中國重癥腦血管病管理共識

1、編輯課件1中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015棗莊市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)棗莊市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2016-7-18編輯課件2重癥腦血管病定義重癥腦血管病定義o導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸吸 循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病管病 o包括：包括：重癥腦梗死重癥腦梗死：如惡性大腦中動脈：如惡性大腦中動脈卒中，卒中，重癥腦出血重癥腦出血：如幕上出血血腫超：如幕上出血血腫超過過30ml30ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血，重癥腦靜脈重癥腦靜脈血栓形成血栓形成：如腦深部靜脈血栓形成：如腦深部靜脈血

2、栓形成編輯課件3重癥腦血管病管理體系重癥腦血管病管理體系一、神經(jīng)重癥監(jiān)護病房一、神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(NICU)(NICU)o推薦意見：推薦意見：卒中卒中單元是腦血管病的有效管單元是腦血管病的有效管理模式，建議結(jié)合重癥腦血管病的特點，理模式，建議結(jié)合重癥腦血管病的特點，運用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)手段進行綜合管理，有運用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)手段進行綜合管理，有條件應(yīng)建立條件應(yīng)建立NICUNICU負責(zé)重癥腦血管病的管理負責(zé)重癥腦血管病的管理(級推薦，級推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) ) 編輯課件4重癥腦血管病管理體系重癥腦血管病管理體系二二 入住入住NICUNICU的患者標(biāo)準的患者標(biāo)準o推薦意見：應(yīng)對患者進行全面評估，結(jié)合

3、推薦意見：應(yīng)對患者進行全面評估，結(jié)合患者的患者的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)改變影像學(xué)改變及及監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)對病情的嚴重程度進行評估判斷，識別重對病情的嚴重程度進行評估判斷，識別重癥腦血管病患者，進行重癥腦血管病管理癥腦血管病患者，進行重癥腦血管病管理模式模式(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) 編輯課件5入住入住NICU的患者標(biāo)準的患者標(biāo)準o臨床指征：急性意識障礙（臨床指征：急性意識障礙（GCSGCS評分評分88分分）；嚴重神經(jīng)功能障礙（）；嚴重神經(jīng)功能障礙（NIHSSNIHSS評分評分1717分）；需要分）；需要氣管插管和氣管插管和/ /或機械通氣或機械通氣；血液動力學(xué)不穩(wěn)定；全面陣攣

4、強直發(fā)作和血液動力學(xué)不穩(wěn)定；全面陣攣強直發(fā)作和/ /或或癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)；全身臟器功能障礙全身臟器功能障礙，需要支持治療。需要支持治療。編輯課件6入住入住NICU的患者標(biāo)準的患者標(biāo)準o影像學(xué)指征：影像學(xué)指征：大面積半球腦梗死大面積半球腦梗死；早期出；早期出現(xiàn)現(xiàn)超過超過50%MCA50%MCA區(qū)域區(qū)域的的CTCT低密度征，伴有其低密度征，伴有其他血管分布區(qū)受累；幕上血腫超過他血管分布區(qū)受累；幕上血腫超過30ml30ml；小腦半球出血超過小腦半球出血超過10ml10ml及及大腦深部靜脈血大腦深部靜脈血栓形成栓形成等。等。o接受特殊治療：如急性缺血性腦卒中接受特殊治療：如急性缺血性腦卒中溶栓

5、溶栓、血管內(nèi)血管內(nèi)取栓取栓或血管內(nèi)或血管內(nèi)介入介入治療、治療、去骨瓣減去骨瓣減壓術(shù)壓術(shù)以及以及顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)。編輯課件7重癥腦血管病管理方案重癥腦血管病管理方案一一 總體管理總體管理( (一一) )氣道管理氣道管理o推薦意見：推薦意見：(1)(1)應(yīng)重視患者的應(yīng)重視患者的氣道管理氣道管理，維持，維持氧飽和度氧飽和度94%(94%(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) (2)(2)在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識障礙在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識障礙時，應(yīng)行時，應(yīng)行氣管插管氣管插管，必要時輔助，必要時輔助機械通氣機械通氣(級推薦，級推薦，C

