糖尿病腎病診斷與治療陸菊明

1、 糖尿病腎病的診斷與防治糖尿病腎病的診斷與防治解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科全軍內(nèi)分泌專科中心全軍內(nèi)分泌專科中心全軍內(nèi)分泌代謝病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室全軍內(nèi)分泌代謝病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室陸菊明陸菊明糖尿病腎病糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥 Kimmelstiel-Wilson綜合征 1936年首次報(bào)道8例Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol 1936;12:45-48. 糖尿病腎病包括糖尿

2、病腎病包括: :一一. . 感染性病變感染性病變 1. 1. 腎盂腎炎腎盂腎炎 2. 2. 腎乳頭壞死腎乳頭壞死二、血管性病變二、血管性病變1. 1. 大血管病變大血管病變 1 1腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化 2 2腎小動(dòng)脈硬化腎小動(dòng)脈硬化2. 2. 微血管病變腎小球硬化微血管病變腎小球硬化 1 1結(jié)節(jié)性硬化結(jié)節(jié)性硬化 2 2滲出性硬化滲出性硬化 3 3彌漫性硬化彌漫性硬化糖尿病腎病患病率和發(fā)病率糖尿病腎病患病率和發(fā)病率T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累計(jì)蛋白尿發(fā)病率累計(jì)蛋白尿發(fā)病率 診斷后病程（年）診斷后病程（年） 3 3 5 5

3、 10 10 15 15 20 20 25 2510-25 %10-25 %0.5-3 %/0.5-3 %/年年15-20 %15-20 %- -3.0 %3.0 %5.2 %5.2 %8.6 %8.6 %28.0 %28.0 %46.0 %46.0 %15-25 %15-25 %1-2 %/1-2 %/年年10-25 %10-25 %3.0 %3.0 %- -6.0 %6.0 %10.0 %10.0 %28.0 %28.0 %56.0 %56.0 %0 020204040606080801001005 51010151520202525糖尿病病程年糖尿病病程年蛋白尿患病率蛋白尿患病率%Typ

4、e 2Type 1糖尿病病程與蛋白尿患病率糖尿病病程與蛋白尿患病率0 020204040606080801001001 12 23 34 45 5Type 2Type 1蛋白尿病程年蛋白尿病程年腎衰患病率腎衰患病率%蛋白尿病程與腎衰患病率蛋白尿病程與腎衰患病率慢性腎衰的主要病因慢性腎衰的主要病因70年代：年代：1. 慢性腎炎慢性腎炎2. 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎3. 糖尿病腎病糖尿病腎病4. 其它其它90年代：年代：1. 糖尿病腎病糖尿病腎病(USA 40%)2. 高血壓腎病高血壓腎病(USA 33%)3. 慢性腎炎慢性腎炎(USA 約約10%) 4. 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎5. 缺

5、血性腎病缺血性腎病6. 其它：如囊性腎病其它：如囊性腎病 糖尿病和高血壓糖尿病和高血壓: ESRD最主要的病因最主要的病因開(kāi)場(chǎng)透析病人的主要診斷開(kāi)場(chǎng)透析病人的主要診斷糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%病人數(shù)量病人數(shù)量預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)95% CI1984198819921996200020040100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析病人數(shù)量透析病人數(shù)量 (千千)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素1.1.遺傳遺傳 血管緊張素血管緊張素II 1II 1型受體的染色體區(qū)型受體的染色體區(qū) 血管緊張素原基因血管

6、緊張素原基因 ACE I ACE I基因基因 鈉鈉/ /鋰交換活性鋰交換活性 鈉鈉/ /質(zhì)子交換質(zhì)子交換2.2.血糖控制不良血糖控制不良3.3.血壓控制不良血壓控制不良4.4.吸咽吸咽T1DM, T2DM)T1DM, T2DM) 對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制 DMSystem hypertensionReduced nephron massIncrease glomerular pressure 腎小腎小球球入球入球小動(dòng)脈小動(dòng)脈出出球球小動(dòng)脈小動(dòng)脈)DM正常正常Glomerular hyperfiltrationDecreased permselectivi

7、ty發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制 Mesangial stimulationglumerularsclerosisNephron destroiedReduced nephron mass 腎小腎小球硬化球硬化End-Stage Renal Disease( ESRD ) 病理生理改變病理生理改變?cè)缙冢涸缙冢?. 1. 腎臟體積增大約腎臟體積增大約30%30%2. 2. 腎小球?yàn)V過(guò)率增高腎小球?yàn)V過(guò)率增高20%-40%20%-40%3. 3. 腎血漿流量和濾過(guò)分?jǐn)?shù)也大多增高腎血漿流量和濾過(guò)分?jǐn)?shù)也大多增高4. 4. 控制不良時(shí)尿白蛋白排出增多控制不良時(shí)尿白蛋白排出增多5.5.患病患病2-52-5年后腎小球毛細(xì)

