05臨床藥學(xué)簡報(bào)第五期

1、南陽市第一人民醫(yī)院藥學(xué)簡報(bào)第五期（抗感染藥物的合理應(yīng)用專題）抗菌藥物的合理應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：給藥方案合理基本合理不合理適應(yīng)證絕對適應(yīng)證藥物對細(xì)菌敏感相對適應(yīng)證藥物敏感中介度無適應(yīng)證細(xì)菌對藥物耐藥預(yù)防用藥術(shù)前2h，術(shù)后3d手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后1d，術(shù)后8d應(yīng)用療程3d，2d，14d14d聯(lián)合用藥兩種以內(nèi)有協(xié)同作用三種無禁忌三種以上有禁忌劑量劑量合適劑量相對合理劑量過高或過低給藥途徑途徑合理途徑相對正確給藥途徑不起作用藥物不良反應(yīng)輕中嚴(yán)重一、 應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證 合理應(yīng)用抗菌藥物首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)必須有明確的適應(yīng)證，即必須是細(xì)菌性感染，并且有明確的：感染部位，、感染性質(zhì)，、感染診斷。1、 感染部位：不論是經(jīng)驗(yàn)治療

2、或是實(shí)驗(yàn)治療、院內(nèi)感染或是院外感染，都必須明確感染在何處。國內(nèi)醫(yī)院感染主要部位依次是：下呼吸道感染、泌尿系感染、切口感染、胃腸道感染、其他部位感染。醫(yī)院感染部位不同，引起感染的致病菌不同，醫(yī)院感染診斷不同選用的抗菌藥物也不同，其治療效果也不同。2、 感染性質(zhì)：引起感染的微生物有8種：細(xì)菌、真菌、病毒、放線菌、支原體、衣原體、立克次體和螺旋體。目前醫(yī)院感染多以細(xì)菌感染為主?！敖?jīng)驗(yàn)治療”曾是一種很常用的選藥方式，但近來愈加受到限制。因?yàn)?，什么部位常見什么?xì)菌感染，各個(gè)醫(yī)院不同時(shí)期的細(xì)菌譜，以及細(xì)菌耐藥性的不斷變化，單憑經(jīng)驗(yàn)很難判斷準(zhǔn)確。新入院的病人的院外感染或住院病人發(fā)生了醫(yī)院感染，在細(xì)菌培養(yǎng)沒有

3、結(jié)果之前還得根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來選擇抗菌藥物。72小時(shí)以后細(xì)菌培養(yǎng)有了結(jié)果，或是有了藥敏試驗(yàn)結(jié)果，就要根據(jù)這些結(jié)果，結(jié)合臨床修訂治療方案，換用或加用有效的抗菌藥物，以便取得預(yù)期的效果。應(yīng)當(dāng)指出一點(diǎn)：不論醫(yī)院感染或是院外感染，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療用藥72小時(shí)，臨床治療有效時(shí)，不管細(xì)菌培養(yǎng)或是藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，都應(yīng)堅(jiān)持原有治療方案，直到治愈或用藥至2周。3、 臨床醫(yī)師要根據(jù)感染部位和致病菌的種類，結(jié)合病人的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)檢查和特殊檢查確定臨床診斷來選用抗菌藥物。根據(jù)臨床診斷，所選用抗菌藥物既要考慮到引起感染的常見致病菌，也要考慮到一個(gè)感染部位可能由不同種類的致病菌引起，包括由不常見的細(xì)菌引起；既要考慮到是單一細(xì)

4、菌，也可能是由2種以上細(xì)菌引起的混合感染。二、 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用（一）圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1、預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物原則抗生素在手術(shù)部位感染（SSI）的預(yù)防上具有重要地位。臨床研究表明：許多抗菌藥物術(shù)前單用或合用，能有效地降低術(shù)后SSI發(fā)生率。但有人從統(tǒng)計(jì)學(xué)方面分析認(rèn)為預(yù)防應(yīng)用抗生素并不能減少手術(shù)后的感染發(fā)生。不過現(xiàn)在已公認(rèn)：在清潔和（或）污染切口，選擇單一或聯(lián)合應(yīng)用微生物敏感的抗生素可有效預(yù)防術(shù)后感染。預(yù)防應(yīng)用應(yīng)遵循的原則：（1）、應(yīng)在細(xì)菌定植之前：麻醉誘導(dǎo)期，靜脈給予一劑抗生素或在手術(shù)開始（以切開皮膚為準(zhǔn)）前2小時(shí)內(nèi)肌肉給予；（2）、應(yīng)用的時(shí)間要短：長時(shí)間應(yīng)用并不能降低SSI發(fā)生率，

