醫(yī)療保險全部課件 第8章醫(yī)療保險評價

1、 醫(yī)療保險學醫(yī)療保險學 一、概述一、概述二、醫(yī)療保險評價指標二、醫(yī)療保險評價指標三、醫(yī)療保險評價方法三、醫(yī)療保險評價方法（一）掌握醫(yī)療評價的概念；醫(yī)療評價的程（一）掌握醫(yī)療評價的概念；醫(yī)療評價的程序和方法序和方法（二）熟悉醫(yī)療評價指標體系和測量（二）熟悉醫(yī)療評價指標體系和測量（三）了解醫(yī)療評價的意義和作用（三）了解醫(yī)療評價的意義和作用學習要點學習要點等等社會政治社會政治經(jīng)濟狀況經(jīng)濟狀況 醫(yī)療保險政醫(yī)療保險政策、制度及策、制度及其實施效果其實施效果 醫(yī)療保險醫(yī)療保險三方的利三方的利益和行為益和行為 醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生服務體系服務體系 人民的收入人民的收入和健康水平和健康水平政府、單位政府、單位和個

2、人在基和個人在基本醫(yī)療保障本醫(yī)療保障中的責任中的責任 醫(yī)療保險涉醫(yī)療保險涉及一個國家及一個國家或地區(qū)的衛(wèi)或地區(qū)的衛(wèi)生發(fā)展目標生發(fā)展目標 圖醫(yī)療保險密切相關因素圖醫(yī)療保險密切相關因素一、概述一、概述（一）定義 醫(yī)療保險評價（evaluation of medical insurance）是指根據(jù)一個國家的衛(wèi)生發(fā)展目標，對醫(yī)療保險資金的籌集、分析和評判；是對目標實現(xiàn)程度進行評判的系統(tǒng)分析方法，是對實現(xiàn)目標價值的衡量。醫(yī)療保險評價可貫穿于醫(yī)療保險實施的全過程，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷改革和完善醫(yī)療保險制度，以造福于社會和人民的健康。（二）醫(yī)療保險評價的目的（二）醫(yī)療保險評價的目的醫(yī)療保險評價的目的醫(yī)療保險

3、評價的目的 被保險方被保險方 醫(yī)療服務供方醫(yī)療服務供方 醫(yī)療保險方醫(yī)療保險方 健康狀況健康狀況 服務的方便服務的方便 服務的快捷服務的快捷服務的消耗服務的消耗服務的效果服務的效果提供服務滿意度提供服務滿意度 醫(yī)療服務利用醫(yī)療服務利用 就醫(yī)行為就醫(yī)行為 醫(yī)療費用醫(yī)療費用 對醫(yī)療保險滿意度對醫(yī)療保險滿意度 醫(yī)療保險制度醫(yī)療保險制度 醫(yī)療保險運行機制醫(yī)療保險運行機制 醫(yī)療保險目標實現(xiàn)程度醫(yī)療保險目標實現(xiàn)程度 綜合評價醫(yī)療保險制度綜合評價醫(yī)療保險制度 綜合評價醫(yī)療保險制度及其實施的健康效果、社會效益和經(jīng)濟效益綜合評價醫(yī)療保險制度及其實施的健康效果、社會效益和經(jīng)濟效益 完善醫(yī)療保險和相應的配套政策和方案

4、，發(fā)展和鞏固醫(yī)療保險制度，保障基本醫(yī)療和提高人民健康水平。完善醫(yī)療保險和相應的配套政策和方案，發(fā)展和鞏固醫(yī)療保險制度，保障基本醫(yī)療和提高人民健康水平。 （三）醫(yī)療保險評價的原則（三）醫(yī)療保險評價的原則 1、明確評價目的與價值觀的原則；、明確評價目的與價值觀的原則；2、堅持效率與收支平衡的原則；、堅持效率與收支平衡的原則；3、堅持公平和社會效益原則；、堅持公平和社會效益原則；4、評價標準和指標體系的適宜性原則；、評價標準和指標體系的適宜性原則；5、從實際出發(fā)，掌握全面信息的原則。、從實際出發(fā)，掌握全面信息的原則。（四）醫(yī)療保險評價的內(nèi)容（四）醫(yī)療保險評價的內(nèi)容 醫(yī)療保險評價的內(nèi)容涉及面較廣，從不

