2015中國糖尿病防治指南及臨床實踐

1、北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南及臨床實踐及臨床實踐首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院馮興中馮興中北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中國中國2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20132013年版）年版） 20132013年年1111月月20-2320-23日，日，中華醫(yī)學(xué)會糖中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第十七次全國學(xué)術(shù)會議（尿病學(xué)分會第十七次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2013)CDS2013) 在福州召開。本次會議主在福州召開。本次會議主題是題是“更關(guān)注臨床，更關(guān)注應(yīng)用更關(guān)注臨床，更關(guān)注應(yīng)用”，最大亮點之一無疑是最大亮點之

2、一無疑是20132013年版中國年版中國2 2型糖尿病防治指南（征求意見稿）型糖尿病防治指南（征求意見稿）的發(fā)布。的發(fā)布。 20142014年年7 7月在月在中華糖尿病雜志中華糖尿病雜志上上正式發(fā)布正式發(fā)布中國中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（20132013年版）年版）l1 1、中國、中國 2 2 型糖尿病及其并發(fā)癥的流型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)行病學(xué)l2 2、糖尿病的診斷與分型、糖尿病的診斷與分型l3 3、糖尿病防治中的三級預(yù)防、糖尿病防治中的三級預(yù)防l4 4、糖尿病的教育和管理、糖尿病的教育和管理l5 5、2 2 型糖尿病綜合控制目標和高血型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路

3、徑糖的治療路徑l6 6、2 2 型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療l7 7、2 2 型糖尿病的運動治療型糖尿病的運動治療l8 8、戒煙、戒煙l9 9、高血糖的藥物治療、高血糖的藥物治療l1010、低血糖、低血糖l1111、2 2 型糖尿病的減重手術(shù)治療型糖尿病的減重手術(shù)治療l1212、糖尿病的急性并發(fā)癥、糖尿病的急性并發(fā)癥l1313、糖尿病的慢性并發(fā)癥、糖尿病的慢性并發(fā)癥l1414、2 2 型糖尿病患者的心腦血管疾病型糖尿病患者的心腦血管疾病防治防治l1515、代謝綜合征、代謝綜合征l1616、糖尿病的特殊情況、糖尿病的特殊情況北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科 背景背景l(fā) 非

4、傳染性疾?。ǚ莻魅拘约膊。╪oncommunicablediseasesnoncommunicablediseases，NCDNCD，主要包括糖尿病、腫瘤、，主要包括糖尿病、腫瘤、心血管疾?。┦钱斍笆澜缟献钪饕乃劳鲈?。心血管疾?。┦钱斍笆澜缟献钪饕乃劳鲈颉 糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的 NCD NCD 之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（盟（IDFIDF）統(tǒng)計，）統(tǒng)計，2011 2011 年全球糖尿病患者人數(shù)已達年全球糖尿病患者人數(shù)已達 3.7 3.7 億，其中億，其中 80% 80% 在發(fā)在發(fā)展中國家，估計到展中國家，估計

5、到 2030 2030 年全球?qū)⒂薪耆驅(qū)⒂薪?5.5 5.5 億糖尿病患者。億糖尿病患者。l 自自 2003 2003 年開始，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織全國專家編寫了年開始，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織全國專家編寫了中國中國 2 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南，此后又于，此后又于 2007 2007 年和年和 2010 2010 年予以更新。年予以更新。l 臨床工作的規(guī)范化是糖尿病及其并發(fā)癥防治取得成功的重要保證，指南是臨臨床工作的規(guī)范化是糖尿病及其并發(fā)癥防治取得成功的重要保證，指南是臨床工作規(guī)范化的學(xué)術(shù)文件和依據(jù)。床工作規(guī)范化的學(xué)術(shù)文件和依據(jù)。2003200320102010200

6、7200720132013第一版第一版第二版第二版第三版第三版第四版第四版北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標和措施重視管理，血糖控制目標更為嚴格強調(diào)早期達標的重要性依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進展和中國人群資料修改血糖控制目標強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖反映治療新進展以“九五綱要”為依據(jù)堅持預(yù)防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護更注重系統(tǒng)的收集在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)并使指南的體例更符合臨床指南的要求，即主要以基于臨床證據(jù)的建議作為指南的主體并輔以對證據(jù)的概括性總結(jié)北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科 中國糖尿病流行病