5、反而增加抗生素的副作用（如產(chǎn)生院內(nèi)耐藥菌株、細(xì)菌或真菌的二重感染，藥物毒性或過敏反應(yīng)等），且增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）、不能替代仔細(xì)地手術(shù)操作：外科醫(yī)師有關(guān)感染的基本知識(shí)的缺乏及手術(shù)原則的錯(cuò)誤，均不能用預(yù)防抗生素的應(yīng)用來糾正；（4）、要選擇合適的抗菌藥物：理想的抗菌藥物應(yīng)當(dāng)是：較強(qiáng)的殺菌效果；廣譜的抗菌作用；較高的組織滲透性；較好的價(jià)格效益比；副作用少。2、預(yù)防性抗菌藥的應(yīng)用范圍21清潔手術(shù)（第一類切口）：此類手術(shù)的感染率為2%，此類手術(shù)不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素。但以下情況，雖屬清潔手術(shù)，仍需應(yīng)用抗生素：（1）、遠(yuǎn)處有感染灶；（2）心臟瓣膜病或已置入人工心臟瓣膜；（3）應(yīng)用人工血管或其他移植物；（

6、4）估計(jì)分離組織廣泛，手術(shù)時(shí)間較長，局部組織供血不良；（5）有易患感染的伴隨疾病、營養(yǎng)不良、接受激素治療或全身情況差者。22清潔-污染的手術(shù)（二類切口）：以下兩種情況應(yīng)使用抗生素：（1）屬上述清潔手術(shù)需用抗生素的范圍；（2）胃癌手術(shù)、大腸或末段回腸手術(shù)、小腸手術(shù)有腸管供血不良以及有膽管阻塞的膽道手術(shù)等。23污染或污穢的手術(shù)（三、四類切口）：應(yīng)全部使用抗生素預(yù)防SSI，此時(shí)預(yù)防與治療無太大區(qū)別。但以下情況仍有預(yù)防的意義：（1）預(yù)防SSI在體腔內(nèi)擴(kuò)散；（2）預(yù)防SSI的遠(yuǎn)處播散；（3）預(yù)防切口和達(dá)到感染區(qū)域以前組織分離面的感染。3、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的給藥時(shí)間對全身預(yù)防應(yīng)用抗生素的時(shí)間問題，一致認(rèn)為

7、：應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)使用抗生素，要求在細(xì)菌侵入組織時(shí)，組織中的抗生素已達(dá)到有效的濃度。（1）、當(dāng)藥物有效濃度在污染前就達(dá)到，則預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可起到最大作用；（2）若污染在先，用藥在后，二者相距時(shí)間愈長，則抗生素的預(yù)防作用愈小；（3）手術(shù)已結(jié)束，病人回到病房后才開始給予抗生素，并不能抑制或殺滅已侵入組織并已繁殖的細(xì)菌。有資料表明：（1）、抗生素術(shù)前術(shù)后兼用，遠(yuǎn)較單純術(shù)后用藥有效。（2）、單純術(shù)后用藥與不用相比區(qū)別不大。（3）、術(shù)前用藥時(shí)間以術(shù)前12小時(shí)，即在麻醉誘導(dǎo)給藥最為適宜，而更早用藥并不能證明有更好的預(yù)防作用。治療已存在感染，則必須提前23日應(yīng)用。（4）如手術(shù)

