外科護理學(xué)教研室課程教案

1、外科護理學(xué) 教研室課程教案授課教師職稱授課日期課程名稱授課對象授課類型教學(xué)手段外科護理學(xué)護理專業(yè)理論講授授課內(nèi)容頸部疾病病人的護理學(xué)時數(shù)2教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱）時間安排55分鐘20分鐘5分鐘教學(xué)目的1.了解甲狀腺功能亢進分類、病因。2.了解甲狀腺癌的病理、輔助檢查及處理原則。3.熟悉甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。4.熟悉甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)及護理措施。5.掌握臨床特征、輔助檢查、處理原則、術(shù)后護理。教學(xué)方法教學(xué)重點甲狀腺功能亢進病人的術(shù)前護理措施甲狀腺功能亢進病人的術(shù)后護理措施及并發(fā)癥教學(xué)難點甲狀腺功能亢進病人的術(shù)前護理措施甲狀腺功能亢進病人的術(shù)后護理措施及并

2、發(fā)癥教材及參考書教材：外科護理學(xué) 熊云新主編 人民衛(wèi)生出版社第二版參考書：外科護理學(xué) 曹偉新主編 人民衛(wèi)生出版第三版外科學(xué) 吳在德等主編 人民衛(wèi)生出版社 第六版思考題1.甲亢病人術(shù)前服用復(fù)方碘化鉀溶液的原理及目的是什么？癥是什么？引起的原因是什么？如何急救？教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動第十一章 頸部疾病病人的護理第一節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由于各種原因?qū)е录谞钕偎胤置谶^多而引起以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。按其發(fā)病的原因可分為：原發(fā)性甲亢是指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。最常見，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。繼發(fā)性甲亢是指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上

3、發(fā)生甲亢，較少見，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤，即腺體內(nèi)有單個的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。臨床少見?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】原發(fā)性甲亢的病因迄今尚未完全明確。近年研究證實原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，其病人血中有兩類刺激甲狀腺的自身抗體：一類抗體能刺激甲狀腺功能活動，另一類為“甲狀腺刺激免疫球蛋白”，兩類物質(zhì)均屬G類免疫球蛋白，增強甲狀腺細(xì)胞功能，使T3和T4大量分泌。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因尚未完全清楚?！九R床表現(xiàn)】1.甲狀腺腫大 一般無局部壓迫癥狀。因腺體內(nèi)血管擴張、血流加速，故捫診有震顫感，聽診可聞及雜音，尤其在甲狀腺上動脈進入上極處。2.交感神經(jīng)功能

4、亢進 病人常表現(xiàn)多語、急躁、易激動，失眠，怕熱、多汗，皮膚常較溫暖及雙手常有細(xì)速顫動等交感神經(jīng)功能亢進的癥狀。3.突眼征 典型病例常有雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬。4.心血管功能改變 病人出現(xiàn)心悸、胸部不適；脈快有力，脈率常在100次/分鐘以上，休息和睡眠時不減慢；收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心力衰竭的表現(xiàn)。5.基礎(chǔ)代謝率增高 病人食欲亢進但消瘦，體重減輕，易疲乏。有些病人出現(xiàn)停經(jīng)、陽痿等內(nèi)分泌功能紊亂或腸蠕動亢進、腹瀉等癥狀。【輔助檢查】1.基礎(chǔ)代謝率測定 常用計算公式：基礎(chǔ)代謝率（）（脈率+脈壓）一111。正常值為±10，輕度甲亢為+2030，中度甲亢為+30

5、60，重度甲亢為+60以上。131I率測定 吸131I高且吸131I高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。3 和T4含量測定 T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性【處理原則】甲亢主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合一些特殊檢查，即可診斷。手術(shù)適應(yīng)證：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。妊娠早、中期的甲亢手術(shù)禁忌證：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無法耐受手術(shù)治療者?！咀o理評估】（一）術(shù)前評估1.健康史 了解發(fā)病的過程及治療經(jīng)過；是否有家族史；了解既往史。 2.身體狀況 了解甲狀腺

