護理留置導管侵入性操作知情同意書(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上成都蒲江頤養(yǎng)居老年病醫(yī)院護理留置導管/侵入性操作知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 科室： 住院號：疾病介紹、治療建議及潛在風險：1、 根據(jù)患者的病情需要進行 操作。這是常用的、有助于診斷/治療/保護的手段，但由于其具有侵入性/損傷性的特點及風險、患者具有個體差異及某些不可預(yù)料的因素?？赡馨橛斜趁娴?條中所述的并發(fā)癥等風險及其他不可預(yù)見或無法防范的不良后果，醫(yī)護人員會盡力避免上述并發(fā)癥或不良反應(yīng)后果發(fā)生，但不能保證該操作方法絕對效果和安全，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者有可能導致死亡。2、 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)護人員會采取措施積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇：1、您已經(jīng)了解、同意

2、醫(yī)生/護士告知的內(nèi)容；2、我授權(quán)在操作中醫(yī)護人員可以根據(jù)我的病情或緊急情況下對預(yù)定的操作方式作出調(diào)整，并保證承擔全部所需費用；3、你的醫(yī)生/護士已向您作了充分的解釋；4、您已獲得了安全、護理風險防范的相關(guān)信息。 患方簽名： （患者本人 患者家屬 父母 監(jiān)護人 委托代理人） 告知醫(yī)生/護士簽名： 簽字日期： 年 月 日成都蒲江頤養(yǎng)居老年病醫(yī)院護理留置導管/侵入性操作知情同意書一、各類穿刺和注射1、 疼痛；2、出血；3、血腫形成；4、液體外滲，嚴重出現(xiàn)皮膚壞死；5、感染；6、神經(jīng)損傷；7、血栓形成；8、靜脈炎；9、穿刺不成功。1、 安置尿管1、 泌尿系感染；2、尿道口漏尿；3、尿道損傷；4、尿道狹

3、窄；5、膀胱痙攣或攣縮；6、疼痛、不適；7、安置不成功；8、拔管困難；9、拔管后尿潴留；10、尿道外口潰瘍。2、 安置胃管1、 惡心、嘔吐、嗆咳；2、誤吸；3、窒息；4、感染；5、咽喉部疼痛；6、消化道出血；7、鼻腔粘膜出血；8、鼻中隔膿腫；9、安置不成功；10、呼吸心跳驟停。3、 鼻飼1、 腹瀉；2、胃食管反流和誤吸；3、便秘；4、鼻、咽、食管黏膜損傷和出血；5、胃出血；6、胃潴留；7、呼吸、心跳驟停；8、敗血癥。4、 吸痰1、 缺氧；2、氣管粘膜出血；3、心律紊亂；4、嗆咳；5、呼吸、心跳驟停。5、 氣管切開護理1、 出血；2、管道脫落；3、切口感染；4、缺氧；5、氣道損傷；6、心律紊亂；7、疼痛；8、氣管內(nèi)導管阻塞；9、嘔吐、誤吸。6、 安置肛管（灌腸）1、疼痛、不適；2、腸粘膜損傷或