慢性阻塞性肺疾病(診療記錄全過程)

1、精品慢性阻塞性肺疾病 (診療記錄全過程 )入院記錄姓名：* 出生地：* 性別：男 民族：漢族 出生日期 :1933.07.12聯(lián)系地址：* 職業(yè) : 退休 病史陳述者：本人 入院時(shí)間 :2019.02.07書寫醫(yī)師：* 主 訴 ：反復(fù)咳嗽、咳痰10 余年，再發(fā)伴胸悶、氣促1 天?，F(xiàn)病史：患者于 10 年前開始反復(fù)出現(xiàn)，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃納差（飯量約平時(shí) 1/3 ）。無畏寒、發(fā)熱、肌肉酸痛，無盜汗，無頭痛、頭暈，無鼻塞、流涕，無胸痛、心悸，無惡性、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急及肉眼血尿，無四肢麻木及活動(dòng)不利。病情慢性遷延，以

2、冬春季節(jié)好發(fā)。5 年前患者出現(xiàn)活動(dòng)后（平路快不走或上樓時(shí)）胸悶、氣促，休息后稍有緩解， 多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液抗炎及平喘治療， 及抗心衰治療后均能有好轉(zhuǎn)。感謝下載載期間多次在本院治療，末次本院住院時(shí)間為2010/12/6-2010/12/24，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能3 級(jí)。好轉(zhuǎn)出院，院外使用阿斯美膠囊，舒利迭等藥物，病情不穩(wěn)定，1天前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰再發(fā)，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動(dòng)時(shí)明顯，休息后不能緩解，今日由家人送來本院，擬慢支急發(fā)收入本科進(jìn)一步治療。起病來，神志清、精神軟，胃納差，無明顯消瘦，大小便外觀正常既往史 ：患者

3、過去體質(zhì)一般。有磺胺類過敏史，表現(xiàn)為皮膚騷癢，有高血壓史10 余年，長期口服纈沙坦膠囊，每天一次、無糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；無手術(shù)史；無重大外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。個(gè)人史：出生于 *，退休，初中學(xué)歷，并成長和長期居住于此。無疫區(qū)居留史。無冶游史。無飲酒習(xí)慣。無吸煙習(xí)慣。無長期毒物粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。精品婚姻和睦。月經(jīng)史 ：男婚育史：患者于26 歲結(jié)婚，配偶身體健康。育有 2 子 1 女，子女健康。家族史：父親已故，死因：不詳。母親已故，死因：不詳。兄弟姐妹健康狀況：健康?；颊叻裾J(rèn)二系三代有遺傳病史

4、?；颊叻裾J(rèn)有遺傳傾向的疾病，無類似疾病史。補(bǔ)充及?？魄闆rT：37.2 P：88 次/分 R：28 次/ 分 BP：110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，桶狀胸，語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，感謝下載載全腹無壓痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性； 四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。輔助檢查：暫缺初步診斷：修正診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期1. 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期2.慢性肺源性心臟病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能 3

5、 級(jí)2.慢性肺源性心臟病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能3 級(jí)3.高血壓病3 級(jí)，極高危3.高血壓病3 級(jí)，極高危醫(yī)師簽名：* 醫(yī)師簽名：* 日期：2019.02.07日期：2019.02.08病程記錄日期：首次病程記錄患者 * ，男，78 歲，退休， 因反復(fù)咳嗽、咳痰 10余年，再發(fā)伴胸悶、氣促1 天入院。病例特點(diǎn)：患者于10 年前開始反復(fù)出現(xiàn)，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃納差（飯量約平時(shí)1/3 ）。病情慢性遷延，以冬春季節(jié)好發(fā)。5 年前患者出現(xiàn)活動(dòng)后（平路快不走或上樓時(shí)）胸悶、氣促，休精品息后稍有緩解，多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及本院輸液抗

6、炎及平喘治療，及抗心衰治療后均能有好轉(zhuǎn)。本院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、慢性肺源性心臟病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能3 級(jí)。昨日，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰再發(fā)，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動(dòng)時(shí)明顯，休息后不能緩解，由家人送來本院，急診擬慢支急發(fā)收入本科進(jìn)一步治療。既往史：無手術(shù)史，有磺胺類藥物過敏史。入院體格檢查T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/ 分 BP：110/68mmHg，神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩 肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下

