2014年第4版日本胃癌治療指南更新要點

1、2014年第4版日本胃癌治療指南更新要旨 2010年10月，第3版日本胃癌治療指南（以下為“指南”）發(fā)行，極大地改變了胃癌治療的基本理念，高級別循 證醫(yī)學為依據(jù)的全新治療原則使胃癌治療進入嶄新的時代。近年，新的研究成果不斷涌現(xiàn)，“指南”的補充、更新迫在眉睫。2014年5月，日本胃癌學會對第3版“指南”進行 了修訂并發(fā)行了第4版新的“指南”，將胃癌治療的基本原則和概念更清晰、更科學化。并確定新的治療方針，為今后的臨床診療提供了重要的指導(dǎo)意義。 本次修訂、更新的要點為：（1）更新胃手術(shù)方法定義； （2）制定食管胃結(jié)合部癌長徑<4cm 時淋巴結(jié)清掃的暫行規(guī)定及其流程圖；（3

2、）確定期胃癌行腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)可為常規(guī)性治療；（4）關(guān)于胃鏡下治療，規(guī)定含未分化 型成分的分化型癌，直徑<3 cm，UL（+），pT1a適合擴大治愈  切除。另外，追加組織學muc的處理和UL診斷標準；（5）設(shè)置了化療方案的推薦度，記載了HER2陰性和陽性胃癌的推薦方案且制成流程圖；（6）針對M1胃癌能切除時的治療方針和難以適用標準化療方案時的化療問題，設(shè)定7個臨床問題，予以回答和解說；（7）關(guān)于胃癌術(shù)后臨床路徑和隨診，制作了模板。  以下具體介紹本次更新的主要內(nèi)容。  1 胃癌手術(shù)定義的更新  手術(shù)種類沒有變更，仍然為全胃切除術(shù)、遠端胃切除術(shù)

3、、保留幽門胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)、胃分段切除術(shù)、胃  局部切除術(shù)、非切除手術(shù)。但是，對每種類型的手術(shù)進行了明確規(guī)定。（1）全胃切除術(shù)（total gastrectomy ，TG） 含賁門（食管胃結(jié)合部）和幽門（幽門輪）的全胃切除。（2）遠端胃切除術(shù)（distal gastrectomy ，DG） 含幽門的胃切除術(shù)，保留賁門，標準手術(shù)為切除胃的2/3 以上。（3）保留幽門胃切除術(shù)（pylorus-preserving gastrectomy，PPG） 保留胃上部1/3和幽門及部分的幽門前庭部的胃切除術(shù)。（4）近端胃切除術(shù)（proximal gastrectomy ，PG）含賁門（食管胃

4、結(jié)合部）的胃切除術(shù)，保留幽門。（5）胃分段切除術(shù)（segmental gastrectomy，SG） 保留賁門、幽門的胃全周性切除，適合保留幽門胃切除術(shù)者除外。（6）胃局部切除術(shù)（local resection ，LR）胃的非全周性切除。（7）非切除手術(shù)（吻合術(shù)、胃瘺及腸瘺造口術(shù)）。對于手術(shù)后殘胃癌的手術(shù)方式如下：（8）殘胃全切除術(shù)（completion gastrectomy）初次手術(shù)術(shù)式不計，含賁門或幽門的殘胃全切除手術(shù)。（9）殘胃次全切除術(shù)（subtotal resection of remnant stomach）保留賁門的遠端胃切除。 2 食管胃結(jié)合部癌長徑<4cm