7、學(xué)形勢更嚴峻中國糖尿病流行病學(xué)形勢更嚴峻* 城市患病率調(diào)查年份(診斷標準)1980(蘭州標準)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)2010(ADA 2010) 調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬9.8658萬年齡(歲)全人群25-6425-64182018篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中國2型糖尿病防治指南Xu Y, et al. JAMA. 2013 Se

8、p 4;310(9):948-59. *北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中國中國 2 2 型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)l 我國糖尿病的流行特點：我國糖尿病的流行特點：l 以以 2 2 型糖尿病為主，型糖尿病為主，2 2 型糖尿型糖尿病占病占 90.0% 90.0% 以上，以上，1 1 型糖尿病型糖尿病約占約占 5.0%5.0%，其他類型糖尿病僅，其他類型糖尿病僅占占 0.7%0.7%；城市妊娠糖尿病的患；城市妊娠糖尿病的患病率接近病率接近 5.0%5.0%。l 經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關(guān)有關(guān)l 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達未診斷的

9、糖尿病比例高于發(fā)達國家：新診斷的糖尿病患者占國家：新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的總數(shù)的 60%60%，遠高于發(fā)達國家，遠高于發(fā)達國家（美國約（美國約 48%48%）。）。l 男性、低教育水平是糖尿病的男性、低教育水平是糖尿病的易患因素易患因素l 餐后高血糖比例高，在新診斷餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近糖升高者占近 50%50%。l 糖尿病合并心腦血管疾病常見糖尿病合并心腦血管疾病常見。l 我國糖尿病流行的可能原因：我國糖尿病流行的可能原因：l 城市化：城市化進程明顯加快城市化：城市化進程明顯加快。l 老齡化：老齡化：60 60 歲以上的老

10、年人糖歲以上的老年人糖尿病患病率在尿病患病率在 20% 20% 以上，比以上，比 2030 2030 歲人群患病率高歲人群患病率高 10 10 倍倍。年齡每增加。年齡每增加 10 10 歲糖尿病的歲糖尿病的患病率提高患病率提高 68%68%。l 生活方式改變：每天的體力活生活方式改變：每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝人并動明顯減少，但熱量的攝人并沒有減少，脂肪攝人在總的能沒有減少，脂肪攝人在總的能量攝人中所占比例明顯增加。量攝人中所占比例明顯增加。生活節(jié)奏的加快也使得人們長生活節(jié)奏的加快也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境期處于應(yīng)激環(huán)境l 肥胖和超重的比例增加：生活肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變

11、伴隨超重和肥胖的方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。比例明顯增加。l 易感性：當肥胖程度相同時，易感性：當肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風險增加。亞裔人糖尿病風險增加。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科控制達標率低控制達標率低血糖控制達標率不足45%血糖、血壓、血脂三項指標均控制達標的比例不足7%Ji LN, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病患者會有一種或多種并發(fā)癥大大增加患者致殘致死危險卒中北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中國中國T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長發(fā)生患者各種

12、并發(fā)癥隨病程延長發(fā)生率增高率增高心血管并發(fā)癥尤為顯著心血管并發(fā)癥尤為顯著Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62年患病率(%)中國4個主要城市的門診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病糖尿病的的診斷診斷l(xiāng) 仍采用仍采用WHO1999標準標準l 暫不采用暫不采用HbA1c診斷糖尿病診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足診斷糖尿病切點的資料相對不足 HbA1C測定的標準化程度不夠測定的標準化程度不夠診斷標準靜脈血漿

13、葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加隨機血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖11.1北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科WHOWHO診斷糖尿病血糖指標圖示診斷糖尿病血糖指標圖示IGTIFGNGT糖尿病糖尿病(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖空腹血糖 7.8 11.1IGT北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病防治中的三級預(yù)防l一級預(yù)防的目標是預(yù)防一級預(yù)防的目標是預(yù)防 2 2 型糖尿病的發(fā)生型糖尿病的發(fā)生；l二級預(yù)防的目標是在已診斷的二級預(yù)防的目標是在

