GSP認證申請表樣表

1、附件1： 受理編號： 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書（藥品零售企業(yè)）申請單位名稱： （公章） 填報日期： 年 月 日 受理部門： 受理日期： 年 月 日 填 報 說 明1、認證申請書中各項內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改。2、報送認證申請書及其它申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學歷證書的復印件。3、報送的每份資料及表格必須加蓋企業(yè)公章并在規(guī)定位置填寫日期。4、認證申請書以及其它申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。5、認證申請書不得復印。企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼經(jīng)營方式企業(yè)類 型許可證編

2、號經(jīng)營范圍開辦時間 職工人數(shù)倉庫地址 上年銷售額（萬元） 法定代表人職務執(zhí)業(yè)藥師（或駐店藥師）技術(shù)職稱企業(yè)負責人職務質(zhì)量負責人職務質(zhì)管部門負責人或質(zhì)量管理人員職務聯(lián)系人聯(lián)系電話 手機企業(yè)基本情況縣(市)級藥品監(jiān)督管理部門初審意見12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審查意見經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章）市（地）食品藥品監(jiān)督管理部門受理意見 負責人： 審 批： 年 月 日（公章）現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長：組員：認證組織機構(gòu)審核情況 認證機構(gòu)負責人： 年 月 日（公章）公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月

3、日至： 年 月 日市（地）級食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 負責人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日GSP認證申報資料初審表審 查 項 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復印件二、企業(yè)實施GSP情況的自查報告三、藥品經(jīng)營企業(yè)法定代表人（負責人）履歷表四、企業(yè)負責人和質(zhì)量管理人員情況表五、藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表6、 企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設施、設備情況表七、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表八、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄九、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機構(gòu)的設置與職能框圖十、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的位置圖、平面布置圖審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由初審部門

4、根據(jù)審查結(jié)果填寫。“審查結(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。藥品經(jīng)營企業(yè)負責人履歷表姓 名性 別學歷貼照片處技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師情況執(zhí) 業(yè) 藥師 證 號注冊證號聯(lián)系電話手機身份證號許可證號企業(yè)名稱工作簡歷起止時間工作單位、部門職務（身份證復印件粘貼處） 單位公章： 年 月 日企業(yè)負責人和質(zhì)量管理人員情況表填報單位： （蓋章）填報日期： 年 月 日序號姓 名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注 注：1.填表本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書、學 歷證書復印件附后。 2.表中的企業(yè)質(zhì)量負責人應在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表填報單位： （蓋章）填報日期： 年 月 日序號姓 名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填表本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書、學歷證書復印件附后。企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲設施、設備情況表填報單位： （蓋章）填報日期： 年 月 日營業(yè)場所及輔助辦 公 用 房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥 品儲 存用倉庫倉 庫 面 積備注倉庫總面 積其中：冷 庫面 積陰涼庫面 積常溫庫面 積特殊管理藥品專庫面積其他營業(yè)室設 施設 備倉庫設施設備運輸用車輛和設 備說明：1.根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。 2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。 3.“輔助用房面積”是指