金華職業(yè)健康檢查委托書

1、金華市職業(yè)健康檢查委托書1、 委托單位（用人單位） ：2、 聯(lián)系人：聯(lián)系電話：3、 職業(yè)病危害因素名稱：粉塵、化學(xué)物質(zhì)、高溫、噪聲、電離輻射、其他。4、 體檢類別：上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急健康檢查。5、 體檢日期： 201年月日。6、 體檢單位聯(lián)系人：胡建林電話： 82339041（ 82339021）7、 體檢人數(shù)：人。以浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)為依據(jù)，本次健康檢查費(fèi)用，合計(jì)：元。8、 體檢項(xiàng)目：粉塵：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、肺功能、胸片。化學(xué)物質(zhì)：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、B 超。高溫：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、空腹血糖、心電圖。噪聲：內(nèi)科常規(guī)

2、、五官、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、電測(cè)聽。電離輻射：內(nèi)科常規(guī)、眼科、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腹部B 超、裂隙燈、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析。特殊增加項(xiàng)目：鉛：血鉛、 CP；有機(jī)磷：膽堿脂酶；9、 體檢依據(jù)：中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法、職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及周期、中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ188 200710、委托方應(yīng)在體檢前提供職業(yè)健康檢查所必須的資料：用人單位基本情況；職業(yè)病危害因素種類和接觸人數(shù)（表格式的人員名冊(cè)姓名、性別、年齡、工種、工齡、職業(yè)病危害因素名稱）；職業(yè)危害因素檢測(cè)的濃度和強(qiáng)度；產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的生產(chǎn)技術(shù)、工藝和原材料；職

3、業(yè)病危害和防護(hù)措施；應(yīng)急救援設(shè)施；對(duì)資料的完整性、真實(shí)性、有效性、正確性負(fù)責(zé)；并負(fù)責(zé)受檢者的身份確認(rèn)。11、委托方準(zhǔn)備工作：在委托前由用人單位填寫好職業(yè)健康體檢委托書、用人單位基本信息、職業(yè)健康檢查勞動(dòng)者信息；勞動(dòng)者本人填寫好職業(yè)健康檢查登記表，勞動(dòng)者簽名用人單位蓋章。12、體檢單位在體檢結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)出具體檢報(bào)告。委托方在收到健康檢查結(jié)果報(bào)告后，一周內(nèi)負(fù)責(zé)將體檢結(jié)果反饋給勞動(dòng)者。13、費(fèi)用支付：用人單位（委托方）在簽訂體檢委托協(xié)議時(shí)，一次性付清健康檢查的費(fèi)用。委托單位（蓋章）體檢單位（蓋章） ：金華市職業(yè)病防治所201 年月日201年月日（該協(xié)議書一式二份）* 職業(yè)健康檢查勞動(dòng)者信息表用人單

4、位名稱：通訊地址：郵編：聯(lián)系人：職務(wù)：聯(lián)系電話：體檢類別：上崗體檢在崗體檢離崗體檢 應(yīng)急體檢序號(hào)姓名性別接害工 種職業(yè)病危害因素名稱聯(lián)系電話年齡工齡用人單位（蓋章）：年月日用人單位基本信息* 單位名稱（蓋章）：* 組織機(jī)構(gòu)代碼：必填* 郵編：* 通訊地址：市（縣）鎮(zhèn)（街道）* 聯(lián)系人：* 電話：* 職工總?cè)藬?shù)：* 其中女工數(shù)：* 生產(chǎn)工人總數(shù)：* 其中生產(chǎn)女工數(shù)：* 接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)：* 其中接觸有毒有害女工人數(shù)：一、 * 經(jīng)濟(jì)類型：1. 國(guó)有經(jīng)濟(jì)：國(guó)有企業(yè)國(guó)有獨(dú)資公司國(guó)有股份有限公司國(guó)有聯(lián)營(yíng)企業(yè)國(guó)有絕對(duì)控股和相對(duì)控股的國(guó)有與集體聯(lián)營(yíng)企業(yè) 其他國(guó)有聯(lián)營(yíng)企業(yè)國(guó)有絕對(duì)控股和相對(duì)控股的其他有限責(zé)