14、已診斷的 2 2 型糖尿病型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；l三級預(yù)防的目標是延緩已發(fā)生的糖尿病并三級預(yù)防的目標是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和病死率，并改發(fā)癥的進展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。善患者的生存質(zhì)量。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病的一級預(yù)防糖尿病的一級預(yù)防預(yù)防預(yù)防2 2 型糖尿病的發(fā)生型糖尿病的發(fā)生北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中國糖尿病風險評分表總分25分者應(yīng)進行OGTT檢查北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科既往大量循證證據(jù)證實，既往大量循證證據(jù)證實，生活方式或藥物干預(yù)可有效降低生活方

15、式或藥物干預(yù)可有效降低IGT人群的糖尿病發(fā)生風險人群的糖尿病發(fā)生風險生活方式干預(yù)藥物干預(yù)200220032005200620082012芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)6美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病預(yù)防計劃(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大慶研究1大慶研究20年隨訪8羅格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲雙胍-美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)3甘精胰島素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACT NOW研究1020111.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：5

16、37-44. 2.楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. D

17、iabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.伏格列波糖 VICTORY2009干預(yù)

18、治療3年使糖尿病發(fā)生率降低31%糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發(fā)生風險暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病的二級預(yù)防糖尿病的二級預(yù)防 在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的心血管疾病危險因素的2 2 型糖尿病患者中型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-cLDL-c）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科2型糖尿病

19、綜合控制目標型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)150l 首要原則是個體化首要原則是個體化l 空腹血糖控制目標

20、由空腹血糖控制目標由3.9-3.9-7.2mmol/L 7.2mmol/L 改為改為4.4-4.4-7.0mmol/L7.0mmol/L，以避免增加低血，以避免增加低血糖發(fā)生的風險糖發(fā)生的風險l 循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到到130mmHg 7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素治療路徑北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科血糖自我監(jiān)測（血糖自我監(jiān)測（SMBG

21、SMBG）SMBGSMBG的時間點：的時間點： 餐前血糖監(jiān)測：餐前血糖監(jiān)測：適用于注射基礎(chǔ)、餐時或預(yù)混胰島素；血糖水平高應(yīng)首先關(guān)適用于注射基礎(chǔ)、餐時或預(yù)混胰島素；血糖水平高應(yīng)首先關(guān)注餐前血糖者；其他降糖治療有低血糖風險時。注餐前血糖者；其他降糖治療有低血糖風險時。 餐后血糖監(jiān)測：餐后血糖監(jiān)測：適用于注射餐時胰島素患者和采用運動、飲食控制血糖者；適用于注射餐時胰島素患者和采用運動、飲食控制血糖者；空腹及餐前血糖控制良好但空腹及餐前血糖控制良好但HbA1cHbA1c仍不能達標者。仍不能達標者。 睡前血糖監(jiān)測：睡前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素特別是晚餐前注射胰島素的患者。適用于注射胰島素特別是晚餐前注

22、射胰島素的患者。 夜間血糖監(jiān)測：夜間血糖監(jiān)測：適用于了解有無夜間低血糖，特別是出現(xiàn)不可解釋的空腹高適用于了解有無夜間低血糖，特別是出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖。血糖。 出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時應(yīng)及時監(jiān)測血糖。出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時應(yīng)及時監(jiān)測血糖。 劇烈運動前后應(yīng)監(jiān)測血糖。劇烈運動前后應(yīng)監(jiān)測血糖。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科OGTTOGTT之痛之痛-“-“血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測”北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科監(jiān)測血糖的誤區(qū)之痛監(jiān)測血糖的誤區(qū)之痛“糖尿病驗餐后血糖重要，就不用驗空腹血糖糖尿病驗餐后血糖重要，就不用驗空腹血糖”“驗餐后血糖必須吃饅頭（糖耐量試驗）才準確驗餐后血糖

23、必須吃饅頭（糖耐量試驗）才準確”“血糖是糖尿病的主要指標，只化驗血糖就可以血糖是糖尿病的主要指標，只化驗血糖就可以”“只要空腹血糖控制好就可以只要空腹血糖控制好就可以”“糖尿病患者糖尿病患者2-32-3個月驗一次血糖就可以個月驗一次血糖就可以”監(jiān)監(jiān)測測血血糖糖誤誤區(qū)區(qū)北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科降壓、調(diào)脂、抗血小板治療降壓、調(diào)脂、抗血小板治療l 高血壓控制目標高血壓控制目標140/80mmHgl 調(diào)脂：調(diào)脂：降低降低LDL-C作為首要的治療目標作為首要的治療目標 有明確的有明確的CVD，LDL-C的控制目標值是的控制目標值是1.8 mmol/L 沒有沒有CVD，但是年齡超過，但是年

