頸椎后縱韌帶骨化癥的手術選擇

1、.頸椎后縱韌帶骨化癥的手術選擇    頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL）壓迫脊髓和神經(jīng)根引發(fā)四肢及驅(qū)干的感覺、運動和膀胱直腸功能障礙的疾病。本病通常見于樞椎以下的頸椎節(jié)段，有局限于1個椎體的分節(jié)型，有累及數(shù)個椎體的連續(xù)型，也有前兩者合并的混合型及騎跨于2個椎體的局限型。連續(xù)型與混合型的骨化征清晰可見，容易診斷；而分節(jié)型與局限型者易漏診。起病多表現(xiàn)為手足麻木及頸背部疼痛等輕微癥狀，逐漸發(fā)展到不能行走、進食困難、手足麻痹及膀胱直腸障礙等嚴重狀態(tài)；

2、進展緩慢者，數(shù)年后癥狀仍然輕微。此病一般發(fā)病隱匿，診斷除臨床癥狀與體征外，主要依據(jù)影像學所見。在治療上，早期、輕型病例可行非手術療法，但療效有限；對已壓迫脊髓并出現(xiàn)癥狀、影響生活工作者則需手術治療。    一、手術治療基本問題    1.基本原則：需從前方切除致壓骨，消除椎管內(nèi)占位病變，解除其對脊髓及神經(jīng)根的壓迫，并重建頸椎的高度和曲度，為神經(jīng)功能恢復提供正常的生物學環(huán)境。如由于各種因素使得前路手術風險過大時，亦可選擇后路椎管減壓術。    2.病例選擇：    （1）診斷明

3、確，除頸髓或根性受壓征外，需影像學證實后縱韌帶有骨化者；    （2）除外頸椎及頸髓其他疾患，對伴有頸椎病及頸椎椎管狹窄者需明確主次關系，并依主次診斷決定手術先后順序，或同時手術；    （3）無麻醉及手術禁忌者。    3.麻醉選擇：以清醒狀態(tài)下使用纖維支氣管鏡輔助下氣管插管全身麻醉為首選。操作時注意頭頸體位，切勿過仰，亦不可過屈，以防脊髓誤傷。    二、手術入路選擇    1.前方入路：既往將多節(jié)段、嚴重型OPLL視為前路手術的禁忌，但隨著

4、以切除致壓骨為目的的頸前路擴大減壓術的推廣和開展、手術技術和工具不斷提高，使該術式成為首選。事實上，如果要徹底切除位于椎管前方的致壓骨，前方入路不僅是最直接的途徑，而且可以觀察到致壓骨與硬膜囊的關系及減壓后的恢復狀態(tài)，因此對預后的判定至關重要。當骨化物與硬膜囊呈粘連、愈著、甚至骨化時，也只有前路手術才能消除，且損傷小，術后恢復快。    手術取頸椎前方橫切口，或2.02.5 cm微創(chuàng)切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，縱向剪開頸深筋膜，用手指向下鈍性分離，經(jīng)疏松的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙達椎節(jié)前方。依據(jù)病變范圍暴露23個椎體，個別可超過4個椎體。側(cè)方達頸長肌內(nèi)側(cè)緣，切勿誤

5、入橫突孔傷及根血管和椎動脈。曾有權威人士持表計時研究發(fā)現(xiàn)，前方顯露一般在5 min以內(nèi)，個別術者可在58 s內(nèi)完成樞椎椎節(jié)前方的顯露。    2.后方入路：此為骨科的傳統(tǒng)手術入路，適用于以下情況：    （1）OPLL病變范圍達4個節(jié)段及以上、骨塊深度超過椎管矢徑2/3、骨塊表面有鉤狀結(jié)構(gòu)、硬膜囊已骨化、切除骨塊時風險極大的病例。    （2）術者自身頸前路手術經(jīng)驗和操作技巧略感不足，對重癥病例顧慮較多；為避免術中意外，選擇頸后入路減壓術更為方便和安全。    術中需注意后頸

6、部肌肉豐富，從切皮到顯露椎節(jié)后方椎板及兩側(cè)小關節(jié)需2030 min，失血量亦多。視減壓范圍和是否使用側(cè)塊螺釘（或椎弓根釘）酌情掌握兩側(cè)顯露范圍。依我們的經(jīng)驗，在顯露病變椎節(jié)后為減少術中操作時椎節(jié)位移，應先予以椎節(jié)內(nèi)固定，之后再行切骨操作。    3.前、后路聯(lián)合入路手術：主要用于病情嚴重、骨化物節(jié)段較長、并伴有椎管狹窄或其他病變的病例。手術視患者病情及身體承受能力可一次完成，亦可分為2次手術。    三、減壓方式及技術要求    1.前路切骨直接減壓：即通過椎節(jié)前方，在切除椎間盤或椎體的基礎上完成對骨化后

