醫(yī)療保險(xiǎn)全部課件 第8章醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)

1、 醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué) 一、概述一、概述二、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)二、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)三、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法三、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法（一）掌握醫(yī)療評(píng)價(jià)的概念；醫(yī)療評(píng)價(jià)的程（一）掌握醫(yī)療評(píng)價(jià)的概念；醫(yī)療評(píng)價(jià)的程序和方法序和方法（二）熟悉醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和測量（二）熟悉醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和測量（三）了解醫(yī)療評(píng)價(jià)的意義和作用（三）了解醫(yī)療評(píng)價(jià)的意義和作用學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)等等社會(huì)政治社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況 醫(yī)療保險(xiǎn)政醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度及策、制度及其實(shí)施效果其實(shí)施效果 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)三方的利三方的利益和行為益和行為 醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系服務(wù)體系 人民的收入人民的收入和健康水平和健康水平政府、單位政府、單位和個(gè)

2、人在基和個(gè)人在基本醫(yī)療保障本醫(yī)療保障中的責(zé)任中的責(zé)任 醫(yī)療保險(xiǎn)涉醫(yī)療保險(xiǎn)涉及一個(gè)國家及一個(gè)國家或地區(qū)的衛(wèi)或地區(qū)的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)生發(fā)展目標(biāo) 圖醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)因素圖醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)因素一、概述一、概述（一）定義 醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)（evaluation of medical insurance）是指根據(jù)一個(gè)國家的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集、分析和評(píng)判；是對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行評(píng)判的系統(tǒng)分析方法，是對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)價(jià)值的衡量。醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)可貫穿于醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的全過程，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以造福于社會(huì)和人民的健康。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的（二）醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的醫(yī)療保險(xiǎn)

3、評(píng)價(jià)的目的 被保險(xiǎn)方被保險(xiǎn)方 醫(yī)療服務(wù)供方醫(yī)療服務(wù)供方 醫(yī)療保險(xiǎn)方醫(yī)療保險(xiǎn)方 健康狀況健康狀況 服務(wù)的方便服務(wù)的方便 服務(wù)的快捷服務(wù)的快捷服務(wù)的消耗服務(wù)的消耗服務(wù)的效果服務(wù)的效果提供服務(wù)滿意度提供服務(wù)滿意度 醫(yī)療服務(wù)利用醫(yī)療服務(wù)利用 就醫(yī)行為就醫(yī)行為 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度 醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)制度 醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制 醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度 綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)施的健康效果、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)施的健康效果、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益 完善醫(yī)療保險(xiǎn)和相應(yīng)的配套政策和方案

4、，發(fā)展和鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障基本醫(yī)療和提高人民健康水平。完善醫(yī)療保險(xiǎn)和相應(yīng)的配套政策和方案，發(fā)展和鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障基本醫(yī)療和提高人民健康水平。 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的原則（三）醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的原則 1、明確評(píng)價(jià)目的與價(jià)值觀的原則；、明確評(píng)價(jià)目的與價(jià)值觀的原則；2、堅(jiān)持效率與收支平衡的原則；、堅(jiān)持效率與收支平衡的原則；3、堅(jiān)持公平和社會(huì)效益原則；、堅(jiān)持公平和社會(huì)效益原則；4、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系的適宜性原則；、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系的適宜性原則；5、從實(shí)際出發(fā)，掌握全面信息的原則。、從實(shí)際出發(fā)，掌握全面信息的原則。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容（四）醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容 醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容涉及面較廣，從不

5、同的角度可以有不同的評(píng)價(jià)內(nèi)容。就一般情況而言，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)三方的評(píng)價(jià)，即對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)供方的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的評(píng)價(jià)以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)價(jià)等。無論對(duì)哪一方面的評(píng)價(jià)，一般都會(huì)涉及與公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服務(wù)質(zhì)量等有關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容具體可以分為以下幾個(gè)方面。醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo) 醫(yī)療保險(xiǎn)方案的有效性醫(yī)療保險(xiǎn)方案的有效性 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人的影響醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人的影響 醫(yī)療服務(wù)供方的作用醫(yī)療服務(wù)供方的作用 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響 醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法規(guī) 二、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指

6、標(biāo)二、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）總則（一）總則1、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的要求價(jià)指標(biāo)的要求 2、建立醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)、建立醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的原則指標(biāo)體系的原則有效性有效性 客觀性客觀性 靈敏性靈敏性特異性特異性全面性原則全面性原則 可操作原則可操作原則 客觀性原則客觀性原則 動(dòng)態(tài)性原則動(dòng)態(tài)性原則 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（二）醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系參保情況參保情況 保險(xiǎn)基金征繳保險(xiǎn)基金征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行 參保人員醫(yī)療費(fèi)用參保人員醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療保險(xiǎn)效益醫(yī)療保險(xiǎn)效益參保情況參保情況參?？?cè)藬?shù)參?？?cè)藬?shù)參保人員結(jié)構(gòu)參保人員結(jié)構(gòu)應(yīng)參加醫(yī)療

7、保險(xiǎn)人數(shù)應(yīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)實(shí)際參保人數(shù)實(shí)際參保人數(shù)參保率參保率保險(xiǎn)基金征繳保險(xiǎn)基金征繳應(yīng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集率籌集率醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行個(gè)人賬戶收入比個(gè)人賬戶收入比個(gè)人賬戶結(jié)余比個(gè)人賬戶結(jié)余比統(tǒng)籌基金支出比統(tǒng)籌基金支出比個(gè)人賬戶支出比個(gè)人賬戶支出比統(tǒng)籌基金收入比統(tǒng)籌基金收入比風(fēng)險(xiǎn)基金收入比風(fēng)險(xiǎn)基金收入比統(tǒng)籌基金結(jié)余比統(tǒng)籌基金結(jié)余比風(fēng)險(xiǎn)基金支出比風(fēng)險(xiǎn)基金支出比風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余比風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余比參保人員醫(yī)療費(fèi)用參保人員醫(yī)療費(fèi)用參保人員醫(yī)療總費(fèi)用、增長幅度參保人員醫(yī)療總費(fèi)用、增長幅度住院醫(yī)療費(fèi)用比住院醫(yī)療費(fèi)用比人均門

8、診醫(yī)療費(fèi)用和增長幅度人均門診醫(yī)療費(fèi)用和增長幅度門診醫(yī)療費(fèi)用比門診醫(yī)療費(fèi)用比人均醫(yī)療費(fèi)用比和增長幅度人均醫(yī)療費(fèi)用比和增長幅度人均家醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出人均家醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出人均住院醫(yī)療費(fèi)用和增長幅度人均住院醫(yī)療費(fèi)用和增長幅度人均個(gè)人賬戶支出人均個(gè)人賬戶支出人均統(tǒng)籌基金支出人均統(tǒng)籌基金支出醫(yī)療保險(xiǎn)效益醫(yī)療保險(xiǎn)效益醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余額醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余額基金累計(jì)結(jié)余額基金累計(jì)結(jié)余額衛(wèi)生費(fèi)用及增長幅度衛(wèi)生費(fèi)用及增長幅度參保人員兩周患病率參保人員兩周患病率參保人員兩周患病就診率參保人員兩周患病就診率參保人員人均住院次數(shù)參保人員人均住院次數(shù)參保人員人均門診就診次數(shù)參保人員人均門診就診次數(shù)參保人群滿意度參保人群滿意度三、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法三、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)方法專家評(píng)價(jià)法專家評(píng)價(jià)法 經(jīng)濟(jì)