6、腫塊的大小、形狀、質(zhì)地、活動度；相關(guān)的輔助檢查結(jié)果是否正常。3.心理社會狀況 病人的情緒是否穩(wěn)定；是否接受手術(shù)治療?！咀o理診斷及醫(yī)護合作性問題】【護理目標(biāo)】1.病人情緒穩(wěn)定，焦慮緩解或減輕。2.疼痛得到有效控制，能充分休息和睡眠。3.營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加。4.有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5.術(shù)后生命體征平穩(wěn)，若出現(xiàn)并發(fā)癥，能被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o理措施】（一）術(shù)前護理1.完善術(shù)前檢查 完善手術(shù)前常規(guī)檢查和必要的化驗檢查。（1）飲食護理：病人可進高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物。（2）體位訓(xùn)練：術(shù)前教會病人頭低肩高體位。3.用藥護理 藥物降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)

7、。服用碘劑。先服用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后，再單獨服用碘劑。服碘劑癥狀改善不明顯，可同服硫脲類藥物。嚴(yán)密觀察藥物的反應(yīng)與效果。碘劑作用是抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，預(yù)防術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。碘劑還能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使腺體縮小變硬，有利于手術(shù)。術(shù)前不用阿托品，以免引起心動過速。4.眼睛護理 突眼病人注意保護眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，以避免角膜過度暴露后干燥受損而發(fā)生潰瘍。5.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)日晨準(zhǔn)備麻醉床，床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包及氣管切開包等急救物品。（二）術(shù)后護理（1）飲食與營養(yǎng)：注意過熱可使手術(shù)部位血管擴張，加重切口滲血。

8、（2）體位和活動：保持頭頸部于舒適位置，以減少震動而引起疼痛。（1）監(jiān)測生命體征：應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生。（2）觀察切口滲血情況，更換污染敷料，并記錄出血量。（3）觀察并記錄引流液量、顏色和性狀。（4）觀察病人發(fā)音，與手術(shù)前對比有無音調(diào)降低或聲音嘶啞。（5）觀察病人進食流質(zhì)飲食后，有無嗆咳或誤咽。（6）觀察病人有無面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感。一旦出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)限制病人食用肉類、乳品和的蛋類等食品。3.疼痛護理 可遵醫(yī)囑及時應(yīng)用止痛藥，保證病人充足休息和睡眠。4.保持呼吸道通暢 指導(dǎo)病人深呼吸，協(xié)助病人有效咳嗽。必要時行超聲霧化吸入，幫助其及時排出痰液，預(yù)防肺部并發(fā)癥。5.用藥護

9、理 甲亢病人術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液。年輕病人術(shù)后常口服甲狀腺素，每日3060mg，連服612個月，預(yù)防復(fù)發(fā)。（）術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后最危急的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管。喉頭水腫。氣管塌陷。表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息；頸部腫脹，切口滲出鮮血等。應(yīng)立即剪開縫線，迅速除去血腫。再送手術(shù)室進一步檢查、止血及其他處理。（）喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大多引起聲音嘶?。浑p側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難，甚至窒息，應(yīng)立即行氣管切開。挫夾、牽拉、血腫壓迫而致者多為暫時性，經(jīng)理療等處理后，一般在36個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。（）喉上

10、神經(jīng)損傷：外支損傷可使環(huán)甲肌癱瘓，聲調(diào)降低。如內(nèi)支損傷可使喉部粘膜感覺喪失，容易發(fā)生誤咽、嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。（）甲狀腺旁腺損傷 隨著血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，引起手足抽搐，因此在甲狀腺切除時，應(yīng)注意保留腺體背面部分的完整。處理方法：限制肉類、乳品和蛋類等食品。若抽搐發(fā)作，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml。輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣；癥狀重者，可加服維生素D3，每日5萬10萬U，以促進鈣在腸道內(nèi)的吸收。（）甲狀腺危象：原因可能與術(shù)前準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未得到控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。病人主要表現(xiàn)為：術(shù)后1236小時內(nèi)高熱（39）、脈快而弱（120次分）、大汗、煩躁不

11、安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、腹瀉。處理方法：碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液35ml，緊急時將10碘化鈉510ml加入10葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低血液中甲狀腺素水平。氫化可的松腎上腺素能阻滯劑：可用普萘洛爾5mg加入5%10葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑II號。降溫：維持病人體溫在37左右。靜脈給予大量葡萄糖溶液，以補充能量。吸氧，以改善組織乏氧。心力衰竭者，可應(yīng)用洋地黃制劑。（三）健康教育（1）早期下床活動，促進功能恢復(fù)。對于聲音嘶者，指導(dǎo)病人練習(xí)發(fā)音。（2）指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持精神愉快、情緒穩(wěn)定。（3）講解有關(guān)甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和