7、縱韌帶的清除，以直接減壓及快速恢復硬膜囊原有解剖狀態(tài)，療效最佳。根據(jù)致壓骨的節(jié)段、類型及形態(tài)不同選擇相應的切骨術式及工具：    （1）對分節(jié)型或局限型、以單個節(jié)段為主的早期病例，建議在清除椎間盤的基礎上，通過單節(jié)潛式減壓術切除椎節(jié)后方致壓骨；以刮匙技術最為安全及便捷，亦可選擇環(huán)鋸鉆孔切骨或其他術式，但最后對致壓骨塊仍以刮匙技術，用旋轉(zhuǎn)手法、呈水平位刮除骨塊；因視野有限，電鉆及氣鉆皆不易操作。    （2）對于病變累及23個節(jié)段者，以在12個椎體次全切除的基礎上，在直視下將椎體后方致壓骨盡量全部切除，刮匙、電鉆、氣鉆等均可使用；骨塊與

8、硬膜囊粘連者，逐片分離，如硬膜已骨化（可從三維CT掃描片上雙影征確定）并與椎體后緣融為一體者，可將周邊磨透或刮穿，使致壓骨呈片狀漂浮，亦獲減壓效果。對能熟練掌握潛式切骨技術的醫(yī)生，亦可分23個節(jié)段進行手術，以求對椎體骨質(zhì)的保存。    （3）對于病變累及34個節(jié)段及以上者：在直視下先將23個椎體切除，僅保留椎體側(cè)壁皮質(zhì)骨。清理術野、止血后確認周邊關系，并復習CT掃描片，確認切骨范圍是否需要修正，并決定開窗部位。一般選擇骨化較少之椎間隙或兩側(cè)邊緣，可用微型精制刮匙切骨、開窗；在操作時水平位持匙，以旋轉(zhuǎn)手法逐塊切骨；當完成開窗、抵達硬膜囊前壁時，更換稍大刮匙，以杠桿力

9、學原理切骨更為安全、有效；亦可選用電鉆、氣鉆開窗及切骨。對3個椎節(jié)以上長節(jié)段者最好能保留中段椎體的大部或1/2以上骨質(zhì)，此對增加減壓后內(nèi)固定物的穩(wěn)定性至關重要。    在對基底較寬及硬膜囊骨化者切骨時尤應小心、耐心及精心；需小塊刮除或磨除，難以根除者則選擇漂浮減壓，切勿引發(fā)硬膜廣泛缺損。    視具體情況不同，對前方骨缺損處可采取自體髂骨骨塊、鈦網(wǎng)、人工椎體及疊加式椎間融合器等植入椎節(jié)。位置以椎體中前部為佳，切勿過深。各種內(nèi)固定方式中以鈦網(wǎng)（+碎骨塊）最為簡便，以可調(diào)式人工椎體最為有效、安全。    2.

10、后路椎管間接減壓：從理論上講切除椎板后可使椎管內(nèi)前方的壓力降低，此屬間接減壓。但由于椎管、根管、硬膜囊及齒狀韌帶等特殊的解剖關系，難以使脊髓向后退讓而影響療效，尤其是頸椎前凸消失、反曲及病變累及3個椎節(jié)以上者，風險極大。我們曾會診過多例因此種術式而引起全身癱瘓及癥狀加重者，故需慎重選擇此種術式。    后路椎管間接減壓主要是常規(guī)椎板切除減壓術、擴大性椎板切骨減壓術與開門術；在頭顱牽引下進行手術更為安全；亦可在暴露椎板后先行側(cè)塊螺釘固定，在撐開制動狀態(tài)下進行手術。術式視各人而定，電鉆、氣鉆、刮匙、骨鑿及三關節(jié)咬鉗等均可選擇，亦可混用。但椎板咬骨鉗少用，以防因其占位而

11、對脊髓造成誤傷；對根管處切骨減壓時可選用鉗頭寬1.0 mm的精制咬骨鉗。    四、療效對比    因為同時進行前、后路手術病例較少，故暫不評述。前路與后路減壓術病例對比差別明顯。陳德玉教授自2004年開始對34例嚴重頸椎OPLL病變范圍在3個節(jié)段以上、椎管狹窄率均>50%的病例進行前路和后路手術的對比：前路手術改善率為62%，而后路僅為33%。Tani等曾對一組椎管狹窄率>50%者進行手術治療，前路神經(jīng)功能恢復率平均為58%，而后路僅為13%。我們對于患者包括4個節(jié)段以上者進行的手術均為前路手術，大多采用保留椎體的多個單節(jié)段潛式減壓術，術后尚未遇到癥狀加重及無效者。    五、并發(fā)癥對比    本病發(fā)病緩慢、隱匿，椎管內(nèi)容物對慢性擠壓適應性較強。一旦出現(xiàn)癥狀，病骨所致椎管狹窄率多數(shù)已大于50%，甚至超過90%。因此手術難度大，操作復雜，易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是前路手術經(jīng)驗不足及對手持工具把握不當者，則易誤傷神經(jīng)致神經(jīng)功能惡化；但前路手術經(jīng)驗豐富者概率甚低。同一組術者分別行前、后路手術，神經(jīng)惡化率后路高