第十講以社區(qū)為中心的護(hù)理

1、第十講第五章以社區(qū)為中心的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、簡(jiǎn)述社區(qū)評(píng)估的內(nèi)容和方法。2、如何確定社區(qū)問(wèn)題及進(jìn)行問(wèn)題陳述。教學(xué)內(nèi)容：第一節(jié)社區(qū)護(hù)理評(píng)估社區(qū)護(hù)理指建立在人際關(guān)系基礎(chǔ)上的以 社區(qū)健康需求為導(dǎo)向的， 以人群健康為中心的護(hù)理服務(wù)。借助于社區(qū)組織采取干預(yù)措施。一、社區(qū)護(hù)理評(píng)估1、收集資料的內(nèi)容：1）、社區(qū)人群：人口數(shù)量和分布；人口構(gòu)成（年齡、性別、婚姻、職業(yè)、文化、角色、經(jīng)濟(jì)收入、民族）；人口流動(dòng)情況；健康水平（發(fā)病率、患病率、死亡率及行為生活方式）。2）社區(qū)環(huán)境資料：社區(qū)的范圍、面積、位置、地理特征；氣象條件；動(dòng)植物的種類、分布；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量與分布；人為環(huán)境等。3）社會(huì)系統(tǒng)：保健系統(tǒng)：種類、數(shù)量、利

2、用率、人力資源、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、可利用的設(shè)施、與其他系統(tǒng)的關(guān)系。教育系統(tǒng)：學(xué)校的數(shù)量、層次、分布。政治系統(tǒng)：政府機(jī)構(gòu)的分布與工作時(shí)間；政府領(lǐng)導(dǎo)的構(gòu)成、工作情況、居民對(duì)其了解與滿意度；衛(wèi)生政策的制定、衛(wèi)生工作規(guī)劃的執(zhí)行情況。經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)：居民的經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、失業(yè)率、撫養(yǎng)系數(shù)、利用衛(wèi)生資源的能力。福利系統(tǒng)：養(yǎng)老院、托兒所的數(shù)量與利用。娛樂(lè)系統(tǒng)：公園、游樂(lè)場(chǎng)、電影院的數(shù)量、利用。安全與交通系統(tǒng)：派出所、消防隊(duì)及其安全設(shè)施、交通設(shè)施的數(shù)量、分布；居民的安全意識(shí)。通訊系統(tǒng)：電話、電視、報(bào)紙、電信、網(wǎng)絡(luò)等是否發(fā)達(dá)、完善。宗教系統(tǒng)：有無(wú)宗教組織、活動(dòng)場(chǎng)所。2、收集資料的方法：實(shí)地調(diào)查；重要人物訪談；觀察；問(wèn)卷調(diào)查；

3、查閱文獻(xiàn)。第二節(jié)社區(qū)護(hù)理的診斷1、社區(qū)資料分析：檢查核對(duì)，整理，統(tǒng)計(jì)分析。2、社區(qū)護(hù)理診斷：對(duì)個(gè)體、家庭、群體和社區(qū)存在的或潛在的健康問(wèn)題反映及相關(guān)因素的陳述，并且這些反映可以通過(guò)護(hù)理干預(yù)得以改變，從而導(dǎo)向健康的方向。社區(qū)護(hù)理診斷的重點(diǎn)是社區(qū)健康1）確定健康問(wèn)題2）問(wèn)題陳述：用“問(wèn)題與 因素有關(guān) -”的形式。3）系統(tǒng)護(hù)理診斷（問(wèn)題）分類社區(qū)護(hù)理診斷（問(wèn)題）常用系統(tǒng)進(jìn)行分類。系統(tǒng)將護(hù)理診斷 (問(wèn)題 )分為環(huán)境、心理社會(huì)、生理及與健康有關(guān)的行為4 個(gè)領(lǐng)域，共有 44 個(gè)診斷（問(wèn)題）。第三節(jié)社區(qū)護(hù)理計(jì)劃社區(qū)護(hù)理計(jì)劃 經(jīng)過(guò)社區(qū)護(hù)理評(píng)估、資料分析，確立護(hù)理診斷后，社區(qū)護(hù)士就應(yīng)制定促進(jìn)社區(qū)健康的計(jì)劃。社區(qū)