5、同的角度可以有不同的評價內(nèi)容。就一般情況而言，評價的內(nèi)容包括對醫(yī)療保險三方的評價，即對醫(yī)療保險方、被保險方和醫(yī)療服務供方的評價，對醫(yī)療保險政策的評價以及對醫(yī)療保險社會效益和經(jīng)濟效益的評價等。無論對哪一方面的評價，一般都會涉及與公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服務質(zhì)量等有關的評價指標。醫(yī)療保險評價的內(nèi)容具體可以分為以下幾個方面。醫(yī)療保險的目標醫(yī)療保險的目標 醫(yī)療保險方案的有效性醫(yī)療保險方案的有效性 醫(yī)療保險對被保險人的影響醫(yī)療保險對被保險人的影響 醫(yī)療服務供方的作用醫(yī)療服務供方的作用 醫(yī)療保險對社會經(jīng)濟的影響醫(yī)療保險對社會經(jīng)濟的影響 醫(yī)療保險政策與法規(guī)醫(yī)療保險政策與法規(guī) 二、醫(yī)療保險評價指

6、標二、醫(yī)療保險評價指標（一）總則（一）總則1、醫(yī)療保險評、醫(yī)療保險評價指標的要求價指標的要求 2、建立醫(yī)療保險評價、建立醫(yī)療保險評價指標體系的原則指標體系的原則有效性有效性 客觀性客觀性 靈敏性靈敏性特異性特異性全面性原則全面性原則 可操作原則可操作原則 客觀性原則客觀性原則 動態(tài)性原則動態(tài)性原則 （二）醫(yī)療保險評價指標體系（二）醫(yī)療保險評價指標體系醫(yī)療保險評價指標體系醫(yī)療保險評價指標體系參保情況參保情況 保險基金征繳保險基金征繳醫(yī)療保險基金的運行醫(yī)療保險基金的運行 參保人員醫(yī)療費用參保人員醫(yī)療費用 醫(yī)療保險效益醫(yī)療保險效益參保情況參保情況參?？?cè)藬?shù)參?？?cè)藬?shù)參保人員結(jié)構(gòu)參保人員結(jié)構(gòu)應參加醫(yī)療

7、保險人數(shù)應參加醫(yī)療保險人數(shù)實際參保人數(shù)實際參保人數(shù)參保率參保率保險基金征繳保險基金征繳應籌醫(yī)療保險基金應籌醫(yī)療保險基金實籌醫(yī)療保險基金實籌醫(yī)療保險基金欠繳醫(yī)療保險基金欠繳醫(yī)療保險基金籌集率籌集率醫(yī)療保險基金運行醫(yī)療保險基金運行個人賬戶收入比個人賬戶收入比個人賬戶結(jié)余比個人賬戶結(jié)余比統(tǒng)籌基金支出比統(tǒng)籌基金支出比個人賬戶支出比個人賬戶支出比統(tǒng)籌基金收入比統(tǒng)籌基金收入比風險基金收入比風險基金收入比統(tǒng)籌基金結(jié)余比統(tǒng)籌基金結(jié)余比風險基金支出比風險基金支出比風險基金結(jié)余比風險基金結(jié)余比參保人員醫(yī)療費用參保人員醫(yī)療費用參保人員醫(yī)療總費用、增長幅度參保人員醫(yī)療總費用、增長幅度住院醫(yī)療費用比住院醫(yī)療費用比人均門

8、診醫(yī)療費用和增長幅度人均門診醫(yī)療費用和增長幅度門診醫(yī)療費用比門診醫(yī)療費用比人均醫(yī)療費用比和增長幅度人均醫(yī)療費用比和增長幅度人均家醫(yī)療保險基金支出人均家醫(yī)療保險基金支出人均住院醫(yī)療費用和增長幅度人均住院醫(yī)療費用和增長幅度人均個人賬戶支出人均個人賬戶支出人均統(tǒng)籌基金支出人均統(tǒng)籌基金支出醫(yī)療保險效益醫(yī)療保險效益醫(yī)療保險基金當年結(jié)余額醫(yī)療保險基金當年結(jié)余額基金累計結(jié)余額基金累計結(jié)余額衛(wèi)生費用及增長幅度衛(wèi)生費用及增長幅度參保人員兩周患病率參保人員兩周患病率參保人員兩周患病就診率參保人員兩周患病就診率參保人員人均住院次數(shù)參保人員人均住院次數(shù)參保人員人均門診就診次數(shù)參保人員人均門診就診次數(shù)參保人群滿意度參保人群滿意度三、醫(yī)療保險評價方法三、醫(yī)療保險評價方法評價方法評價方法專家評價法專家評價法 經(jīng)濟