時均有明顯的嘔血和黑糞，入院后經(jīng)內(nèi)科積極輸血補(bǔ)液，口服冰鹽水，去甲腎上腺素等綜合治療后，雖不嘔血但一般情況仍不改善，外周血壓和中心靜脈壓仍不回升，且呈逐漸下降，繼續(xù)解暗紅色血便，24h后用胃管抽吸檢查，未抽出一絲血液，為此進(jìn)行了手術(shù)探查，手術(shù)中見出血部位于十二指腸球后下壁，并有繼續(xù)出血，其血直接流入腸腔，而未進(jìn)入胃腔，開始時有嘔血，現(xiàn)有繼續(xù)出血，而胃管抽吸又抽不出血液，這可

14、能是口服冷鹽水去甲腎上腺素后血管暫時收縮出現(xiàn)短暫止血及大量冰鹽水將胃內(nèi)積血沖洗干凈所致。另一方面，大出血后，血容量減少，血管內(nèi)壓力降低，出血速度相對減慢，不能涌進(jìn)胃腔，所以出血后期雖有繼續(xù)出血但胃管抽不出，因此，用胃管抽吸胃液判斷出血是否停止的方法要結(jié)合其他體征進(jìn)行綜合分析，不能作為單獨(dú)指標(biāo)，如果有條件應(yīng)用胃鏡既可以一目了然，同時也可以直接止血。 2.3  根據(jù)病人的不同情況及時做出手術(shù)治療的決定  根據(jù)病人的年齡、病史、出血、休克程度等不同情況，在不同時間內(nèi)隨時把握手術(shù)治療時機(jī)，使經(jīng)非手術(shù)治療后仍不能止血的病人能夠得到及時有效的救治。從上述150例分析可以看出：出血時間越長出血量就越多，病死率就越高；休克時間越長，休克程度越深，病死率越高；年齡越大，其血管硬化程度越高，對非手術(shù)治療的療效比較年輕人越差，其病死率越高。所以，對大出血病人特別是既往史明顯、診斷明確的病人其手術(shù)時機(jī)應(yīng)盡量選擇在出血的早期，即24h內(nèi)或2448h內(nèi)，這樣一方面可以及時有效地控制出血，減少保守治療期間反復(fù)出血或不能止住血的風(fēng)險，避免出血時間長后休克加深、加重，并發(fā)其他器官功能衰竭導(dǎo)致死亡，同時減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可減少手術(shù)治療的危險性。另一方面，可以