5、時淋巴結(jié)清掃的暫行規(guī)定及其流程圖日本胃癌學會和日本食管學會針對長徑4 cm 以下食管胃結(jié)合部癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于2012、2013 年進行全國調(diào)查，集聚273 個單位3177 例的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查回顧了2001-2010 年間的手術(shù)病例，基于腫瘤浸潤深度的切除標本組織學所見，依此制訂了長徑4cm 以下食管胃結(jié)合部癌的淋巴結(jié)清掃流程圖，暫定了淋巴結(jié)清掃的基準（圖1）。 3 腹腔鏡下胃切除術(shù)腹腔鏡下胃切除術(shù)因其缺乏安全性和長期預(yù)后的確切證據(jù)，在第3 版“指南”中被定位于研究性治療。本版明確規(guī)定對于適合遠端胃切除術(shù)的c 期病例，腹腔鏡下手術(shù)可作為日常診療的選項。日本內(nèi)鏡外科學會的“指南”（20

6、14 版）對于胃癌處理規(guī)約14 版c 期胃癌推薦行腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)（推薦度B），術(shù)后短期效果的優(yōu)越性、小規(guī)模的前瞻性試驗和解析顯示，熟練的外科醫(yī)生的期試驗（JCOG0703）是安全的，但也有報告經(jīng)驗較少時術(shù)后并發(fā)癥多，各單位應(yīng)依熟練程度設(shè)定基準。關(guān)于長期效果，日本和韓國關(guān)于存活率、生活質(zhì)量的大規(guī)模前瞻性研究（JCOG0912、K2ASS01）正在進行中，待其結(jié)果。對于進展期胃癌安全性和長期效果的前瞻性臨床研究（JLSSG0901）正在進行中，目前，c 期以上的胃癌，腹腔鏡下遠端胃切除尚缺乏推薦的根據(jù)。早期胃癌的腹腔鏡下全胃切除無前瞻性研究，日本內(nèi)鏡外科學會的“指南”（2014 版）推薦度C

7、1（可以做，但無充分的科學依據(jù)）。開展該手術(shù)第1 年術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，要慎重。因為含長期效果不確切的內(nèi)容，應(yīng)對腹腔鏡下手術(shù)的病人充分說明。4 關(guān)于胃鏡下治療（1）胃癌處理規(guī)約14 版的組織學分類中，惡性腫瘤一般型的pap、tub1、tub2 為分化型癌，por1、por2、sig 為未分化型癌。SM 癌浸潤部位有muc 存在時，無論是分化型癌或未分化癌由來，均作為非治愈性切除。（2）UL（潰瘍）的判定是將組織學所見的潰瘍作為UL（+），但是UL 的判定病理學上有時困難，術(shù)前的活檢瘢痕有時被作為潰瘍瘢痕。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡和放射線等影像學所見、術(shù)前活檢有無等，最終對治療方針做出判斷。通常

8、活檢瘢痕能捕捉到黏膜肌板下小范圍限局性纖維化，兩者不能區(qū)別時作為UL（+）判定。（3）規(guī)定含未分化型成分的分化型癌，3cm以下，UL（+），pT1a 適合擴大治愈切除。 5 設(shè)置了化療方案的推薦度（HER2 陰性和陽性胃癌的推薦方案及流程圖） 5.1 化療方案的推薦度（分為3 類）推薦度1：全生存時間為目標的期臨床試驗具有優(yōu)越性，或非劣性的方案中，國內(nèi)有充分數(shù)據(jù)的方案，作為1類推薦。推薦度2：期臨床試驗中證明具有優(yōu)越性，或非劣性，但作為1 類推薦未形成共識，或者是期臨床試驗中證明有效。推薦度3：期臨床試驗主要評價項目中優(yōu)越性，或非劣性未被證明的方案，或未顯示臨床有效性和日本

9、國內(nèi)的充分的安全性數(shù)據(jù)證據(jù)。5.2 HER2 陰性和陽性胃癌的推薦方案   確定HER2 陽性胃癌，含曲妥珠單抗的化學療法為標準治療。推薦一次化療前應(yīng)行HER2 檢查。5.2.1 HER2 陰性胃癌    基于日本國內(nèi) 期臨床試驗SPIRITS 試驗和JCOG9912 試驗結(jié)果推薦S-1+順鉑方案。推薦度1。卡培他濱+順鉑療法在海外是標準療法之一，也是ToGA 試驗和AVAGAST 試驗的對照，兩試驗在日本病例的亞層解析也顯示安全和有效，故為可選擇的方案。推薦度2。S-1+ 多西他賽療法在START 試驗的主解析中，對比S-

