上海市居住證積分申請表

1、 流水號：市居住證積分申請表申請人 ： _申 請 單 位 ： _組織機(jī)構(gòu)代碼 ： _申 請 日 期 ： _市人力資源和社會(huì)保障局6 / 6承諾與授權(quán)1、本單位了解市居住證積分管理有關(guān)規(guī)定，本單位承諾所填表格中的容與所提交的書面材料確系真實(shí)。2、本單位授權(quán)并配合人力資源社會(huì)保障部門對本單位申請材料中的相關(guān)信息進(jìn)行核查。 市居住證管理辦法 市居住證積分管理試行辦法根據(jù)、，一旦發(fā)現(xiàn)虛假或偽造，并承擔(dān)一切后果。（單位蓋章）年月日承諾與授權(quán)1、本人了解市居住證積分管理有關(guān)規(guī)定，本人承諾所填表格中的容與所提交的書面材料確系真實(shí)。2、本人授權(quán)并配合人力資源社會(huì)保障部門對本人申請材料中的相關(guān)信息進(jìn)行核查。根據(jù)

2、市居住證管理辦法市居住證積分管理試行辦法、，一旦發(fā)現(xiàn)虛假或偽造，已獲得的市居住證和積分按規(guī)定予以注銷，不再享受相關(guān)待遇，并承擔(dān)一切后果。本人（簽字）年月日 上 海 市 居 住 證 積 分 申 請 表姓名曾用名婚姻狀況性別居住證有效期限民族政治面貌公民身份戶籍地址固定手機(jī)聘用（勞動(dòng)）合同簽訂日期聘用（勞動(dòng)）合同起始日期聘用（勞動(dòng)）合同終止日期終止年月在何地區(qū)、何單位、何部門從事何種工種、任何職在本市居住地址就業(yè)信息單位代碼單位名稱現(xiàn)從事崗位起始年月從申次首領(lǐng)業(yè)就人的畢前簡學(xué)業(yè)歷起填校是否與外省市原工作單位保留勞動(dòng)關(guān)系、聘用關(guān)系、任用關(guān)系姓名文化程度是否外籍人士（軍人）（護(hù)照號、軍官號）配偶信息是

3、否本市常住戶籍戶籍地址工作單位姓子女信息名性別婚姻登記日期是否享受積分相關(guān)待遇職務(wù)在讀情況是否享受積分相關(guān)待遇戶籍地址姓名性別在讀情況子女信息戶籍地址姓名性別在讀情況是否享受積分相關(guān)待遇子女信息戶籍地址是否享受積分相關(guān)待遇以下為與居住證積分證明材料相對應(yīng)的指標(biāo)項(xiàng)目（可自愿提供）教育背景文化程度所學(xué)專業(yè)最近連續(xù) 3 年在本市繳納職工社會(huì)保險(xiǎn)基數(shù)/任職資格系列名稱資格名稱獲得日期書與所聘崗位是否相符畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間在本市工作并繳納職工社會(huì)保險(xiǎn)月份社會(huì)保險(xiǎn)與個(gè)人所得稅繳費(fèi)基數(shù)合理對應(yīng)繳費(fèi)單位與建立勞動(dòng)（聘用）關(guān)系的單位是否一致是否全日制應(yīng)屆畢業(yè)生社會(huì)保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格專業(yè)技術(shù)職業(yè)資格職業(yè)資格系

4、列名稱獲得日期在滬注冊（聘用）日期書與所聘崗位是否相符職業(yè)工種名稱職業(yè)工種職業(yè)工種等級獲得日期書與所從事工作崗位是否相符投資123投資的企業(yè)名稱注冊資金（萬元）個(gè)人投資金額（萬元）個(gè)人投資時(shí)間占企業(yè)份額（%）聘用本市戶最近連續(xù) 3 年在籍人員（最滬納稅總額3 年）近連續(xù)（萬元）獲得本市委辦局等市級機(jī)關(guān)專項(xiàng)性表彰獎(jiǎng)勵(lì)頒獎(jiǎng)單位獲獎(jiǎng)日期本人獲獎(jiǎng)情況獲得本市委辦局等市級機(jī)關(guān)綜合性表彰獎(jiǎng)勵(lì)頒獎(jiǎng)單位獲獎(jiǎng)日期獲得省部級與以上表彰獎(jiǎng)勵(lì)頒獎(jiǎng)單位獲獎(jiǎng)日期城市必需公共服務(wù)領(lǐng)域重點(diǎn)遠(yuǎn)郊區(qū)域工作居住在本市特定公共服務(wù)領(lǐng)域（環(huán)衛(wèi)）工作的單位與部門在本市從事環(huán)衛(wèi)工作起止時(shí)間在本市重點(diǎn)遠(yuǎn)郊區(qū)域（臨港地區(qū)）的工作單位與部門、居住地址在重點(diǎn)遠(yuǎn)郊地區(qū)工作起止時(shí)間3 年提供虛假材料（容）被記錄時(shí)間減扣分?jǐn)?shù)（扣減 150 分/次）減分指標(biāo)5 年有行政拘留記錄（容）行政拘留時(shí)間減扣分?jǐn)?shù)（扣減 50 分/次）5 年是否有刑事犯罪記錄（容）刑事犯罪時(shí)間減扣分?jǐn)?shù)（扣減 150 分/次）申請人是否有違反國家與本市計(jì)劃生育政策行為記錄承諾人簽字：申請人是否有其他違反國家法律法規(guī)的行為記錄承諾人簽字：單單位代碼位信息登單位記名稱表（組織機(jī)構(gòu)代碼）法人（負(fù)責(zé)人）電人聯(lián)子事系郵專地件員址法人（負(fù)責(zé)人）