非計劃性拔管的預(yù)防與應(yīng)對

1、非計劃性拔管的預(yù)防與應(yīng)對 非計劃性拔管的概念 非計劃性拔管（unpiannedextubation,UEX)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。病房常見的各種導(dǎo)管 （一）供給性導(dǎo)管：又稱生命管道，進(jìn)行生命支持的管道。 1.給氧管：如人工氣道，氣管插管等。 2.靜脈滴注管：如中心靜脈置管、PICC等。 3.胃腸營養(yǎng)管：如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指腸營養(yǎng)造瘺管等。 （二）排出性管道：包括各種引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管等。 （三）監(jiān)測性管道：包括動脈置管、心電監(jiān)測管道等。

2、（四）診療性管道：如造影用的導(dǎo)管，化療用的導(dǎo)管等。非計劃性拔管的危害 UEX發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，會延長患者住院時間、ICU滯留時間、機(jī)械通氣時間延長，甚至導(dǎo)致死亡。 文獻(xiàn)報道，發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達(dá)25%。 有研究顯示：與計劃性拔管比，非計劃性拔管后，插管重復(fù)率明顯增高，UEX后再置管率在56%80%。非計劃性拔管的危害 造成組織粘膜再損傷，增加院內(nèi)感染機(jī)會，延長總置管時間。氣管插管患者UEX后，出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果。 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。非計劃性拔管的危害 醫(yī)療糾紛 增加護(hù)理人員的心理壓力 增加工作量非計劃性拔管的原因患者方面 舒適

3、度的改變，不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管。 對置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。 管道自我護(hù)理知識缺乏。 意識障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動無意識拔管。 患者年齡。高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認(rèn)識混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認(rèn)知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護(hù)患溝通交流受限。非計劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面 管道評估能力不足，觀察不到位，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗，在操作中

4、對保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險。 未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜方式。 未滿足患者舒適的需要。非計劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面 對不合作的患者未采取有效的肢體約束。多篇文獻(xiàn)報道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而造成拔管的約占90%。意外拔管的患者多為昏迷躁動患者。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加患者的躁動使非計劃性拔管事件上升。 建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時調(diào)整約束方案。非計劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面 管道固定不牢固，連接處不緊密。 健康宣教不到位。 護(hù)理人員操作不當(dāng)。翻身或

5、搬運(yùn)時活動幅度過大，使管道受牽拉。各種管道的固定工具非計劃性拔管的原因?qū)Ч芊矫?理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對組織的化學(xué)刺激性等，不同理化性質(zhì)的材料對患者造成的不適感程度不同。 導(dǎo)管的置入位置：研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。非計劃性拔管的原因時間方面 夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。 由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者煩躁，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為意外拔管的高危時段。 交接班非計劃性拔管的發(fā)生率胃管 氣管插管 靜脈置管 尿管 引流管 非計劃性拔管的預(yù)防 1.充分評估。評

6、估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運(yùn)用約束措施。充分評估管道的固定情況。 2.科學(xué)有效固定。 3.合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平。 4.加強(qiáng)管道護(hù)理，提高患者舒適度，規(guī)范操作。 5.加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣教。非計劃性拔管的預(yù)防 6.加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力。 7.加強(qiáng)高危時段的防護(hù)，焦點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。加強(qiáng)夜間巡視與觀察，特別在高危時段11pm-2am和6am-8am. 8.注重對置管患者的巡視，完善意外事故報告處理流程，分析討論，提出改進(jìn)措施。譫妄患者非計劃性拔管的預(yù)防 對于發(fā)生譫妄的患者，醫(yī)師會根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜類藥物，鎮(zhèn)靜類藥物對譫妄有雙重作用，既能緩解焦慮、幻覺癥狀，

7、也會導(dǎo)致患者智力、理解力下降。護(hù)士要做到準(zhǔn)確用藥、及時用藥并觀察用藥效果。發(fā)生非計劃性拔管的處理 護(hù)士在呼叫醫(yī)生的同時，應(yīng)積極采取有效的措施將危害降至最低。 掌握常見導(dǎo)管的應(yīng)急處理。 密切觀察病情變化，認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，及時填寫護(hù)理不良事件報告表。 做好心理護(hù)理。 定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}討論，分析原因后果，提出防范措施。非計劃性拔管的應(yīng)對措施 導(dǎo)管導(dǎo)管 不全拔管不全拔管 完全拔管完全拔管胃管/鼻腸管抬高床頭，停止腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑再次置管抬高床頭，通知醫(yī)生氣管插管抬高床頭，通知醫(yī)生，抽氣囊，聽診雙肺，拍胸片吸凈口鼻分泌物，吸氧，通知醫(yī)生，囑患者咳嗽，準(zhǔn)備好再次插管的用物動靜脈導(dǎo)管按壓穿刺處，停輸液，置外周靜脈，通知醫(yī)生按壓穿刺處，停輸液，置外周靜脈，通知醫(yī)生胸管無菌紗布覆蓋，夾胸管，通知醫(yī)生，迅速捏緊皮膚，油紗覆蓋，通知醫(yī)生傷口引流管無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生總結(jié) 非計劃性拔管直接關(guān)系到患者健康、生命