4、護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是個(gè)人、家庭或群體，他們的行為和價(jià)值體系可能與評(píng)估者有很大區(qū)別，為了避免這種沖突，計(jì)劃過(guò)程中要鼓勵(lì)社區(qū)居民參與，使整個(gè)社區(qū)護(hù)理計(jì)劃能夠針對(duì)社區(qū)居民的健康需求，為社區(qū)居民提供連續(xù)的高質(zhì)量護(hù)理。一、確定優(yōu)先順序社區(qū)護(hù)理診斷確定后，護(hù)士需判別哪個(gè)問(wèn)題最重要，決定問(wèn)題解決的優(yōu)先順序和護(hù)理的重點(diǎn)。基本原則有以下幾個(gè)方面：嚴(yán)重性，指干預(yù)的危險(xiǎn)因素對(duì)本地人群有較大危害；可預(yù)防性，即已有有效控制干預(yù)對(duì)象或危險(xiǎn)因素的手段；有效性，指通過(guò)護(hù)理干預(yù)能改善不良健康狀況或控制危險(xiǎn)因素；可行性，采取的措施能得到政府或管理機(jī)構(gòu)的關(guān)注和支持，有可利用資源。通常采用 1984 年墨克（）與 1996 年 &

5、; 提出優(yōu)先順序和量化 8 項(xiàng)原則：（1）社區(qū)對(duì)問(wèn)題的了解；（2）社區(qū)對(duì)解決問(wèn)題的動(dòng)機(jī)； （3）問(wèn)題的嚴(yán)重程度；（4）可利用的資源；（5）預(yù)防的效果；（6）社區(qū)護(hù)士解決問(wèn)題的能力； （ 7）健康政策與目標(biāo)；（ 8）解決問(wèn)題的迅速性與持續(xù)的效果。每個(gè)社區(qū)護(hù)理診斷按墨克的 02 分標(biāo)準(zhǔn)（ 0 表示不太重要，不需優(yōu)先處理； 1 表示重要，可以處理； 2 表示非常重要，必須優(yōu)先處理） 。也可按 & 的 110 分的標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)不定各個(gè)護(hù)理診斷的總和和分?jǐn)?shù)，得分越高，表示該問(wèn)題越急需解決。二、制定護(hù)理目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)是通過(guò)各種護(hù)理干預(yù)后，期望個(gè)人、家族、群體的健康狀況所能達(dá)到的結(jié)果。預(yù)期目標(biāo)包括宏觀目標(biāo)

6、（）和具體行為目標(biāo)（） 。宏觀目標(biāo)是期望達(dá)到的最終結(jié)果，如提高小學(xué)生的安全意識(shí)。具體行為目標(biāo)，可由多個(gè)目標(biāo)組成，每個(gè)目標(biāo)均應(yīng)做到（） ,即特定的、可測(cè)量的、可達(dá)到的、相關(guān)的、有時(shí)間限制的，以便于落實(shí)護(hù)理計(jì)劃和進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)。三、選擇護(hù)理干預(yù)社區(qū)護(hù)理干預(yù)應(yīng)針對(duì)社區(qū)護(hù)理診斷的原因、為達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)而選擇。因此，社區(qū)護(hù)士應(yīng)與個(gè)人、家庭、群體協(xié)商，選擇合適的、具體的干預(yù)措施。主要考慮以下幾個(gè)方面：（1）確定目標(biāo)人群；（2）組成實(shí)施計(jì)劃的小組；（ 3）落實(shí)可利用的資源如人、財(cái)、物等；（4）選擇達(dá)到目標(biāo)的最佳干預(yù)策略如：時(shí)間、地點(diǎn)、具體措施等。護(hù)理干預(yù)可以是一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防或綜合性的措施，以達(dá)