7、未及，全腹無壓痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。入院輔助檢查暫缺 初步診斷：1 、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期2 、慢性肺源性心臟病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能 3 級(jí)3.高血壓病2 級(jí)。診斷依據(jù)：感謝下載載1.患者 *，男， 78 歲。2.因反復(fù)咳嗽、咳痰10 余年，再發(fā)伴胸悶、氣促1 天入院，10 余年前開始反復(fù)出現(xiàn)，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白 色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃納差（飯量約平時(shí) 1/3 ）。病情慢性遷延，以冬春季節(jié)好發(fā) 。5 年前患者出現(xiàn)活動(dòng)后（平路快不走或上樓時(shí)）胸悶、氣促，休息后稍有緩解，多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生

8、院及本院輸液抗炎及平喘治，及抗心衰治療后均能有好轉(zhuǎn)。本院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā) 作期、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級(jí)。昨日，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰再發(fā)，痰為黃 粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動(dòng)時(shí)明顯，休息后不能緩解，來本院， 3.既往史：無手 術(shù)史，有磺胺類藥物過敏史。4.入院體格檢查：T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/ 分 BP：110/68mmHg ，神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，精品兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，未捫及

9、包塊，移動(dòng)性濁音陰性。鑒別診斷：1、肺結(jié)核：好發(fā)于青壯年，多有咯血、盜汗、乏力及午后潮熱等結(jié)核中毒癥狀，且病灶好發(fā)于兩肺尖，與患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有進(jìn)行性消瘦、低熱、乏力、嗆咳及痰中帶血等，且常有淺表淋巴結(jié)腫大等，與患者病情不符，目前不支持。3、肺膿瘍：多有高熱，咳大量膿臭痰，兩肺大量痰鳴音，與患者病情不符，目前不支持。4、心肌梗塞：多有 冠心病史，常有胸痛，向左側(cè)肩背部放射，心前區(qū)壓榨感，肌鈣蛋白陽性，目前不支持。診療計(jì)劃：1、吸氧，霧化，痰培養(yǎng)等。2 、止咳、化痰、解痙、平喘及護(hù)胃（氨溴索針、多索茶堿針及潘托拉唑片等）。3、抗炎治療：慢支伴感染多以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌

10、及卡他莫拉菌多見，感謝下載載且患者高齡有心功能不全， 反復(fù)長期使用高檔抗生素，極易發(fā)生耐藥菌感染及混合感染，如MRSA ，ESBLS。為及時(shí)有效控制感染，故選用對(duì)上述常見致病菌敏感的3 線抗生素亞胺培南西司他丁針1.0 ，靜滴，每天兩次，療程 7-10天期間注意過敏及2 重感染等，同時(shí)送檢痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素，已經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意。日期：2019-02-07日常病程記錄* 患者活動(dòng)后仍有氣促， 咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持續(xù)吸氧，無發(fā)熱畏寒，大小便尚通暢。同前觀察治療。日期：2019-02-08 *科主任查房* 患者，男，78歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰 10 余年，再發(fā)伴胸悶、氣促 1

11、 天入院。 10 年前開始反 復(fù)出現(xiàn)，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，非刺激性嗆咳， 痰為白色粘液痰， 量多，易咳出，伴 乏力、胃納差（飯量約平時(shí) 1/3 ）。病情慢性遷延，以冬春季節(jié)好發(fā)。本院診斷為慢性阻塞性肺 疾病急性發(fā)作期、慢性肺源性心臟病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級(jí)。昨日，患者受 涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰再發(fā)，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動(dòng)時(shí)明顯，休息后不 能緩解，送來本院。入院體格檢查：精品T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/ 分 BP：110/68mmHg，神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；

12、氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；根據(jù)以上臨床診斷依據(jù)， 目前診斷為：1 、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期，感染多以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多見，且患者高齡有心功能不全，反復(fù)長期使用高檔抗生素，易發(fā)生混合感染與耐藥菌感染，如MRSA ，ESBLS。為及時(shí)有效控制感染，已選用對(duì)上述常見致病菌敏感的 3 線抗生素亞胺培南西 司他丁針 1.0，靜滴，每天兩次， 療程 7-10 天，期間注意過敏及 2 重感染等，同時(shí)送檢痰培養(yǎng)， 及 時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素。2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能3級(jí).，肺心病是 COPD 的最常見合并癥

