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醫(yī)院住院患者外出告知書_第3頁(yè)
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.醫(yī)院住院患者外出告知書患者姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)身份證號(hào)尊敬的患者：您因病住院期間宜安心治療， 您目前的疾病狀況不宜外出。 而且醫(yī)保報(bào)銷也有規(guī)定：患者辦理住院手續(xù)期間離院不在醫(yī)院住院治療，醫(yī)保不予以報(bào)銷費(fèi)用。外出有以下風(fēng)險(xiǎn)，有可能對(duì)您疾病、健康甚至生命造成不利影響：1 、您的病情加重或惡化甚至危及生命；2 、您原有治療取得的效果可能喪失；3 、您病情變化時(shí)不能得到及時(shí)診治；4 、您可能失去最佳診治疾病的時(shí)機(jī)；5 、您可能出現(xiàn)醫(yī)療以后的其他意外；6 、其他：綜上所述，我們建議您住院期間不要外出。告知人簽名：簽名時(shí)間：年月日患者意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)人員已將外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)向我告知， 我明白本人的外出行為可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其它不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)， 但本人仍然堅(jiān)持外出， 本人愿意承擔(dān)外出引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)、后果以及由此帶來(lái)的法律責(zé)任?；颊吆灻骸拔乙呀?jīng)了解外出風(fēng)險(xiǎn)，我堅(jiān)持外出” （患者抄寫）患者近親屬 / 法定監(jiān)護(hù)人簽名：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：患者近親屬 / 法定監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼：可編輯范本.簽名時(shí)間：年月日時(shí)分簽名地點(diǎn)：可編輯范本

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