12、預(yù)防辦法。（4）協(xié)助病人合理安排休息與活動，鼓勵病人盡可能生活自理。2.用藥指導(dǎo) 講解甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性并督促執(zhí)行。3.指導(dǎo)復(fù)診 病人出院后應(yīng)定期至門診復(fù)查，以了解甲狀腺的功能。第二節(jié) 甲狀腺腫瘤病人的護理一、甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常見的甲狀腺良性腫瘤。本病多見于40歲以下婦女?！九R床表現(xiàn)】頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。結(jié)節(jié)質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下移動。多數(shù)病人無任何癥狀。腺瘤生長緩慢?！据o助檢查】131I掃描 多呈溫結(jié)節(jié)，如有囊內(nèi)出血時則為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)。2.B超檢查 能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊；若有囊內(nèi)出血，提示囊性變?！咎幚碓?/p>

13、則】由于20%甲狀腺腺瘤能引起甲亢和10%病例有惡變的可能，應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以判定有無惡變。二、甲狀腺癌甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，絕大多數(shù)甲狀腺癌源于濾泡上皮細(xì)胞?！静±怼堪茨[瘤的病理類型可分為：1.乳頭狀癌 大約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。常見于3045歲婦女，惡性程度較低，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。2.泡狀腺癌 占甲狀腺癌的20%，為中度惡性，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。3.未分化癌 大約占甲狀腺癌的15%，常見于老年人，預(yù)后很差。4.髓樣癌 大約占甲狀腺癌的7%，常有

14、家族史。來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞。中度惡性，預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好?？傊?，不同病理類型的甲狀腺癌，其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后各有不同?！九R床表現(xiàn)】腺體內(nèi)腫塊質(zhì)硬而固定、表面不平是各種病理類型甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。發(fā)病初期多無明顯癥狀。腫塊逐漸增大，吞咽時上下移動度降低。晚期常因壓迫喉返神經(jīng)、氣管或食管而引起聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難。腫瘤壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處的疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)?！据o助檢查】131I或99mTc掃描 甲狀腺癌呈冷結(jié)節(jié)，一般邊緣較模糊。2.細(xì)胞學(xué)檢查 結(jié)節(jié)用細(xì)針穿刺、抽吸、涂片，進行病理學(xué)

15、檢查。（1）B超：若結(jié)節(jié)呈實質(zhì)性，并不規(guī)則反射，則惡性可能較大。（2）X線：若甲狀腺部位有細(xì)小的絮狀鈣化影，惡性可能較大。胸部及骨骼攝片以了解有無肺及骨轉(zhuǎn)移。4.清降鈣素測定 放射免疫法測定血清降鈣素對診斷髓樣癌有幫助。【處理原則】手術(shù)治療是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔以核素、甲狀腺激素和外放射等治療。手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸部淋巴結(jié)清掃。三、護理【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1.焦慮 與環(huán)境改變，擔(dān)心腫瘤的性質(zhì)、手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2.疼痛 與腫塊壓迫和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3.清理呼吸道無效 與手術(shù)刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、神經(jīng)損傷及手足抽搐

16、等【護理措施】（一）術(shù)前護理1.一般護理 術(shù)前指導(dǎo)并督促病人練習(xí)頸過伸位體位。2.術(shù)前準(zhǔn)備 保證病人術(shù)前晚充分休息和睡眠，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物，保證病人身心處于最佳狀態(tài)。3.心理護理 說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況。（二）術(shù)后護理（1）飲食：病情平穩(wěn)后，可少量飲水，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。（2）體位：病人血壓平穩(wěn)后，給予半臥位，鼓勵床上活動。2.病情觀察 主要包括：監(jiān)測病人的生命體征。了解病人的發(fā)音和吞咽情況。及時更換潮濕敷料，并估計滲血量。妥善固定頸部引流管，保持通暢。觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀。若有異常，及時通知醫(yī)生。3.備氣管切開包 對于甲狀腺手術(shù)，尤其頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，床旁必須備氣管切開包。甲狀腺腫塊較大、長期壓迫氣管病人，術(shù)后可能出現(xiàn)氣管軟化而出現(xiàn)窒息癥狀，故術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況，一旦出現(xiàn)窒息，立即配合醫(yī)生進行床旁