7、到預(yù)防疾病、治療疾病和促進(jìn)康復(fù)的目的。系統(tǒng)干預(yù)策略表與診斷（問(wèn)題）分類表配合使用，為社區(qū)護(hù)士提供了一個(gè)系統(tǒng)性的工具，使社區(qū)護(hù)理計(jì)劃能用有組織的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，利于社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員間的溝通。護(hù)理干預(yù)策略表由類別、目標(biāo)和有關(guān)信息 3 個(gè)層次組成。四、形成書(shū)面護(hù)理計(jì)劃社區(qū)護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容應(yīng)包括所收集的主客觀資料、社區(qū)健康診斷、預(yù)期目標(biāo)、具體護(hù)理措施和測(cè)量方法等。社區(qū)護(hù)理計(jì)劃成文后，仍需與護(hù)理對(duì)象共同探討，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行修改。五、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃對(duì)于社區(qū)護(hù)理計(jì)劃的評(píng)價(jià)，一般采用準(zhǔn)則或5W 原則敘述。1、 指真實(shí)的（）、可理解的（）、可測(cè)量的（）、行為目標(biāo)（）、可達(dá)到的（）、 5 個(gè)準(zhǔn)則。2、 5W 指明確參與

8、者（）、描述參與者完成的任務(wù)（） 、參與完成目標(biāo)的期限（） 、參與者完成目標(biāo)的地點(diǎn)（）、參與者完成任務(wù)的方法（） 。第四節(jié)社區(qū)護(hù)理實(shí)施社區(qū)護(hù)理實(shí)施（ ）是指社區(qū)護(hù)理計(jì)劃完成后，社區(qū)護(hù)士根據(jù)計(jì)劃的要求和具體措施開(kāi)展護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。社區(qū)護(hù)士常進(jìn)行健康教育、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、設(shè)置和運(yùn)行服務(wù)設(shè)施、建立支持體系等。在這些活動(dòng)中，社區(qū)護(hù)士多數(shù)情況下需要與社區(qū)居民和其他專業(yè)人員合作，幫助社區(qū)居民為社區(qū)健康負(fù)責(zé)，使社區(qū)達(dá)到最佳健康水平。計(jì)劃實(shí)施步驟如下：1、明確任務(wù) 在計(jì)劃實(shí)施前，社區(qū)護(hù)士和護(hù)理對(duì)象都要明確：每日所進(jìn)行的活動(dòng)、服務(wù)的參與者、服務(wù)的時(shí)間、地點(diǎn)、方法、預(yù)期結(jié)果及各自的責(zé)任。2、營(yíng)造氛圍 為護(hù)理對(duì)象營(yíng)造一

9、種安全舒適的氛圍，計(jì)劃實(shí)施地點(diǎn)、環(huán)境、室溫、設(shè)備等軍營(yíng)考慮在內(nèi)。3、完成計(jì)劃與其他衛(wèi)生人員分工合作，共同完成護(hù)理計(jì)劃。4、記錄護(hù)理實(shí)施情況 及時(shí)、如實(shí)、準(zhǔn)確的記錄護(hù)理計(jì)劃實(shí)施情況及服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)，是否解決了目前存在的問(wèn)題。護(hù)理計(jì)劃能否順利實(shí)施，與社區(qū)居民的參與意識(shí)、溝通交流形式及領(lǐng)導(dǎo)決策模式有關(guān)。系統(tǒng)結(jié)果評(píng)定量表以5 分計(jì)分法測(cè)量個(gè)案在護(hù)理過(guò)程的表現(xiàn)，可引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行計(jì)劃，為護(hù)理措施提供參考。結(jié)果評(píng)定量表包括知識(shí)、行為和癥狀體征3 各方面，見(jiàn) P65.第五節(jié)社區(qū)護(hù)理評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理評(píng)價(jià)是社區(qū)護(hù)理程序的最后一個(gè)步驟，主要是測(cè)量和判斷目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度及措施的有效性。評(píng)價(jià)并不意味著護(hù)理程序的終止，實(shí)際上