6、 C級證據(jù)級證據(jù)) ) (3)(3)當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進行評估，及時拔出氣管插管當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進行評估，及時拔出氣管插管(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) (4)(4)當(dāng)患者拔管失敗或當(dāng)患者拔管失敗或插管超過插管超過14d14d，應(yīng)選擇時機進行，應(yīng)選擇時機進行氣管氣管切開切開(級推薦，級推薦， C C級證據(jù)級證據(jù)) ) 編輯課件8一一 總體管理總體管理( (二二) )血壓管理血壓管理o推薦意見：推薦意見：(1)(1)目前缺乏充分的證據(jù)對重癥腦血管病的血壓管目前缺乏充分的證據(jù)對重癥腦血管病的血壓管理提出指導(dǎo)意見理提出指導(dǎo)意見 建議遵循現(xiàn)行相關(guān)腦血管病建議遵循現(xiàn)行相關(guān)腦血管病血壓管理指

7、南進行血壓管理指南進行個體化管理個體化管理 (2)(2)尚無研究證明大面積半球腦梗死（尚無研究證明大面積半球腦梗死（LHILHI）與其）與其他缺血性腦卒中降壓治療不同他缺血性腦卒中降壓治療不同 接受溶栓治療接受溶栓治療的患者血壓應(yīng)降至的患者血壓應(yīng)降至180/100mmHg 180/100mmHg 以內(nèi)以內(nèi) 降壓治降壓治療應(yīng)慎重療應(yīng)慎重，避免低血壓的發(fā)生，避免低血壓的發(fā)生 降壓治療時應(yīng)降壓治療時應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，減少血壓變異注意平穩(wěn)降壓，減少血壓變異(級推薦，級推薦，B B級級證據(jù)證據(jù)) ) 編輯課件9( (二二) )血壓管理血壓管理(3)(3)根據(jù)急性根據(jù)急性腦出血腦出血患者的臨床表現(xiàn)實施降壓治

8、療，患者的臨床表現(xiàn)實施降壓治療，160/90 160/90 mmHgmmHg 可作為參考的降壓目標(biāo)值可作為參考的降壓目標(biāo)值(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) 盡管將腦出血人群收縮壓快速降至盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg 140mmHg 是安全的是安全的(級推薦，級推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) )，并可改善患者的神經(jīng)功能，并可改善患者的神經(jīng)功能(級級推薦，推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) )，但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降，但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應(yīng)進行壓安全性及有效性的研究，應(yīng)進行個體化治療個體化治療，有待開，有待開展進一步的研究來評估重癥腦出血

9、患者快速降壓治療的展進一步的研究來評估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性安全性與有效性(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) (4)(4)目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標(biāo)，目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標(biāo)，建議監(jiān)測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血風(fēng)險及維持建議監(jiān)測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血風(fēng)險及維持腦灌注壓的利弊腦灌注壓的利弊 建議將建議將已發(fā)生動脈瘤破裂的患者收縮已發(fā)生動脈瘤破裂的患者收縮壓控制在壓控制在160 mmHg 160 mmHg 以下以下，同時避免低血壓發(fā)生，保持，同時避免低血壓發(fā)生，保持平均動脈壓在平均動脈壓在90 mmHg 90 mmH

10、g 以上以上，可使用靜脈短效降壓制劑，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓降低血壓(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) 編輯課件10一一 總體管理總體管理( (三三) )體溫管理體溫管理o推薦意見：推薦意見：(1)(1)發(fā)熱發(fā)熱是腦卒中患者是腦卒中患者預(yù)后不良預(yù)后不良的危險因素，應(yīng)加強對重癥的危險因素，應(yīng)加強對重癥腦血管病患者的體溫監(jiān)測腦血管病患者的體溫監(jiān)測(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) (2)(2)體溫升高時應(yīng)全面尋找原因，在治療病因的同時可以考體溫升高時應(yīng)全面尋找原因，在治療病因的同時可以考慮降溫治療，慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過缺血性腦卒中患者體溫超過3838，可采用

11、，可采用降溫藥物與物理降溫結(jié)合的方式降低體溫降溫藥物與物理降溫結(jié)合的方式降低體溫(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) (3)(3)目前缺乏足夠的證據(jù)證實目前缺乏足夠的證據(jù)證實治療性低溫治療性低溫可以改善腦血管病可以改善腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者患者(LHI)(LHI)可考慮低溫治療可考慮低溫治療(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) 編輯課件11一一 總體管理總體管理( (四四) )疼痛管理疼痛管理o推薦意見：重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時，推薦意見：重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時，可根據(jù)病情選擇可根據(jù)