24、齡超過40歲并有一個或多個歲并有一個或多個CVD危險因素者危險因素者 ，LDL-C的控制目標值是的控制目標值是 2.6 mmol/L TG和和HDL-c的控制目標分別為：的控制目標分別為：TG1.0 mmol/L，女性，女性HDL-C1.3 mmol/Ll 抗血小板治療抗血小板治療 阿司匹林阿司匹林北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病的三級預(yù)防糖尿病的三級預(yù)防 延緩已發(fā)生的糖尿病延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘并發(fā)癥的進展、降低致殘率和病死率，并改善患者率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量的生存質(zhì)量北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖

25、尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變l 低蛋白飲食低蛋白飲食l 控制血糖控制血糖 優(yōu)先選擇從腎臟排泄較優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥少的降糖藥 嚴重腎功能不全患者宜嚴重腎功能不全患者宜選用短效胰島素選用短效胰島素l 控制血壓控制血壓 目標：目標：3 mg/dl的腎病患者應(yīng)用的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑抑制劑l 透析治療和移植透析治療和移植 GFR降至降至1520 ml/min或血清肌酐水平超過或血清肌酐水平超過5mg/dL時應(yīng)積極準備時應(yīng)積極準備透析治療透析治療北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科慢性腎臟?。阅I臟?。–KD）的腎功能分期）的腎功能分期a 腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的

26、異常。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科下肢動脈病變篩查流程下肢動脈病變篩查流程注：TBI（toe brachial index）：趾肱指數(shù)； ABI（ankle-brachial index）：踝肱指數(shù)；LEAD（lower extremity atherosclerotic disease）：下肢動脈粥樣硬化病變。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科神經(jīng)神經(jīng)病變病變診斷診斷l(xiāng) 糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床診斷：主要根據(jù)臨床癥狀 疼痛、麻木、感覺異常等。l 臨床診斷有疑問時，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷 有DSPN的癥狀

27、及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性 疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性 亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科周圍周圍神經(jīng)病變神經(jīng)病變篩查路徑篩查路徑ABI：ankle brachial index, 踝肱指數(shù)；TBI：toe brachial index，趾肱指數(shù)；PAD：peripheral arterial disease，周圍動脈疾病北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科指南其他更新指南其他更新北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科2 2型糖尿病的減重手術(shù)治療型糖尿病的減重手術(shù)治療適應(yīng)證適應(yīng)證 可

28、選適應(yīng)證可選適應(yīng)證 BMIBMI32 kg/m32 kg/m2 2，有或無合并癥，有或無合并癥的的2 2型糖尿病型糖尿病 慎選適應(yīng)證慎選適應(yīng)證 BMI 28-32 kg/mBMI 28-32 kg/m2 2且有且有2 2型糖尿型糖尿病，尤其存在其他心血管風險病，尤其存在其他心血管風險因素因素 暫不推薦（僅作為臨床研究）暫不推薦（僅作為臨床研究） BMI 25.0-28kg/mBMI 25.0-28kg/m2 2，如果合并，如果合并2 2型糖尿病，并有向心性肥胖（型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性腰圍男性90 cm90 cm，女性，女性85 cm85 cm），且至少有額外的下述），且至少有額外的

29、下述2 2條代條代謝綜合征組份：高甘油三酯、謝綜合征組份：高甘油三酯、低低HDL-CHDL-C水平、高血壓水平、高血壓禁忌證禁忌證 濫用藥物、酒精成癮、患有難以控濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者、以及對減重手制的精神疾病患者、以及對減重手術(shù)的風險、益處、預(yù)期后果缺乏理術(shù)的風險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者解能力的患者 明確診斷為明確診斷為1 1型糖尿病的患者型糖尿病的患者 胰島胰島細胞功能已明顯衰竭的細胞功能已明顯衰竭的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者 外科手術(shù)禁忌證者外科手術(shù)禁忌證者 BMI25 kg/mBMI25 kg/m2 2 妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿妊娠糖尿病及其

30、他特殊類型的糖尿病病北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科低血糖低血糖 診斷標準診斷標準 非糖尿病患者血糖非糖尿病患者血糖2.8 mmol/L2.8 mmol/L 接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L3.9 mmol/L 降糖藥物降糖藥物 胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖 二甲雙胍、二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖糖苷酶抑制劑單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖 DPP-4DPP-4抑制劑和抑制劑和GLP-1GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小受體激動劑的低血糖風險