8、時(shí)間較長，或手術(shù)時(shí)間超過應(yīng)用抗生素的半衰期，術(shù)中應(yīng)加用一個(gè)劑量抗生素，以保持組織中足夠的抗生素濃度。（5）一般認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持續(xù)72小時(shí)，以免耐藥菌株產(chǎn)生。4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的給藥方式41常用方式為：靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴。 雖兩種方式到達(dá)切口的總藥量相等，但單劑量推注給藥時(shí)藥物在切口處出現(xiàn)的速度及高峰濃度要較靜脈點(diǎn)滴給藥大得多。靜推后約1小時(shí)，切口中抗生素的濃度即與血中相等，在以后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，一般情況下切口中的濃度高于同期血中的濃度，并能維持到再給一次新劑量。而靜脈點(diǎn)滴藥物在切口中的濃度一般低于血中，且高峰濃度低。故靜推給藥優(yōu)于靜滴，應(yīng)提倡使用。42有應(yīng)用慶大霉素或卡那霉素在術(shù)中或術(shù)

9、后沖洗切口或體腔以預(yù)防SSI，效果較好。但濃度不宜超過5%，用量不宜過大，防止過多吸收引起腎臟損傷。4.3頭孢曲松（菌必治）由于具有：半衰期長、滲透性好、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上用預(yù)防SSI效果較好。每日只需一個(gè)劑量，用藥方便。5、預(yù)防性抗生素的選擇51根據(jù)手術(shù)種類和部位推測致病菌的種類，選擇相應(yīng)有效的抗生素。52各種不同種類的抗生素到達(dá)切口內(nèi)濃度不同：一般-內(nèi)酰胺類到達(dá)切口中的濃度高；克林霉素中等；氨基糖苷類及大環(huán)內(nèi)酯類則不易到達(dá)切口。5.3多數(shù)SSI為需氧菌與厭氧菌的混合感染，建議選擇頭孢菌素類抗生素，或氨基糖苷類加甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防感染。（二）、內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物更應(yīng)掌握適應(yīng)證和

10、指征1、對內(nèi)科病人進(jìn)行介入性檢查治療不一定都要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥確有指征應(yīng)用者，應(yīng)嚴(yán)格掌握療程與劑量，不應(yīng)超過外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用的范圍，即在術(shù)前3060分鐘給予一次足量抗生素，以保證在介入性治療和檢查期間血液及組織中有足夠的血藥濃度；介入檢查和治療超過46小時(shí)或超過所用抗生素的半衰期時(shí)，應(yīng)再追加給予一劑量抗生素；檢查或治療后回病房應(yīng)用一劑足量抗生素，最多給藥也不應(yīng)超過48小時(shí)。無指征的長期應(yīng)用抗生素，尤其是使用廣譜抗生素不僅達(dá)不到預(yù)防目的，而且會(huì)引起菌群失調(diào)、二重感染、毒副作用和其他藥物不良反應(yīng)。2、對于免疫功能低下病人的感染預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物免疫功能低下病人在院內(nèi)發(fā)生的感染與醫(yī)院感染的致病性微生物

11、有密切的聯(lián)系，即住院病人發(fā)生感染有一定的規(guī)律：惡性血液病、骨髓移植或胎肝移植的病人，中性白細(xì)胞減少的病人易發(fā)生腸道革蘭氏陰性桿菌、各種葡萄球菌和真菌感染；體液免疫功能低下者易患肺炎球菌、流感嗜血桿菌等有莢膜細(xì)菌和真菌的感染；細(xì)胞免疫功能低下者易患細(xì)胞內(nèi)病原性微生物感染，如軍團(tuán)菌肺炎、結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒、原蟲等感染。對醫(yī)院內(nèi)免疫功能低下發(fā)生的感染病人抗菌藥物的治療原則如下：2 1有感染存在的可能時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，盡早明確病原學(xué)診斷，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。2 2選用廣譜抗菌藥，以殺菌劑為宜，劑量要充足。2 3如聯(lián)合用藥，應(yīng)在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下，選用有協(xié)同或相加作用的抗菌藥物。糾正免疫功能低下，積