12、病情選擇止痛藥物止痛藥物，出血性疾病應(yīng)慎用阿，出血性疾病應(yīng)慎用阿司匹林等抗血小板藥物，密切監(jiān)測藥物的不良反司匹林等抗血小板藥物，密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)應(yīng)(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) o注：注：2013ESO2013ESO蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南中推薦可治療指南中推薦可選擇的止痛藥為選擇的止痛藥為對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚，但在破裂動脈瘤，但在破裂動脈瘤未閉塞之前避免應(yīng)用阿司匹林，如未閉塞之前避免應(yīng)用阿司匹林，如疼痛嚴重疼痛嚴重，可，可選用選用可待因、曲馬多可待因、曲馬多（栓劑或靜脈制劑）。（栓劑或靜脈制劑）。編輯課件12一一 總體管理總體管理( (五五) )血糖管理血糖

13、管理o推薦意見：推薦意見：(1)(1)密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低 (2)(2)建議將血糖水平控制在建議將血糖水平控制在7.7 7.7 10.0mmol/L10.0mmol/L(級推薦，級推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) ) o注：高血糖和低血糖都可增加重癥腦血管病的注：高血糖和低血糖都可增加重癥腦血管病的病死率和殘疾率，而嚴格的血糖管理（病死率和殘疾率，而嚴格的血糖管理（血糖水血糖水平平4.114.116.67mmol/L6.67mmol/L）并未讓患者獲益。）并未讓患者獲益。編輯課件13一一 總體管理總體管理( (六六) )血鈉管理血鈉管理o推薦意見：重視監(jiān)測

14、血鈉濃度，分析低鈉血癥推薦意見：重視監(jiān)測血鈉濃度，分析低鈉血癥的原因，根據(jù)不同病因的原因，根據(jù)不同病因糾正低鈉血癥糾正低鈉血癥，同時，同時注注意意糾正低鈉過程出現(xiàn)的糾正低鈉過程出現(xiàn)的不良反應(yīng)不良反應(yīng)(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) o建議：建議：在補鈉的第在補鈉的第1 1個個24h24h內(nèi)內(nèi), ,血鈉濃度上升速度血鈉濃度上升速度不超過不超過10mmol/L10mmol/L，此后每，此后每24h24h不超過不超過8mmol/L8mmol/L，直到血鈉濃度達到直到血鈉濃度達到130mmol/L130mmol/L。編輯課件14一一 總體管理總體管理( (七七) )血紅蛋白水平血紅蛋白水平o

15、推薦意見：推薦意見：貧血貧血與重癥腦血管病患者的與重癥腦血管病患者的預(yù)后不預(yù)后不良良有關(guān)，建議應(yīng)重視有關(guān)，建議應(yīng)重視糾正糾正重癥腦血管病患者的重癥腦血管病患者的低血紅蛋白低血紅蛋白水平，開展進一步研究確定輸血在水平，開展進一步研究確定輸血在重癥腦血管病治療中的療效重癥腦血管病治療中的療效(級推薦，級推薦，C C級證級證據(jù)據(jù)) ) o注：注：WHOWHO規(guī)定的血紅蛋白標(biāo)準：男性低于規(guī)定的血紅蛋白標(biāo)準：男性低于130g/L130g/L，女性低于女性低于120g/L120g/L。普通。普通ICUICU輸血的血紅蛋白閾值輸血的血紅蛋白閾值為為70g/L70g/L。編輯課件15一一 總體管理總體管理(

16、(八八) )營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持o推薦意見：推薦意見：(1)(1)進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，制定進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，制定營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持方案方案 (2)(2)及早及早評估評估患者的患者的吞咽功能吞咽功能，確定營養(yǎng)支持途徑，確定營養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全使得胃，如因胃腸功能不全使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)腸內(nèi) 腸外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持(級推薦，級推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) ) 編輯課件16一一 總體管理總體管理( (九九) )預(yù)防深預(yù)防深靜脈血栓靜脈血栓形成形成o抗凝藥物抗凝藥物是預(yù)