31、較小 糖尿病患者應(yīng)制定個體化血糖控制目標，減少低血糖發(fā)生風險糖尿病患者應(yīng)制定個體化血糖控制目標，減少低血糖發(fā)生風險北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科低血糖診治流程低血糖診治流程北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科代謝綜合征診斷標準代謝綜合征診斷標準將將BMI改為腰圍改為腰圍具備以下的三項或更多：1. 腹型肥胖：腰圍男性90 cm，女性85 cm；2. 高血糖：空腹血糖6.1 mmol/L或糖負荷后2h血糖7.8 mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者；3. 高血壓：BP130/85 mmHg及(或)已確認為高血壓并治療者；4. 空腹TG1.7 mmol/L；5. 空腹HDL-C1

32、.04 mmol/L北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科妊娠糖尿病的診斷妊娠糖尿病的診斷 20132013年年WHOWHO發(fā)表了妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類。將發(fā)表了妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類： 妊娠期間的糖尿病妊娠期間的糖尿病 （Diabetes mellitus in pregnancy Diabetes mellitus in pregnancy ） 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DMGDM） 妊娠期間的糖尿病診斷標準與妊娠期間的糖尿病診斷標準與19991999年年WHOWHO的非妊娠人群糖尿病診斷的非妊娠人

33、群糖尿病診斷標準一致，標準一致， 即空腹血糖即空腹血糖 7.0mmol/l7.0mmol/l，或，或OGTT 2h PGOGTT 2h PG 11.1mmol/L11.1mmol/L，或有明，或有明顯糖尿病癥狀者隨機血糖顯糖尿病癥狀者隨機血糖11.1mmol/l11.1mmol/l北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科妊娠期糖尿病的診斷標準妊娠期糖尿病的診斷標準注：注：1 1個以上時間點高于上述標準可確定診斷個以上時間點高于上述標準可確定診斷75 g OGTT75 g OGTT 血糖（血糖（mmol/L） 空腹 5.1服糖后1 h 10.0服糖后2 h 8.5我國衛(wèi)生部2011年7月1日發(fā)布

34、的行業(yè)標準中采用了這一妊娠期糖尿病的診斷標準北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科老年糖尿病老年糖尿病 老年糖尿病是指年齡老年糖尿病是指年齡6060歲（歲（WHOWHO界定界定6565歲）的糖尿病患者，包括歲）的糖尿病患者，包括6060歲以前診斷和歲以前診斷和6060歲以后診斷的糖尿病患者。歲以后診斷的糖尿病患者。 中國中國6060歲及以上老年人口歲及以上老年人口1939019390萬人，占總?cè)丝诘娜f人，占總?cè)丝诘?4.3%14.3%，其中，其中6565歲歲及以上人口及以上人口1271412714萬人，占總?cè)丝诘娜f人，占總?cè)丝诘?.4%9.4%。 我國在我國在2007-20082007-20

35、08年的年的2 2型糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示老年人（型糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示老年人（6060歲）患病率為歲）患病率為20.420.4。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科老年糖尿病降糖治療的措施老年糖尿病降糖治療的措施北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科老年糖尿病人血糖不宜過低老年糖尿病人血糖不宜過低l 老年糖尿病人，自身的代老年糖尿病人，自身的代謝功能下降，為保持正常謝功能下降，為保持正常的生理功能需要較高的能的生理功能需要較高的能量供應(yīng)。量供應(yīng)。l 老年糖尿病的治療目的是老年糖尿病的治療目的是減少大血管和微血管并發(fā)減少大血管和微血管并發(fā)癥以提高生存質(zhì)量和預(yù)期癥以提高生存質(zhì)量和

36、預(yù)期壽命壽命; ;強調(diào)在不出現(xiàn)低血強調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況糖的前提下根據(jù)患者情況制定個體化控制目標，達制定個體化控制目標，達到適度血糖控制。到適度血糖控制。l 老年糖尿病人，血糖降到老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L10.0mmol/L左右時，可出左右時，可出現(xiàn)原已轉(zhuǎn)為竇性的心率復(fù)現(xiàn)原已轉(zhuǎn)為竇性的心率復(fù)轉(zhuǎn)心房纖顫或出現(xiàn)心電圖轉(zhuǎn)心房纖顫或出現(xiàn)心電圖心肌缺血征象加重心肌缺血征象加重, ,或腦或腦缺血癥狀。缺血癥狀。l 降糖藥所控制的老年糖尿降糖藥所控制的老年糖尿病人血糖較快下降到病人血糖較快下降到 9.1 9.1 2.7mmol/L 2.7mmol/L時時, ,可以可以出現(xiàn)血