12、極治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥。三、 抗菌藥物的治療療程1、 院外感染的治療的療程 由于院外感染與院內(nèi)感染的致病菌有很大的差別，為提高療效，減緩細(xì)菌的耐藥及降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以在明確臨床診斷及致病菌的種類后，應(yīng)按感染部位和疾病嚴(yán)重情況選用抗菌藥物并注意療程的長短。有人總結(jié)院外感染抗菌藥物應(yīng)用的療程，其應(yīng)在較廣的地域和較長的時(shí)間內(nèi)具有參考意義：感染部位臨床診斷治療療程日肺部肺炎鏈球菌性肺炎至退熱后3d(至少5d)腸球菌性或假單胞菌性肺炎21（通常42）葡萄球菌性肺炎21軍團(tuán)菌病、支原體感染、衣原體感染1421病原不明的肺炎1421阿奇霉素療法5d肺膿腫4256艾滋病人的卡氏肺囊蟲病21其他免疫功能

13、低下的病人14胃腸道細(xì)菌性痢疾(志賀氏菌屬)3氟喹諾酮治療方案5傷寒（傷寒桿菌）頭孢曲松3g/日氧氟沙星0.2 bid氯霉素3514幽門螺桿菌14偽膜性腸炎10心臟心包炎28瓣膜感染性心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌腸球菌金黃色葡萄球菌142828421428泌尿生殖系非淋病性尿道炎7（阿奇霉素單劑治療）復(fù)發(fā)性腎盂腎炎（停止治療14日再發(fā)）42盆腔炎性疾病14粘液膿性子宮頸炎7淋巴肉芽腫性病21膀胱炎（膀胱菌血癥）3臨床診斷治療療程日腎盂腎炎14慢性前列腺炎氟喹諾酮療法30902842菌血癥病灶已切除的菌血癥1014關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎嬰幼兒及小兒21治療同骨髓炎淋菌性關(guān)節(jié)炎或播散性淋菌感染7耳中耳炎有滲出液

14、10（菌必治1劑）咽部A群鏈球菌性咽炎第2、3代頭孢菌素阿奇霉素1045FDA推薦5日喉白喉帶菌者147鼻竇急性鼻竇炎1014骨骼成人急性骨髓炎42成人慢性骨髓炎直至血沉正常（通常3個(gè)月）小兒急性骨髓炎21小兒慢性骨髓炎14腦膜腦膜炎14利斯特氏菌腦膜腦炎2142皮膚皮膚白喉7蜂窩織炎急性癥狀消失后再用3日多系統(tǒng)土拉倫病10氣性壞疽10布氏桿菌病42(鏈霉素或慶大霉素14日)全身性萊姆病1021落磯山斑疹傷寒退熱后再用4日2、醫(yī)院感染治療的療程有文獻(xiàn)（選擇科研設(shè)計(jì)合理、病例選擇嚴(yán)格、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率占80%以上、臨床觀察細(xì)致、總結(jié)認(rèn)真）對抗菌藥物（包括：頭孢美唑、頭孢他美、頭孢克肟、頭孢噻肟、頭

15、孢特侖、頭孢克羅、頭孢地嗪、頭孢唑肟；諾氟沙星、依諾沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星；氯霉素、舒普深、泰能等）用于治療細(xì)菌性感染（包括：呼吸道感染、消化道感染、泌尿生殖系感染、皮膚軟組織感染、外科感染、淋病、傷寒等多種急性感染性疾?。┑膶?shí)際療程為：日。而計(jì)劃療程：輕中度感染單劑治療為57日；重度感染單劑治療均為714日。一般認(rèn)為抗菌藥物的治療的療程應(yīng)不超過14日?，F(xiàn)在多存在兩種不合理的療程安排：一個(gè)是無限制的延長療程，一種抗生素?zé)o效時(shí)加一種抗生素，如再無效則再加一種抗生素，最后形成難治性感染，或二重感染或偽膜性腸炎等；另一種為今天給藥明天無效就換一種，后天無效時(shí)就再換一種

