計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定申請(qǐng)書(shū)

1、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定申請(qǐng)書(shū)姓名性別民族照片婚姻狀況職業(yè)身份證號(hào)出生日期（加蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì) 生辦公章）現(xiàn)有子女男女聯(lián)系電話(huà)工作單位配偶姓名民族職業(yè)身份證號(hào)出生日期工作單位申請(qǐng)事由：村（居）委會(huì)意見(jiàn)：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）計(jì)生站意見(jiàn)：經(jīng)辦人:（公章）經(jīng)辦人（公章）20年月日20年 月日縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育婦幼保健服務(wù)中心意見(jiàn)：縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局意見(jiàn)：經(jīng)辦人:（公章）經(jīng)辦人（公章）20年月日20年 月日德江縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請(qǐng)及鑒定表申請(qǐng)人：所在行政區(qū):（州、地）（市、區(qū)） （鎮(zhèn)、街道）（居委會(huì)）貴州省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請(qǐng)表受術(shù) 者基 本情況姓名性別出生年月本人1寸照片

2、身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話(huà)工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計(jì)劃生育 手術(shù) 情況手術(shù)名稱(chēng)施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位申 請(qǐng) 鑒 疋 理 由（描述術(shù)后不適發(fā)生時(shí)間及相應(yīng)治療等，并將有關(guān)材料附于表后）：申請(qǐng)人（簽字/公章）：年月日提供有關(guān)證件（提供原件，并留復(fù)印件，附在最后頁(yè)上）1受術(shù)者2.施術(shù)機(jī)構(gòu)（1）有效身份證（）（1 ）執(zhí)業(yè)許可證明（2 ）婚姻證明（）（2）施術(shù)人員資質(zhì)證明（3）施行計(jì)劃生育手術(shù)的證明（）（3）其他（4）其他（）施術(shù)單位 所在地的 縣級(jí)人口計(jì)生 行政部門(mén) 審查意見(jiàn)（注：縣級(jí)鑒定前填寫(xiě)）負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝还拢耗暝氯?、?jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(shū)（縣級(jí)）主訴：查體：縣級(jí)檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查

3、報(bào)告單附后）：鑒疋診斷的疾病名稱(chēng)：記是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥錄并發(fā)癥等級(jí)劃分：級(jí)等醫(yī)療護(hù)理建議：鑒定組專(zhuān)家簽字：鑒定組組長(zhǎng)簽字：鑒定時(shí)間：年月日縣級(jí)衛(wèi) 生和計(jì) 生行政 部門(mén)對(duì) 鑒定審 核意見(jiàn)承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：時(shí)間：年月日時(shí)間：年月日三、申請(qǐng)市級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門(mén)鑒定申請(qǐng)表受術(shù)者基姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話(huà)本情況工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行 計(jì)劃 生育 手術(shù) 情況手術(shù)名稱(chēng)施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位縣級(jí)鑒定結(jié)論1.屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級(jí)等術(shù)后并發(fā)癥。2.不屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。鑒定日期：年月日申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由申請(qǐng)人（簽字/公章

4、）：申請(qǐng)日期：年月日施術(shù)單位 所在地的 縣級(jí)人口 計(jì)生行政 部門(mén)上報(bào) 市級(jí)鑒定 的意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章：（注：上報(bào)市級(jí)鑒定前填寫(xiě)）年月日施術(shù)單位 所在地的 市級(jí)人口 計(jì)生行政 部門(mén)審查 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章：（注：市級(jí)鑒定前填寫(xiě)）年 月日市 級(jí) 鑒 疋 記 錄四、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(shū)（市級(jí)）主訴：查體：檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）：診斷的疾病名稱(chēng)：是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分： 級(jí)等醫(yī)療護(hù)理建議：鑒定組專(zhuān)家簽字：鑒定組組長(zhǎng)簽字：鑒定時(shí)間：年 月 日市級(jí)衛(wèi) 生和計(jì) 生行政 部門(mén)對(duì) 鑒定審承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）核意見(jiàn)時(shí)間：年

5、月日時(shí)間：年月日五、申請(qǐng)省級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門(mén)鑒定申請(qǐng)表受術(shù) 者基 本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話(huà)工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行 計(jì)劃 生育 手術(shù) 情況手術(shù)名稱(chēng)施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位市級(jí)鑒定結(jié)論1.屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級(jí)等術(shù)后并發(fā)癥。2.不屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。鑒定日期：年月日申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由申請(qǐng)人（簽字/公章）：申請(qǐng)日期：年月日施術(shù)單位 所在地的 市級(jí)人口 計(jì)生行政 部門(mén)上報(bào) 省級(jí)鑒定 的意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章：（注：上報(bào)省級(jí)鑒定前填寫(xiě)）年月日施術(shù)單位 所在地的 省級(jí)人口 計(jì)生行政 部門(mén)審查 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章：（注：省級(jí)鑒定前填寫(xiě)）

6、年 月日六、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(shū)（省級(jí)）省 級(jí) 鑒 疋 記 錄省級(jí)衛(wèi) 生和計(jì) 生行政 部門(mén)對(duì) 鑒定審 核意見(jiàn)主訴：查體：檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）：診斷的疾病名稱(chēng)：是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分：級(jí) 等醫(yī)療護(hù)理建議：鑒定組專(zhuān)家簽字：鑒定組組長(zhǎng)簽字：鑒定時(shí)間：年 月 日承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）時(shí)間：年 月 日時(shí)間：七、資料粘貼頁(yè)（有關(guān)本人證件、醫(yī)療文書(shū)資料、檢查報(bào)告單 等粘貼、裝訂此頁(yè)或后頁(yè)）計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定結(jié)論通知書(shū)（樣書(shū)）關(guān)于您申請(qǐng)的計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定事宜，我委（局）組織專(zhuān)家，按照計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定管理辦法（試行）等有關(guān)文件規(guī)定，進(jìn)行了鑒定。鑒定結(jié)論：經(jīng)鑒定，屬于下列第項(xiàng)：1.