13、， 嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為呼吸困難， 下肢浮腫，肝腫大，頸靜脈怒張等 ，與本病人類似。又，該病人為老年人，為冠心病的好發(fā)對(duì)象，伴有冠心病的高危因素（高血壓病 ），既往心電圖提示有 ST-T 改變，故可以臨床診斷冠心病。感謝下載載條件允許，可以建議患者前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行介入診治。3.高血壓病3 級(jí)，為原發(fā)性高血壓病， 口服纈沙坦膠囊可以控制血壓。鑒別診斷：1、肺結(jié)核：好發(fā)于青壯年，多有咯血、盜汗、乏力及午后潮熱等結(jié)核中毒癥狀，且病灶好發(fā)于兩肺尖，與患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有進(jìn)行性消瘦、低熱、乏力、嗆咳及痰中帶血等，且常有淺表淋巴結(jié)腫大等，與患者病情不符，目前不支持。3、肺膿瘍：多有高熱，咳大量

14、膿臭痰，兩肺大量痰鳴音，與患者病情不符，目前不支持。下一步診療計(jì)劃：1.同前注意咳嗽咳痰變化，作抗生素療效評(píng)價(jià)。2.注意痰液性質(zhì)，因?yàn)殚L期使用抗生素，易二重感染，發(fā)生真菌感染。若 痰液為白色拉絲狀，需考慮。3.患者目前考慮慢性肺源性心臟病，需注意心率變化。條件許可，可以檢查心臟超聲。本病人反復(fù)感染，反復(fù)用藥，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。治療至今，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生，患者情緒穩(wěn)定。精品另外，患者肺功能較差，易發(fā)生痰阻，呼吸衰竭，必要時(shí)需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)治療。需加強(qiáng)呼吸道管理，防止窒息。該病人反復(fù)住院，反復(fù)感染，肺功能逐漸下降，預(yù)后極差。需多 次交代家屬。日期：2019-02-09日常病程記錄*患者病情有所好轉(zhuǎn)

15、，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發(fā)熱畏寒。胃納良好。查體：神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2019-2-8查血常規(guī)+CRP ：超敏 C 反應(yīng)蛋白 21mg/L ，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.0x10 /L ，淋巴細(xì)胞分類數(shù) 18.4% ，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì) 數(shù) 0.0x10 /L ?？紤]感染，符合目前診治。2019-2-9查尿找霉菌：尿找霉菌陰性，不支持真菌感染。目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前積極治療。日期：2019-02-10日常病程記錄* 患者病情好轉(zhuǎn)明顯，少量咳嗽咳感謝

16、下載載痰，白痰，易咳出，無發(fā)熱畏寒。胃納良好。查體：神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2019-2-10查痰培養(yǎng)：正 常菌群生長，考慮與標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)，仍考慮細(xì)菌感染。目前肺部感染控制良好，可以改二級(jí)護(hù)理。日期：2019-02-13日常病程記錄* 患者病情好轉(zhuǎn)，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發(fā)熱畏寒。胃納良好，能適應(yīng)床邊活動(dòng)。查 體：神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音。同前治療。

17、日期：2019-02-14 *科主任查房*患者，男，78歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰10 余年，再發(fā)伴胸悶、氣促1 天入院。給予積極抗感染、化痰解痙治療。精品患者病情好轉(zhuǎn)明顯，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發(fā)熱畏寒。胃納良好。查體：神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2019-2- 14查血常規(guī) +CRP ：超敏 C 反應(yīng)蛋白1mg/L ，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.4x10 /L ，中性粒細(xì)胞分類數(shù)74.7% 。較前好轉(zhuǎn)明顯，抗感染治療有效。2019-2-14查生化12 項(xiàng)，肝功能13 項(xiàng)：甘

18、脯氨酸二肽酶42U/L ， r- 轉(zhuǎn)肽酶65u/L 。其余正常，與疾病消耗有關(guān)。診斷明確為：1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期， 2 、慢性肺源性心臟病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能3 級(jí).，3.高血壓病3 級(jí)，目前肺部感染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降階梯治療，根據(jù)致病菌特點(diǎn)，換用哌拉西林舒巴坦針2.5 ，靜滴，每天兩次，觀察效果。日期：2019-02-16日常病程記錄* 患者病情好轉(zhuǎn)，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發(fā)熱畏寒。感謝下載載胃納良好。查體：神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中