10、在其他階段如評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施中也不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理干預(yù)是否有效？社區(qū)健康需求是否滿足？一、社區(qū)護(hù)理評(píng)價(jià)方法（一）評(píng)價(jià)的目的社區(qū)護(hù)理評(píng)價(jià)的最終目的是確定護(hù)理干預(yù)是否滿足社區(qū)的健康需求。如果健康需求已經(jīng)滿足，評(píng)價(jià)滿足的程度；如果健康需求沒(méi)有滿足，評(píng)價(jià)未滿足的原因。例如，對(duì)低收入老年婦女進(jìn)行健康促進(jìn)的計(jì)劃中，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要包括健康鍛煉、心理和精神完好狀態(tài)及社會(huì)綜合狀況。干預(yù)組經(jīng)過(guò)每周一次，持續(xù) 6 個(gè)月干預(yù)后，在預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度上沒(méi)有明顯進(jìn)展，但評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，該計(jì)劃能夠消除有害因素，保護(hù)參與者，達(dá)到預(yù)防有害因素影響健康，保持現(xiàn)有健康水平的目的。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在多數(shù)情況下是計(jì)劃階段已設(shè)立的目標(biāo)

11、（包括個(gè)人的和集體的目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)） 。目標(biāo)是期望達(dá)到結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所必需的具體要求。例如，社區(qū)中有幾位婦女存在肥胖問(wèn)題，社區(qū)護(hù)士組織她們減肥小組。每個(gè)成員設(shè)定一年內(nèi)減肥應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)，同時(shí)，為達(dá)到目標(biāo)，每個(gè)人需建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，如：每日熱量 1500 卡；每周鍛煉 3 次，每次 20 分鐘等，通過(guò)評(píng)定是否達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)人目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。為了增進(jìn)小組間的相互支持，鼓勵(lì)減肥過(guò)程中的健康行為，護(hù)士建議確定小組目標(biāo)以衡量小組計(jì)劃是否成功。由此可見(jiàn)周密的計(jì)劃對(duì)評(píng)價(jià)是十分重要的。（三）評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)是通過(guò)判斷，將社區(qū)實(shí)際健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并找出二者之間的差距。當(dāng)社區(qū)人群的實(shí)際行為與預(yù)期行為相符

12、合時(shí)，則為目標(biāo)達(dá)到。如果目標(biāo)沒(méi)有達(dá)到，則需要找未達(dá)到目標(biāo)的原因。原因可能是資料收集不全面，診斷不正確，計(jì)劃不實(shí)際或?qū)嵤┎粔蛴行?，也可能是環(huán)境、社區(qū)動(dòng)機(jī)變化或二者同時(shí)發(fā)生了變化，還可能是在程序的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)上社區(qū)服務(wù)對(duì)象參與不足。在確定沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)的原因后，護(hù)士可重新評(píng)估、診斷、計(jì)劃，并采取正確的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)入社區(qū)護(hù)理程序的下一個(gè)循環(huán)。（四）評(píng)價(jià)的類型為確定計(jì)劃和干預(yù)成功與否， 社區(qū)護(hù)士可進(jìn)行兩種類型的評(píng)價(jià)即結(jié)果評(píng)價(jià)和結(jié)構(gòu) -過(guò)程評(píng)價(jià)。結(jié)果評(píng)價(jià)是社區(qū)經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，出現(xiàn)結(jié)果再進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu) -過(guò)程評(píng)價(jià)則是按護(hù)理程序中各個(gè)階段的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)加以評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療護(hù)理服務(wù)環(huán)境中難以控制的工具和資源，即

13、機(jī)構(gòu)的物理環(huán)境、人員組織結(jié)構(gòu)和作為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)的社區(qū)資源。這些資源包括人員資格、對(duì)規(guī)章制度的依從性以及可利用的資金等。結(jié)構(gòu) -過(guò)程評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是所有專業(yè)人員執(zhí)證上崗并具有相應(yīng)的證書(shū)，設(shè)施符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)擁有足夠的可利用的資源來(lái)滿足服務(wù)對(duì)象的需求。過(guò)程是指如何進(jìn)行護(hù)理，重點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)的社區(qū)服務(wù)過(guò)程：社區(qū)護(hù)理服務(wù)符合政策與程序，照顧者具備服務(wù)對(duì)象所需的最新技術(shù)和實(shí)踐技能，護(hù)理人員有充足的時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)并符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。在社區(qū)護(hù)理中可任選一種方法評(píng)價(jià)，亦可二者結(jié)合，既有過(guò)程評(píng)價(jià)，又有結(jié)果評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)與其他階段一樣，先計(jì)劃、再系統(tǒng)地執(zhí)行，評(píng)價(jià)后進(jìn)行小結(jié)和記錄。二、社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