16、，換藥十分頻繁，這樣用藥的結(jié)果是很快刺激了細(xì)菌對藥物的耐藥性，給以后的治療帶來困難。有報(bào)告指出：真菌二重感染多由條件致病菌念珠菌（90.9%）所至，主要部位為肺、泌尿道、消化道，多發(fā)生在使用廣譜抗菌藥后第23周內(nèi)。所以認(rèn)為抗菌藥物的治療的療程一般不應(yīng)超過14日。國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于抗菌藥物治療療程報(bào)告應(yīng)用藥物治療疾病例數(shù)治療療程日有效率%舒普深呼吸、泌尿生殖系1037-1495.15頭孢噻肟皮膚及軟組織感染1047-1490.38頭孢特侖上呼吸道感染63714（上感57）92.1頭孢克洛上呼吸道感染607-1483.3氧氟沙星各種急性細(xì)菌感染1154-1494.8頭孢噻肟各種急性細(xì)菌感染1154-14

17、83.5氧氟沙星呼吸道感染1607-1490泌尿系感染5-1092.5氟羅沙星泌尿系、呼吸道感染1107-1490洛美沙星泌尿系、呼吸道感染3071493.3頭孢美唑呼吸、泌尿生殖系、呼吸及敗血癥等192657最長1490.2舒普深下呼吸道感染3171493.5泰能下呼吸道感染3071493.3頭孢美他酯呼吸及泌尿道感染5171494.1頭孢克肟呼吸及泌尿道感染4871491.7泰能無對照組肺炎12415平均7.291.6頭孢地嗪尿路感染5571087.3呼吸道感染714頭孢唑肟尿路感染52710呼吸道感染710喹諾酮類傷寒21251498.11氯霉素傷寒281496.43氟羅沙星各種急性細(xì)菌

18、性感染10025-1288.72四、 抗菌藥物的治療劑量與給藥途徑（一）、藥物劑量選用抗菌藥物主要依據(jù)藥物的抗菌譜和抗菌活性。藥物能否進(jìn)入病灶部位與給藥途徑和藥物種類有關(guān)，藥物在體液或組織中的濃度至少要超過細(xì)菌的最低抑菌濃度MIC，最好能達(dá)到最小殺菌濃度MBC，血藥濃度主要與抗菌藥物的劑量有關(guān)。因?yàn)閯┝窟^少，血藥濃度太低，只能引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會(huì)有療效。合適的藥物劑量，才能達(dá)到藥物血漿穩(wěn)定峰濃度與該藥的最低抑菌濃度的比值。當(dāng)然也不是劑量愈大愈好，因?yàn)檠帩舛瘸^MIC100倍，其療效也不會(huì)隨之提高。最近抗菌藥物的自相矛盾現(xiàn)象受到密切關(guān)注，正在進(jìn)行深入研究。自相矛盾效應(yīng)是指有些抗菌藥物，比

19、較多見的是氟喹諾酮類藥物在一定的低濃度時(shí)，比如最低抑菌濃度的24倍時(shí)殺菌效果好，大于這個(gè)濃度時(shí)，其作用反而降低，因此要掌握合適的給藥劑量。這種現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)理可能是高濃度的抗菌藥物抑制了機(jī)體的免疫力功能。（二）、給藥間隔時(shí)間為了保證抗菌藥物MIC的血藥濃度時(shí)間，要根據(jù)藥物的半衰期來確定給藥時(shí)間。頭孢曲松的血清半衰期長達(dá)8小時(shí)，可每日給藥1次，輕癥12g，肌注或靜滴，重癥24g，靜滴。哌拉西林的血清半衰期短，僅有1小時(shí)，每日給藥4-6次（或每6小時(shí)或每4小時(shí)），輕癥46g，肌注，重癥812g，靜滴。根據(jù)藥物的半衰期適時(shí)給藥，才能保證藥物MIC濃度曲線下面積及強(qiáng)度指數(shù)。給藥時(shí)間間隔還與抗生素的后效應(yīng)