37、兒茶酚胺明顯升高出現(xiàn)血兒茶酚胺明顯升高。升高的兒茶酚胺的縮血。升高的兒茶酚胺的縮血管作用可誘發(fā)心、腦缺血管作用可誘發(fā)心、腦缺血業(yè)已嚴重、無癥狀的病人業(yè)已嚴重、無癥狀的病人呈現(xiàn)癥狀。呈現(xiàn)癥狀。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS)OSAHS) 兩種疾病常在同一個體存在，屬于共患疾病，糖尿病患者兩種疾病常在同一個體存在，屬于共患疾病，糖尿病患者OSAHSOSAHS的患病率顯著高于一般人群。的患病率顯著高于一般人群。 北京大學(xué)人民醫(yī)院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院研究顯示住院北京大學(xué)人民醫(yī)院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院研究顯示住院2

38、 2型糖尿病型糖尿病患者患者OSAHSOSAHS的患病率在的患病率在60%60%以上。以上。OSAHSOSAHS患者中糖尿病患病率亦患者中糖尿病患病率亦明顯高于正常人，肥胖的明顯高于正常人，肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者OSAHSOSAHS的患病率高達的患病率高達86%86%。 20132013版指南增加了關(guān)于版指南增加了關(guān)于OSAHSOSAHS的闡述，強調(diào)應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員對的闡述，強調(diào)應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員對兩病共存的認識，進行相應(yīng)篩查兩病共存的認識，進行相應(yīng)篩查北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科圍手術(shù)期糖尿病管理圍手術(shù)期糖尿病管理術(shù)前準備及評估術(shù)前準備及評估擇期手術(shù)擇期手術(shù)全面評估全面評

39、估術(shù)前術(shù)前FBG7.8 FBG7.8 mmolmmol/L/L，PBG10 PBG10 mmolmmol/L/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者口服降糖藥治療的患者小手術(shù)的術(shù)前當晚及手術(shù)當天停用口服降糖藥小手術(shù)的術(shù)前當晚及手術(shù)當天停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前大中手術(shù)在術(shù)前3 3天停用口服降糖藥，改為胰島素天停用口服降糖藥，改為胰島素急診手術(shù)急診手術(shù)評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科術(shù)中處理術(shù)中處

40、理小手術(shù)小手術(shù)對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標的達標的2 2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)大中型手術(shù)靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測血糖控制的目標：血糖控制的目標：5.0-11.0 mmol/L5.0-11.0 mmol/L術(shù)中可輸注術(shù)中可輸注5%5%葡萄糖液葡萄糖液100-125 ml/h100-125 ml/h根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科術(shù)后處理術(shù)后

41、處理57北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病與感染糖尿病與感染 預(yù)防：預(yù)防：良好的血糖控制良好的血糖控制，必要的，必要的免疫接種免疫接種在一定程度上可有效預(yù)在一定程度上可有效預(yù)防嚴重感染的發(fā)生。防嚴重感染的發(fā)生。 所有所有2 2歲的歲的2 2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗。型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗。 6464歲的糖尿病患者如果在歲的糖尿病患者如果在6565歲以前接種過疫苗，接種時間超過歲以前接種過疫苗，接種時間超過5 5年者須再接種一次。年者須再接種一次。 6 6個月的患者每年都要接種流感疫苗。個月的患者每年都要接種流感疫苗。 19-5919-59歲的糖尿病患者如未

42、曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種。歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種。 6060歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病與口腔疾病糖尿病與口腔疾病糖尿病口腔疾病的種類：糖尿病口腔疾病的種類： 口腔粘膜病變口腔粘膜病變 齲齒齲齒 牙齦炎和牙周炎牙齦炎和牙周炎 頜骨及頜周感染頜骨及頜周感染 牙槽骨吸收和牙齒松動脫落牙槽骨吸收和牙齒松動脫落北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科60糖尿病的中藥研究概況糖尿病的中藥研究概況 l 第一階段：第一階段：6060年代前，由于糖尿病的國際診斷標準不明確、