14、在社區(qū)護(hù)理中，評(píng)價(jià)也包括服務(wù)質(zhì)量的測(cè)評(píng)。合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)包括以下步驟：1、計(jì)劃質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng) 回顧目標(biāo)，確定評(píng)價(jià)人員，制定評(píng)價(jià)方案（包括內(nèi)容、程序、時(shí)間、地點(diǎn)）。2、建立質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3、收集評(píng)價(jià)資料可通過(guò)觀察、交談、問(wèn)卷調(diào)查、對(duì)照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查等方法。4、分析資料 檢查、核對(duì)所收集的資料，并確保資料來(lái)源于服務(wù)對(duì)象總體或有代表性樣本，對(duì)資料進(jìn)行分析和解釋，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5、評(píng)價(jià)報(bào)告及結(jié)論 確定負(fù)責(zé)報(bào)告的人員、報(bào)告形式及報(bào)告內(nèi)容，對(duì)護(hù)理效果、效率、資料利用等情況做出全面評(píng)價(jià)。同時(shí)，對(duì)社區(qū)改變后的健康狀況進(jìn)行重新評(píng)估，為下一步制定社區(qū)護(hù)理計(jì)劃提供信息資源。根據(jù)評(píng)價(jià)目標(biāo)達(dá)到的程度，結(jié)果是否滿意，最后決定社

15、區(qū)護(hù)理計(jì)劃是繼續(xù)實(shí)施，還是修改或者停止。以上步驟可以看出，社區(qū)護(hù)理程序具有以下特征：1、決策性 社區(qū)護(hù)理程序要求社區(qū)護(hù)士依據(jù)足夠的信息進(jìn)行合理判斷， 即要求社區(qū)護(hù)士在實(shí)踐中獨(dú)立思考、對(duì)疑難問(wèn)題作出決策，另外，還需與社區(qū)團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)社區(qū)人群的需求和存在問(wèn)題進(jìn)行慎重審議和解決。2、適應(yīng)性 社區(qū)護(hù)理程序有很強(qiáng)的適應(yīng)性， 能夠使社區(qū)護(hù)士在各種情況下適當(dāng)調(diào)整護(hù)理活動(dòng)，靈活地應(yīng)用社區(qū)護(hù)理程序滿足社區(qū)人群的健康需求。另外，社區(qū)護(hù)理程序的靈活性還助于社區(qū)護(hù)士滿足個(gè)人、集體和社區(qū)獨(dú)特的健康需要。3、循環(huán)性 社區(qū)護(hù)理程序是一個(gè)循環(huán)的、螺旋上升的過(guò)程，護(hù)士可在任何情況下與護(hù)理對(duì)象溝通，進(jìn)行資料收集、分析、干預(yù)和評(píng)價(jià)。通過(guò)護(hù)士與服務(wù)對(duì)象的不斷溝通，護(hù)理程序的各個(gè)步驟在實(shí)際應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)交叉重疊或同時(shí)運(yùn)用不同步驟的現(xiàn)象，即護(hù)士在護(hù)理程序的各個(gè)步驟進(jìn)行資料收集和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，及時(shí)了解服務(wù)對(duì)象健康狀況，并采取適當(dāng)干預(yù)措施。這是提高服務(wù)質(zhì)量的有效途徑，也是改善護(hù)理對(duì)象健康狀況的最好方法。4、互動(dòng)性 社區(qū)護(hù)理程序是護(hù)士與服務(wù)對(duì)象在人際溝通時(shí)的一種互動(dòng)過(guò)程， 發(fā)出和接收準(zhǔn)確信息可促進(jìn)護(hù)士和服務(wù)對(duì)象之間的相互理解，另外，隨著人們對(duì)服務(wù)對(duì)象權(quán)利和自我護(hù)理觀念的重視，護(hù)士與社區(qū)人群之間的關(guān)系更加密切，共同為社區(qū)健康負(fù)責(zé)，促進(jìn)社區(qū)健康。護(hù)士與社區(qū)人群之間的關(guān)系是伙伴關(guān)系，是專業(yè)人員與服務(wù)對(duì)象共享經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。5、服