10、1 單獨療法沒有顯示生存時間的顯著差異，追加解析顯示延長生存時間。對門診等限定的對象是可選擇的方案。推薦度2。伊立替康+順鉑療法和伊立替康+S-1 療法，兩者與單獨的S-1 療法比較并未證明延長生存期效果。不推薦為一次化療。推薦度3。關(guān)于3 藥并用療法，歐美的V325 試驗多西他賽+順鉑+5FU 療法有效。但是，對于有效性和毒性的平衡問題，國內(nèi)幾乎無相關(guān)經(jīng)驗，所以臨床不做推薦。推薦度3。在國內(nèi)接受多西他賽+順鉑+S-1（DOS）療法的期試驗結(jié)果，現(xiàn)在JCOG1013 試驗正在進行中，現(xiàn)階段DOS 是臨床試驗階段。5.2.2 HER2 陽性胃癌    &#

11、160;HER2 陽性胃癌是指ToGA 試驗中的研究對象IHC3 + 或FISH 陽性，亞層分析IHC3 + ，或IHC2+ 且FISH 陽性的HER2 高發(fā)現(xiàn)組，生存期延長。因此，對于IHC3+，或IHC2+ 且FISH 陽性的病例推薦含曲妥珠單抗的化學療法。推薦卡培他濱（或5-FU）+順鉑+曲妥珠單抗療法。推薦度1。3 周計劃的S-1+順鉑+曲妥珠單抗療法依期試驗結(jié)果是可選擇的方案。但有效性和安全性的數(shù)據(jù)積累不充分，推薦度2。5.2.3 不能切除的進展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的化療流程圖見圖2。6 針對M1 病灶的胃癌，能切除時的治療方針和難以適用標準化療方案時的化療問題問題1：胃癌腹主動脈周圍淋巴

12、結(jié)有轉(zhuǎn)移時，不作為胃切除的適應(yīng)證嗎？回答：局限于No.16a2，b1 的少數(shù)淋巴結(jié)腫大，不存在其他非治愈因素時，含伴有擴大清掃的外科切除的綜合治療可以選擇性應(yīng)用。問題2：胃癌肝轉(zhuǎn)移時的治療方針？回答：轉(zhuǎn)移灶個數(shù)少的，不存在其他非治愈因素時，可采用包括外科切除的綜合治療。問題3：腹腔內(nèi)沖洗細胞學診斷陽性（CY1）胃癌的治療方針是什么？原發(fā)灶能切除的CY1 病例推薦什么樣的化療方案？回答：不存在其他非治愈因素時，可以采用包括標準手術(shù)的綜合治療。原發(fā)灶已被切除時推薦S-1 單獨療法。問題4：術(shù)后輔助化療實施中或結(jié)束后早期（6 個月以內(nèi)）復(fù)發(fā)病例推薦的化療方案？回答：尚無確定方案，6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)病例行二次治療時多選擇S-1 單獨療法以外的方案。問題5：高度腹膜轉(zhuǎn)移病人不能經(jīng)口攝取食物或伴大量腹水病例推薦的治療方法？回答：依全身狀態(tài)慎重決定化療的適應(yīng)證。可以選擇毒性小的5-FU和紫杉醇。問題6：高齡者腫瘤不能切除或胃癌復(fù)發(fā)推薦的化療方案？回答：全身狀態(tài)好者推薦S-1+順鉑，但要充分注意副反應(yīng)。也可以根據(jù)情況用S-1 單劑療法。問題7：HER2 陽性胃癌的二次化療推薦的化療方案？回答：推薦的方案為紫杉烷類抗癌藥或伊立替康。未用過曲妥珠單抗者二次化療應(yīng)用紫杉醇和曲妥珠單抗并