43、年代前，由于糖尿病的國際診斷標準不明確、不統(tǒng)一，此階段只是模糊研究。不統(tǒng)一，此階段只是模糊研究。l 第二階段：單味降糖藥的研究與篩選。第二階段：單味降糖藥的研究與篩選。7070年代北京醫(yī)院糖年代北京醫(yī)院糖尿病研究小組按照血糖峰值下降的程度分為無效和部分有尿病研究小組按照血糖峰值下降的程度分為無效和部分有效，發(fā)現(xiàn)降糖作用顯著的有桑白皮、桑葉、桑葚、桑枝、效，發(fā)現(xiàn)降糖作用顯著的有桑白皮、桑葉、桑葚、桑枝、亞腰葫蘆、五倍子、當歸、黃連素片等亞腰葫蘆、五倍子、當歸、黃連素片等1111種。種。l 第三階段：復(fù)方降糖作用的研究。第三階段：復(fù)方降糖作用的研究。8080年代主要為復(fù)方降糖年代主要為復(fù)方降糖作用

44、的研究，雖然報道中藥能降低血糖，其療效仍不能得作用的研究，雖然報道中藥能降低血糖，其療效仍不能得到公認。到公認。l 第四階段：并發(fā)癥防治與二類新藥的開發(fā)。由于并發(fā)癥是第四階段：并發(fā)癥防治與二類新藥的開發(fā)。由于并發(fā)癥是糖尿病致死致殘的主要原因，糖尿病致死致殘的主要原因，9090年代至今的研究重點為并年代至今的研究重點為并發(fā)癥的防治。發(fā)癥的防治。 北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科糖尿病的中醫(yī)藥治療作用糖尿病的中醫(yī)藥治療作用l 1.1.促進促進細胞釋放胰島素；細胞釋放胰島素；l 2.2.增加胰島素受體數(shù)目或提高其親和力；增加胰島素受體數(shù)目或提高其親和力；l 3.3.促使周圍組織及靶器官對糖的

45、利用；促使周圍組織及靶器官對糖的利用；l 4.4.拮抗升糖激素；拮抗升糖激素；l 5.5.抑制蛋白非酶糖基化；抑制蛋白非酶糖基化；l 6.6.抑制醛糖還原酶活性；抑制醛糖還原酶活性；l 7.7.抑制細胞外基質(zhì)增加；抑制細胞外基質(zhì)增加；l 8.8.對基因表達的調(diào)控；對基因表達的調(diào)控；l 9.9.清除自由基年，抗脂質(zhì)過氧化；清除自由基年，抗脂質(zhì)過氧化；l 10.10.糾正脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂；糾正脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂；l 11.11.改善微循環(huán)。改善微循環(huán)。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中醫(yī)思維方式中醫(yī)思維方式l 以以病人報告的臨床結(jié)局（病人報告的臨床結(jié)局（patientpatientrep

46、orted reported outcomes, PROoutcomes, PRO）為臨床內(nèi)科疾病診斷；為臨床內(nèi)科疾病診斷；l 以人為本從整體觀念出發(fā)，在整體功能層面認識以人為本從整體觀念出發(fā)，在整體功能層面認識疾病對人體功能的影響疾病對人體功能的影響( (心身醫(yī)學(xué)）；并結(jié)合人體心身醫(yī)學(xué)）；并結(jié)合人體生存環(huán)境因素推斷人體內(nèi)在病理變化；生存環(huán)境因素推斷人體內(nèi)在病理變化；l 以中藥復(fù)方的整體偏性調(diào)節(jié)（非成分結(jié)構(gòu)）應(yīng)對以中藥復(fù)方的整體偏性調(diào)節(jié)（非成分結(jié)構(gòu)）應(yīng)對和處理疾病下的人體整體功能層面的狀態(tài)偏性異和處理疾病下的人體整體功能層面的狀態(tài)偏性異常（個體化醫(yī)學(xué)）。常（個體化醫(yī)學(xué)）。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀

