022結(jié)核性胸膜炎大陷胸湯

1、022結(jié)核性胸膜炎史某，男，27歲，鄭州人，半年前診斷為結(jié)核性胸膜炎，近因胸脅疼痛加重前來診治?？淘\：胸脅疼痛且煩悶無可奈何，咳嗽，頭汗出，倦怠乏力，下午低熱，口干舌燥不欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉弱。辨為熱飲結(jié)胸夾虛證，治當(dāng)瀉熱逐水，益氣破結(jié)，給予大陷胸湯與四君子湯合方：大黃18g，芒硝24g，甘遂1.5g，人參12g，白術(shù)12，茯苓12，炙甘草12g。6劑，第1次煎30分鐘，芒硝煎23秒鐘，甘遂研末沖服，第2次煎25分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服；二診：胸脅疼痛減輕，以前方6劑；三診：胸脅疼痛及咳嗽止，以前方6劑；四診：下午低熱減輕，以前方6劑；六診：胸脅未痛；之后，為了鞏固療效，以前

2、方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療3個月。復(fù)查結(jié)核病痊愈。隨訪1年，一切尚好。 用方體會：根據(jù)胸脅疼痛、舌質(zhì)紅辨為熱，再根據(jù)煩悶、苔黃膩辨為飲結(jié)，因倦怠、脈沉弱辨為虛，以此辨為熱飲結(jié)胸夾虛證。方以大陷胸湯瀉熱逐飲破結(jié)；以四君子湯健脾益氣，兼以燥濕利濕。方藥相互為用，以取其效。 大陷胸湯【方藥歌訣】大陷胸湯大黃芒，甘遂為末應(yīng)沖服， 心中懊憹胸脅痛，瀉熱逐飲破結(jié)功?！緦W(xué)用導(dǎo)讀】大陷胸湯主治病證，一要重視煎煮及服藥方法，二要重視甘遂用量在方中的主導(dǎo)作用?！局嗅t(yī)辨證】熱飲結(jié)胸證：胸膈疼痛，或脘腹疼痛，疼痛從心下至少腹不可近，心中懊憹，煩躁，短氣，頭汗出，日晡所發(fā)熱，舌上燥而渴，苔黃膩，脈沉緊。

3、用方思路：正確使用大陷胸湯，以主治熱飲結(jié)胸證為基礎(chǔ)方，以主治水熱蘊(yùn)結(jié)證為臨床擴(kuò)大應(yīng)用。病變證機(jī)：熱與飲相結(jié)，胸脅脘腹經(jīng)氣阻滯不通，以此而演變?yōu)闊犸嫿Y(jié)胸病理病證。審證要點：根據(jù)脘腹疼痛，心中懊憹，煩躁，或日晡所發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈沉緊為用方審證要點?！疚麽t(yī)辨病】滲出性胸膜炎或腹膜炎，腎小球腎炎，腎盂腎炎等?！局灾袇⑽鳌亢侠磉\用大陷胸湯指導(dǎo)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病，無論是治療消化疾病，還是治療泌尿疾病等，都必須符合大陷胸湯主治病變證機(jī)與審證要點，以此才能取得治療效果。臨證選用大陷胸湯治療西醫(yī)疾病還可用于：腸梗阻，腸粘連，急性胃炎，肝硬化腹水等。【中醫(yī)治法】瀉熱，逐水，破結(jié)?！痉剿幬饔谩烤哂斜Ｗo(hù)腎功

4、能、增強(qiáng)腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能、增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫能力、促進(jìn)腸胃內(nèi)容物的推進(jìn)、增強(qiáng)腸胃蠕動、抗炎、抗菌等作用。【處方用藥】大黃去皮，六兩（18） 芒硝一升（24） 甘遂一錢匕（1.5）隨證加減用藥：若胸痛者，加柴胡、枳實，以行氣下氣；若大便干者，加牽牛子、潘瀉葉，以瀉下燥結(jié)；若水氣甚者，加澤瀉、瞿麥，以瀉濕利飲；若短氣者，加薤白、蘇梗，以理氣寬胸等?！炯宸椒ā可先叮运?，先煮大黃，取二升，去滓。內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。【方證研究】熱與飲相結(jié)而阻滯胸脅氣機(jī)，則胸膈疼痛；胃氣阻塞不通，則胃脘疼痛，或疼痛從心下至少腹不可近，按之則痛?。惶禑釘_心，則心中懊憹，煩躁

5、；濁氣壅滯氣機(jī)，則短氣；痰熱熏蒸于上，則頭汗出；正氣借自然陽氣而與邪相爭，則日晡所發(fā)熱；舌上燥而渴，苔黃膩，脈沉緊均為痰熱之征。其治當(dāng)瀉熱，逐水，破結(jié)。方中甘遂瀉下水氣，攻逐飲邪。大黃瀉熱滌實，瀉下熱結(jié)。芒硝軟堅散結(jié)，瀉熱滌飲?！臼褂媒伞繗庋撊踝C，慎用本方?！九R證答疑】 1、怎樣煎煮與服用大陷胸湯？答：張仲景設(shè)大陷胸湯用法，先煎大黃約20分鐘，去滓，再納入芒硝煎煮約23秒鐘，另將甘遂研為細(xì)末，以藥湯送服甘遂末，然后根據(jù)病情變化而決定服藥次數(shù)。再則，若藥后病證得解，則止后服；若病證仍在，每日分2服或3服。2、怎樣服用大陷胸湯中甘遂量？答：大陷胸湯中甘遂用量為一錢匕約1.5，治病用藥最好先以小

6、量1g為始，藥后可因治病需要而漸漸加大用量，最大用量一般不能超過2g。3、怎樣理解大陷胸湯主治病變部位？答：理解大陷胸湯主治結(jié)胸證，雖以結(jié)胸命病名，但認(rèn)識與理解結(jié)胸病變部位則不能僅局限于胸。結(jié)合張仲景辨結(jié)胸病變部位有在胸，有在胃脘，有在腹部，運用大陷胸湯的要點是辨明病變證機(jī)而不是辨病變部位。4、張仲景為何名病名為結(jié)胸？答：張仲景之所以將病證命名為結(jié)胸，是因為胸脅脘腹諸疼痛，尤其是胸脅疼痛較脘腹疼痛最為痛苦。5、哪些病證表現(xiàn)與大陷胸湯證相類似？答：認(rèn)識與理解大陷胸湯主治病證，而與大承氣湯證、大柴胡湯證，茵陳蒿湯證相類似，所以辨治結(jié)胸證必須與陽明熱結(jié)證、膽胃熱結(jié)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證相鑒別。6、怎樣理解大陷胸湯主治病變證機(jī)？答：張仲景設(shè)大陷胸湯主治病變證機(jī)是“此為水結(jié)在胸脅也”。但認(rèn)識與理解“水結(jié)在胸脅”的基本含義應(yīng)包括脘腹，張仲景所言“水結(jié)在胸脅”，僅僅是舉例而言，并非局限于胸脅。7、怎樣理解大陷胸湯主治與“重發(fā)汗而復(fù)下之”？答：張仲景設(shè)大陷胸湯主治與“重發(fā)汗而復(fù)下之”之間的辨證重點有三：結(jié)胸證可能出現(xiàn)類似太陽病證，或類似可下證，應(yīng)重視鑒別診斷；結(jié)胸證可能與太陽病證相兼，或可能與可下證相兼，辨治相兼病證最好能相互兼顧；通過論汗下而借以論述結(jié)胸證的病程比較長，病情比較復(fù)雜，治療難度比較大，只有辨證準(zhǔn)確，選方合理，才能取得治療效果。8、怎樣理解大