5、任公司2. 集體經(jīng)濟(jì)：集體企業(yè)集體聯(lián)營(yíng)企業(yè)集體股份有限公司股份合作企業(yè)以非國(guó)有控股和相對(duì)控股的國(guó)有與集體聯(lián)營(yíng)企業(yè)其他集體聯(lián)營(yíng)企業(yè)3. 私有經(jīng)濟(jì)：私營(yíng)獨(dú)資企業(yè) 私營(yíng)合伙企業(yè) 私營(yíng)有限責(zé)任公司 私營(yíng)股份有限公司其他企業(yè)4. 港澳臺(tái)經(jīng)濟(jì)：合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)港澳臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)港澳臺(tái)商投資股份有限公司5. 外商經(jīng)濟(jì)：中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)外商獨(dú)資企業(yè)外商投資股份有限公司二、 * 行業(yè)：1 煤炭：煤炭開采和洗選業(yè)2 石油：石油和天然氣開采業(yè)3 電力：電力、熱力的生產(chǎn)和供應(yīng)04核工業(yè)：核燃料加工核輻射加工核力發(fā)電05冶金：黑色金屬礦采選業(yè)黑色金屬冶煉及壓延加工業(yè)煉焦06有色金屬：有色金屬礦采選

6、業(yè)有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)07機(jī)械：金屬制品業(yè)通用、專業(yè)設(shè)備制造業(yè)8 電子：計(jì)算機(jī)及其他電子設(shè)備制造業(yè)9 兵器：武器彈藥制造10 船舶：船舶及浮動(dòng)裝置制造11 化工：化學(xué)原料及化學(xué)品制造業(yè)12 醫(yī)藥：醫(yī)藥制造業(yè)13 鐵道：鐵路運(yùn)輸設(shè)備制造14交通：交通運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè)交通運(yùn)輸業(yè)15建材：非金屬礦采選業(yè)非金屬礦物制品業(yè)建筑材料生產(chǎn)專用機(jī)械制造建筑用工程用機(jī)械制造電車制造水、煤氣的生產(chǎn)和供應(yīng)16建設(shè)：建筑業(yè)城市公共交通業(yè)房地產(chǎn)業(yè)17地質(zhì)礦產(chǎn)：其他采礦業(yè)地質(zhì)勘查業(yè)18 水利：水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)19 農(nóng)業(yè)：農(nóng)、林、牧、漁業(yè)20 森林工業(yè)：林業(yè)21輕工：采鹽農(nóng)副食品加工業(yè)皮革、毛皮、羽毛（絨）及其

7、制品制造業(yè)22紡織：紡織業(yè)化學(xué)纖維制造業(yè)紡織專用設(shè)備制造23航空航天：航空、航天及其他專用設(shè)備制造航空航天器制造24 商業(yè)：倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)、批發(fā)和零售25 郵電：通訊設(shè)備制造郵政業(yè)26 石化工業(yè)：石油加工27 回收加工業(yè)：廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè)28 其他：航空運(yùn)輸住宿和餐飲業(yè)金融業(yè)租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)教育衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利業(yè)文化體育和娛樂業(yè)公共管理和社會(huì)組織國(guó)際組織三、 * 企業(yè)規(guī)模：行業(yè)名稱指標(biāo)名稱計(jì)算單位大型中型小型從業(yè)人員數(shù)人2000 及以上300-2000 以下300 以下工業(yè)企業(yè)銷售額萬(wàn)元30000 及以上3000-30000以下3000 以下資

8、產(chǎn)總額萬(wàn)元40000 及以上4000-40000以下4000 以下注：加 * 的必填；大型和中型企業(yè)須同時(shí)滿足所列各項(xiàng)條件的下限指標(biāo)，否則下劃一檔。四 、* 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況接觸應(yīng)檢實(shí)檢疑似職業(yè)病調(diào)離禁忌證職業(yè)危害因素名稱人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)體檢日期：年月日* 填寫單位（蓋章）：* 法定代表人：* 填寫人：* 填寫日期：年月日職業(yè)健康檢查登記表姓名：性別：電話（手機(jī)）：婚姻狀況：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：用人單位：工種：總工齡：年接害工齡：年危害因素種類和名稱：一、職業(yè)史（由受檢人本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施二、既往史三、急慢性職業(yè)病史：病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：四、月經(jīng)史：（初潮、經(jīng)期 /周期、停經(jīng)年齡）五、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次死產(chǎn)次，異常胎次六、煙酒史：不吸煙，經(jīng)常吸包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)