47、壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科理法方藥，辨證論治理法方藥，辨證論治藥物“寒熱溫涼”藥物“酸辣苦辛咸”藥物“歸經(jīng)”藥物“升降浮沉”人體“寒熱虛實”北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中醫(yī)臨床的反思中醫(yī)臨床的反思開方開方？l “理法方藥理法方藥”對動態(tài)對動態(tài)整體之人整體之人l 布布“君臣佐使君臣佐使”之方之方陣陣l “藥有個性之特長，藥有個性之特長，方有合群之妙用方有合群之妙用”開藥開藥？l 不講理法方藥、君臣佐使，講的是不講理法方藥、君臣佐使，講的是“藥理作用藥理作用”、“有效成分有效成分”，諸，諸如如“板藍根、大青葉抗病毒板藍根、大青葉抗病毒”、“魚腥草、蒲公英抗感染魚腥草、蒲公英抗感染”、“黃黃芪芪

48、提高免疫力提高免疫力”、“丹參、川芎改丹參、川芎改善微循環(huán)善微循環(huán)”l 只是根據(jù)對抗的原理進行疊加只是根據(jù)對抗的原理進行疊加，各各種種“有效成分有效成分”組合起來組合起來l 人體是一個整體，靠人體是一個整體，靠“有效成分有效成分”并不能真正解決并不能真正解決“人人”的問題。的問題。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中醫(yī)藥學(xué)的治療糖尿病原理中醫(yī)藥學(xué)的治療糖尿病原理 調(diào)節(jié)人體整體的環(huán)境，調(diào)動人體的自組織能力，消除血糖升高的病理調(diào)節(jié)人體整體的環(huán)境，調(diào)動人體的自組織能力，消除血糖升高的病理因素，是其主要作用。因素，是其主要作用。 平衡陰陽，補虛瀉實；平衡陰陽，補虛瀉實； 心身感知異常而出現(xiàn)的血糖

49、波動；心身感知異常而出現(xiàn)的血糖波動； 因季節(jié)氣候改變而產(chǎn)生的血糖波動；因季節(jié)氣候改變而產(chǎn)生的血糖波動； 因情志產(chǎn)生的血糖波動；因情志產(chǎn)生的血糖波動； 因睡眠障礙引起的血糖波動；因睡眠障礙引起的血糖波動； 因排便異常導(dǎo)致的血糖波動；因排便異常導(dǎo)致的血糖波動； 因其它疾病帶來的紊亂和失衡而出現(xiàn)的血糖波動。因其它疾病帶來的紊亂和失衡而出現(xiàn)的血糖波動。 對糖尿病的直接作用。對糖尿病的直接作用。l 1.1.促進促進細胞釋放胰島素；細胞釋放胰島素；l 2.2.增加胰島素受體數(shù)目或提高其親和力；增加胰島素受體數(shù)目或提高其親和力；l 3.3.促使周圍組織及靶器官對糖的利用；促使周圍組織及靶器官對糖的利用；l

50、4.4.拮抗升糖激素；拮抗升糖激素； 北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科中醫(yī)學(xué)防治糖尿病中醫(yī)學(xué)防治糖尿病特色特色l 中醫(yī)傳統(tǒng)方法以糖尿病患者的中醫(yī)傳統(tǒng)方法以糖尿病患者的“證候證候”為核心，為核心，考察與生活質(zhì)量相關(guān)的臨床事件、終點目標，重考察與生活質(zhì)量相關(guān)的臨床事件、終點目標，重點針對患糖尿病的點針對患糖尿病的“人人”l 辨證論治、復(fù)方調(diào)節(jié)辨證論治、復(fù)方調(diào)節(jié)l 七情和合、人文精神七情和合、人文精神l 治療手段和方法豐富多彩，既有一般內(nèi)服藥物的治療手段和方法豐富多彩，既有一般內(nèi)服藥物的內(nèi)治法，又有藥物外敷、熱熨、熏洗等外治法，內(nèi)治法，又有藥物外敷、熱熨、熏洗等外治法，以及獨特的針灸、拔罐、刮痧、推拿、按摩、氣以及獨特的針灸、拔罐、刮痧、推拿、按摩、氣功等非藥物療法，還有以藥膳為代表的日常食品功等非藥物療法，還有以藥膳為代表的日常食品療法。療法。北京世紀壇醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)科“糖尿病糖尿病”號船的雙槳號船的雙槳西醫(yī)西醫(yī)l 以病因病理病位為目標對象，以病因病理病位為目標對象，致力于向微觀層