20、（Postantibiotic Effect,PAE）有關(guān)，PAE是指細(xì)菌與抗生素經(jīng)過短暫接觸，當(dāng)藥物在體內(nèi)消除后，細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。PAE是確定抗菌藥物的給藥時(shí)間間隔的一個(gè)重要的參數(shù)。因此，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為抗菌藥物的血藥濃度需要保持在MIC以上才有效，PAE理論使這種觀念、治療方案和設(shè)計(jì)思路也有所更新。因?yàn)樵S多抗菌藥物尤其是氨基糖苷類、氟喹諾酮類及碳青霉烯類（如亞胺培南）類抗生素，達(dá)到血藥濃度時(shí)，與細(xì)菌短暫接觸后，產(chǎn)生了PAE，就不必始終保持較血藥濃度，可適當(dāng)延長給藥時(shí)間間隔。例如氨基糖苷類抗生素有較長的PAE，目前認(rèn)為每日一次給藥方案，即可提高療效，又可減少毒副作用和不良反應(yīng)。

21、（三）、腎功能損害病人的給藥劑量及間隔時(shí)間 制定和調(diào)整個(gè)體化給藥方案時(shí)，要根據(jù)病人的生理特點(diǎn)（高齡、小兒、乳產(chǎn)期及哺乳期）和病人的病理狀況（如心肺功能不全、肝腎功能受損、血液及神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫功能低下、過敏體質(zhì)等）來修正給藥方案。腎功能損害時(shí)，機(jī)體免疫功能也出現(xiàn)了各種損害，易并發(fā)感染。病人的腎功能損害程度是抗菌藥物劑量調(diào)整的主要依據(jù)。內(nèi)生肌苷清除率可用來反映腎功能損害程度。內(nèi)生肌苷清除率和真正的腎小球?yàn)V過率（GFR，ml/min）之間變化有一定的相關(guān)性，通常，從腎臟排除的藥物在腎功能減退時(shí)要按GFR調(diào)整給藥方案，即或者減少劑量或者延長給藥時(shí)間間隔。如下表：腎功能不良者抗菌藥物治療抗菌藥物半衰

22、期(h)：正常/腎病晚期正常腎功劑量調(diào)整方法按GFR(ml/min)調(diào)整劑量50 1050 10阿米卡星2-3/30-867.5mg/kg.q12hD/I60-90%q12h30-80%q12-18h20-30%q24-48h慶大霉素/妥布霉素2-3/20-608.7mg/kg.q8hD/I60-90%q8-12h30-80%q12h20-30%/q24-48h奈替米星2-3/35-722.0mg/k.q8hD/I50-90%q8h20-60%q12h10-20q24-48h頭孢唑啉1.9/40-70.q8hIq8hq12hq24-48h頭孢吡肟2.2/18Iq12hq16-24hq24-48

23、h頭孢曲松1.7/15-35Iq8-12hq12-24hq24h頭孢唑肟1.7/15-35Iq8-12hq12-24hq24h頭孢西丁0.8/12-23Iq8hq12hq24-48h頭孢他啶1.8/13-25Iq8-12hq24-48hq48h頭孢呋辛1.5/17Iq8hq8-12hq24h氨曲南2.0/6-8D100%50-75%25%克拉霉素5-7/22D100%100%50-75%克林霉素2.4/3-5150-300mg.q6hD100%100%100%紅霉素1.4-5-6250-500mg.q6-12hD100%100%50-75%亞胺培南1/4D/I150-500mg.q6-8h25

24、0mg.q6-12h125-250mg.q12h甲硝唑6-14/7-217.5mg/kg.q6hD100%100%50%替考拉寧45/62-230100-200mg.q12hIq24hq48hq72h甲氧芐啶11/20-49100-200mg.q12hIq12hq18hq24h萬古霉素6/200-250500mg.q6h/I環(huán)丙沙星4/6-9500-750mg.q12hD100%50-70%50%氧氟沙星7/28-37400mg.qdD100%50-70%25-50%阿莫西林1.0/5-20250mg-500mg.q8hIq8hq8-12hq24h氨芐西林2.0/7-20250mg-2.q6h