19、等、心律齊，無雜音。今日治療上加用脂肪乳劑，加強(qiáng)支持治療。日期：2019-02-18日常病程記錄* 患者仍有咳嗽咳痰，白色濃痰，不易咳出，大小便通暢?；顒?dòng)后仍有胸悶氣促。查體：神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音； 2019-2-17查痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母中量，氟康唑S。結(jié)合病情，需要考慮真菌感染，加用氟康唑針劑。其余治療同前。日期：2019-02-20日常病程記錄*患者少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發(fā)熱畏寒，大小便通暢。自述偶有上腹部隱痛，陣發(fā)性，無咯血，無惡心嘔吐。查體：精品神志清，精神軟，對(duì)答切

20、題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸 靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音。今日檢查心電圖提示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，未見心肌缺血性改變，不支持心絞痛，繼續(xù)關(guān)注心臟情況。日期：2019-02-23日常病程記錄*患者病情尚穩(wěn)定，少量咳嗽咳痰，白色粘痰，不易咳出，無發(fā)熱畏寒，查體：神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干性羅音。2019-2-22查痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)，無細(xì)菌感染依據(jù)。另外，患者已使用抗生素哌拉西林他唑巴坦針10 天，感染控制良好，可以停用。觀察病情。日期：2

21、019-02-24出院病程記錄* 患者病情穩(wěn)定，少量咳嗽咳痰，白痰易咳出，無發(fā)熱畏寒，大小便通暢，查體：神志清，精神軟，對(duì)答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞感謝下載載及少量干性羅音。目前病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。72 小時(shí)內(nèi)診療知情告知同意談話 姓名 : * 性別 :男 年齡 : 78歲床號(hào) :16 科室 :* 住院號(hào) :* 入院后主要病情 : 患者*，男， 78 歲，退休，因反復(fù)咳嗽、咳痰10 余年，再發(fā)伴胸悶、氣促 1 天入院。重要體格檢查結(jié)果 : T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/ 分 BP：110/68mmHg，神志清

22、，精神軟，對(duì)答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。輔助檢查結(jié)果:暫缺 特殊檢查：暫缺 目前診斷: 1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能3 級(jí)3.高血壓病 2 級(jí) 已采取的醫(yī)療措施 : 1 、吸氧，霧化，痰培養(yǎng)等。2、止咳、化痰、解痙、平喘及護(hù)胃（氨溴索針、多索茶堿針及潘托拉唑片等）。3、抗炎治療：精品慢支伴感染多以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉

23、菌多見，且患者高齡有心功能不全， 反復(fù)長期使用高檔抗生素， 極易發(fā)生耐藥菌感染及混合感染，如MRSA ，ESBLS。為及時(shí)有效控制感染，故選用對(duì)上述常見致病菌敏感的 3 線抗生素亞胺培南西司他丁針 1.0 ，靜滴，每天兩次， 療程 7-10 天期間注意過敏及 2 重感染等，同時(shí)送檢痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素，已經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意。進(jìn)一步診療措施：必要時(shí)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：1、感染加重、敗血癥、休克， 2、呼吸衰竭，痰阻窒息， 3、心衰、心梗， 4 、高血壓危象、高血壓腎病、高血壓腦病， 5、腦血管意外， 6、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂， 7、藥物不良反應(yīng)等 。預(yù)后：差 患者（或委托人）應(yīng)注意的事項(xiàng)：休息、陪客、避免受涼、勞累、低鹽低脂飲食， 保持大小便通暢?；颊撸ɑ蛭腥耍┖灻横t(yī)師簽名：談話時(shí)間：醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 11-02-07 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 11-02-07 痰培養(yǎng) + 藥敏 吸氧 一次性鼻導(dǎo)管（雙腔） 級(jí)護(hù)理 血常規(guī) +CRP 低鹽低脂飲食 氧氣吸入（鼻導(dǎo)管吸氧） 復(fù)方鮮竹瀝液 1感謝下載載支口服一天3次 11-02-08 大便找霉菌桉檸蒎腸溶軟膠囊1片口服一天2次 尿找霉菌 泮托拉唑鈉腸溶片 1 片 口服 一天1 次 11-02-08氧氣吸入（鼻導(dǎo)管吸氧阿斯匹林腸溶片 1 片 口服一天