17、防深靜脈血栓形成是預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)(DVT)最主要的最主要的藥物藥物 o運動運動是預(yù)防是預(yù)防DVTDVT的重要措施的重要措施 o各種指南均推薦各種指南均推薦間斷充氣加壓裝置間斷充氣加壓裝置改善預(yù)后，改善預(yù)后，降低制動患者的降低制動患者的DVTDVT風(fēng)險風(fēng)險 不推薦使用彈力襪或不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪預(yù)防階梯彈力襪預(yù)防DVTDVT。編輯課件17一一 總體管理總體管理( (十十) )護理護理o推薦意見：應(yīng)推薦意見：應(yīng)加強加強重癥腦血管病的重癥腦血管病的護理護理工工作，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)作，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后

18、(級推薦，級推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) ) 編輯課件18( (十十) )護理護理o注：護理工作在重癥腦血管病的治療體系注：護理工作在重癥腦血管病的治療體系中起著不可或缺的重要作用。護理工作可中起著不可或缺的重要作用。護理工作可減少患者并發(fā)癥減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，早期評估和處的發(fā)生率，早期評估和處理理吞咽困難和誤吸吞咽困難和誤吸問題，對問題，對意識障礙意識障礙患者患者應(yīng)特別注意應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎預(yù)防肺炎，對，對排尿障礙排尿障礙患者應(yīng)患者應(yīng)進行早期評估和康復(fù)治療，減少進行早期評估和康復(fù)治療，減少泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)感染感染、DVTDVT和和壓瘡壓瘡發(fā)生率，改善患者預(yù)后。發(fā)生率，改善患者預(yù)后。編輯課件

19、19二二 ?？乒芾韺？乒芾? (一一) )重癥腦血管病的監(jiān)測重癥腦血管病的監(jiān)測o推薦意見：應(yīng)對神經(jīng)重癥患者進行系統(tǒng)的推薦意見：應(yīng)對神經(jīng)重癥患者進行系統(tǒng)的監(jiān)測和評估，進一步研究多模式神經(jīng)生物監(jiān)測和評估，進一步研究多模式神經(jīng)生物監(jiān)測系統(tǒng)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)診治中的作用，監(jiān)測系統(tǒng)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)診治中的作用，為臨床決策提供更全面的信息為臨床決策提供更全面的信息(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) 編輯課件20( (一一) )重癥腦血管病的監(jiān)測重癥腦血管病的監(jiān)測1 1、臨床神經(jīng)功能監(jiān)測臨床神經(jīng)功能監(jiān)測：生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、：生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識程度的改變、瞳孔的異常變化、神經(jīng)功能意識程度的改

20、變、瞳孔的異常變化、神經(jīng)功能損害程度損害程度(NIHSS)(NIHSS)2 2、神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測：頭顱：頭顱CT/MRICT/MRI、腦電圖、腦電圖、誘發(fā)電位（誘發(fā)電位（BAEPBAEP、SEPSEP）、）、TCDTCD、神經(jīng)超聲、神經(jīng)超聲3 3、基本生理功能監(jiān)測基本生理功能監(jiān)測：HRHR、BPBP、R R、MAP=MAP=（收縮（收縮壓壓+2+2舒張壓舒張壓）/3/3、SPOSPO2 2、血氣血氣4 4、多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測編輯課件21二二 ?？乒芾韺？乒芾? (二二) )神經(jīng)功能惡化意識障礙神經(jīng)功能惡化意識障礙o推薦意見：推薦意見：(1)(1

21、)目前目前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征變化進行綜合評估結(jié)合臨床癥狀及體征變化進行綜合評估(級推級推薦，薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) (2)(2)推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療包括一般治療 藥物治療及手術(shù)治療等藥物治療及手術(shù)治療等 (3)(3)甘露醇甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類選擇藥物種類 治療劑量及給藥次數(shù)治療劑量及給藥次數(shù) 編輯課

22、件22( (二二) )神經(jīng)功能惡化意識障礙神經(jīng)功能惡化意識障礙(4)(4)甘油果糖甘油果糖 呋塞米呋塞米 白蛋白白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待進一步研究證實后的療效有待進一步研究證實 不推薦使用低溫不推薦使用低溫 糖皮糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓 (5)(5)抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭抬高床頭大于大于3030(級推薦，級推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)) ) (6)(6)使用使用甘露醇甘露醇時應(yīng)時應(yīng)監(jiān)測腎功能監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘，急性腎功能不全時慎用甘露醇露醇 使用高張