25、Iq6hq6-12hq12-24h美洛西林Iq4-6hq6-8hq8h青霉素G0.5/6-200.5-4百萬單位.q4hD100%75%20-50%哌拉西林1.0/3.03-4.q4-6hI哌拉西林/他唑巴坦1.0P/1.0T3.0P/4.0TD/I替卡西林1.2/133.q4hD/I2-3.q4h替卡西林/克拉維酸1.0TC/1.0CL13TC/4CLD/I12h四環(huán)素6-10/57-106250-500mg.qidIq8-12hq12-24hq24h調(diào)整方法：D：減少劑量；I：延長給藥間隔下面藥物不是主要經(jīng)腎排泄，在腎功能輕中度不全時(shí)，不需要調(diào)整劑量，也無需延長給藥時(shí)間間隔：阿奇霉素、頭孢

26、曲松、氯霉素、地紅霉素、多西環(huán)素、異煙肼、伊曲康唑、萘夫西林、乙胺嘧啶、利福平。 （四）、抗菌藥物的給藥方式 就抗菌藥物的給藥途徑來講，輕癥感染或消化道感染可口服途徑給藥。中度感染可肌肉注射途徑給藥。嚴(yán)重感染須經(jīng)靜脈滴注途徑給藥。五、 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 （一）、抗菌藥物的作用分類根據(jù)抗菌藥物作用機(jī)理，一般可把抗菌藥物分為四大類：第一類為繁殖期殺菌劑（即稱快速殺菌劑），包括典型和非典型-內(nèi)酰胺類抗生素、多肽類抗生素和磷霉素；第二類為靜止期殺菌劑（或稱慢效殺菌劑），包括氨基糖苷類抗生素、多粘菌素；第三類為快速抑菌劑，包括四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、林可霉素等；第四類為慢效抑菌劑，包括磺胺

27、類抗菌藥物等。聯(lián)合用藥的目的在于增強(qiáng)抗菌療效和減少毒副作用。聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗菌藥物大致有以下4種結(jié)果：（1）、協(xié)同作用：兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用之療效大于兩種抗生素單用之和；（2）、相加作用：兩種抗生素聯(lián)用之療效等于兩種抗生素單用之和；（3）、無關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用的作用，與一種抗生素的療效相似；（4）、拮抗作用：聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素，不但不起協(xié)同作用或相加作用，反而降低療效和增大毒性。 （二）、聯(lián)合用藥的適應(yīng)證（1）、病原菌尚不明確的危重細(xì)菌性感染如：中性粒細(xì)胞缺乏癥病人發(fā)熱提示為細(xì)菌感染時(shí)；（2）、單一抗菌藥物不能控制的混合感染如腸穿孔所致腹膜炎常為需氧菌與厭氧菌混合感染；（3）單一抗菌藥

28、物不易控制的嚴(yán)重感染如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、銅綠假單胞菌菌血癥等；（4）、長療程治療病原菌易產(chǎn)生耐藥性者如抗結(jié)核和抗真菌治療時(shí)的聯(lián)合用藥；（5）、減少毒性反應(yīng)如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)用后劑量均可減少，從而降低了毒副反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物要選擇具有協(xié)同作用的藥物，避免選擇有拮抗或毒副作用相加的藥物。1、 繁殖期殺菌劑頭孢菌素與靜止期殺菌劑氨基糖苷類抗生素是最常用的配伍組合，起協(xié)同作用。2、 頭孢菌素與硝基咪唑類藥物（甲硝唑、替硝唑或奧硝唑）伍用治療需氧菌與厭氧菌感染也是常用配伍，起協(xié)同作用。3、 最近也常用氟喹諾酮類藥物與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用，也可起到協(xié)同作用。4、 繁殖期殺菌劑青霉素類抗生素與快速抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用常起拮抗作用，屬不合理用藥。5、 靜止期殺菌劑鏈霉素或阿米卡星與快速抑菌劑四環(huán)素治療布氏桿菌病，可起相加作用。6、 繁殖期殺菌劑萬古霉素（或去甲萬古霉素）與靜止期殺菌劑氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，作用增強(qiáng)的同時(shí)，毒性也增強(qiáng)，此時(shí)毒性大于作用，所以不宜聯(lián)合應(yīng)用。7、 過去常把門診病人聯(lián)用青霉素與鏈霉素或慶大霉素作為常規(guī)治