8、血管基底膜增年后腎小球毛細(xì)血管基底膜增 厚系膜區(qū)大量基底膜基質(zhì)增加厚系膜區(qū)大量基底膜基質(zhì)增加 晚期：晚期：1.1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化結(jié)節(jié)性腎小球硬化Kimmelstiel-Wilson)Kimmelstiel-Wilson)結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為20-20020-200毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，PASPAS染色陽(yáng)性，可累及數(shù)染色陽(yáng)性，可累及數(shù)個(gè)腎小球。個(gè)腎小球。2.2.滲出性腎小球硬化滲出性腎小球硬化 包囊內(nèi)小滴包囊內(nèi)小滴由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積蓄在腎小球毛細(xì)血管外周，形成新月體，同時(shí)也可由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積蓄在腎小

9、球毛細(xì)血管外周，形成新月體，同時(shí)也可積蓄在球囊內(nèi)，使囊腔呈紡錘形，毛細(xì)管襻陷閉。積蓄在球囊內(nèi)，使囊腔呈紡錘形，毛細(xì)管襻陷閉。3.3.彌漫性腎小球硬化彌漫性腎小球硬化一般較輕，但病變范圍廣泛，使血管系膜以致整個(gè)腎小球基底膜增厚，電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有一般較輕，但病變范圍廣泛，使血管系膜以致整個(gè)腎小球基底膜增厚，電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有基膜樣物質(zhì)可以與結(jié)節(jié)性硬化同時(shí)存在?；游镔|(zhì)可以與結(jié)節(jié)性硬化同時(shí)存在。Kimmelstiel-Wilson NodeDN早期腎小球基底膜改變?cè)缙谀I小球基底膜改變?cè)缙谔悄虿∧I病腎小球改早期糖尿病腎病腎小球改變變晚期糖尿病腎病腎小球改晚期糖尿病腎病腎小球改變變臨

10、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.GFR增高增高2. 確診時(shí)已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋白尿確診時(shí)已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋白尿,GFR增高是腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)度，可能加速糖尿病腎病的發(fā)生和開(kāi)增高是腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)度，可能加速糖尿病腎病的發(fā)生和開(kāi)展展3. 機(jī)制：血糖升高，酮體增多；機(jī)制：血糖升高，酮體增多；CH，胰高糖素，前列腺素程度增高；飲食中蛋白質(zhì)過(guò)高，胰高糖素，前列腺素程度增高；飲食中蛋白質(zhì)過(guò)高2. 2. 蛋白尿蛋白尿?yàn)樘悄虿∧I病最重要的表現(xiàn)為糖尿病腎病最重要的表現(xiàn)早期為微量白蛋白尿早期為微量白蛋白尿 microalbuminuria),microalbuminuria),尿白蛋白排出量在尿白蛋白排出量在20-20

11、0ug/20-200ug/分鐘分鐘30-300mg/24h30-300mg/24h臨床糖尿病腎病臨床糖尿病腎病 尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量200ug/200ug/分鐘分鐘300mg/24h300mg/24h微量白蛋白尿預(yù)測(cè)腎病微量白蛋白尿預(yù)測(cè)腎病尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量n發(fā)生腎病率發(fā)生腎病率123430 ug/分分 30-140 ug/分分28 ug/分分70 ug/分分15 ug/分分55815864729142725370122 2型糖尿病中，尿白蛋白量為死亡的危險(xiǎn)因子型糖尿病中，尿白蛋白量為死亡的危險(xiǎn)因子510診斷后年數(shù)存活率存活率尿白蛋白濃度尿白蛋白濃度 ( g/mL) 1516

12、-4041-200GFR-loss ml/min/year per 1,73 m-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高腎功能惡化蛋白尿升高腎功能惡化1001020304050607080StrokeCHD eventsIncidence (%)Survival curves for CV mortalityMonthsABC010203040A: U-Prot 300 mg/L3. 3. 腎病綜合征腎病綜合征約占約占10%10%，尿蛋白，尿蛋白3g/24h3g/24h，血清蛋白降低，浮腫，預(yù)后差，二年生存率，血清蛋白降低，浮腫，預(yù)后差，二年生存率50%50%左右。左右。4. 4. 高血壓

13、高血壓是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢(shì)，高血壓可加速腎病的開(kāi)展。是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢(shì)，高血壓可加速腎病的開(kāi)展。5. 5. 腎功能衰竭腎功能衰竭 出現(xiàn)蛋白尿后GFR呈進(jìn)展性下降，每月下降1ml/月/分鐘。 年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多死于冠心病。 6. 6.其它表現(xiàn)其它表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變95%95%以上以上神經(jīng)病變外周神經(jīng)和植物神經(jīng)神經(jīng)病變外周神經(jīng)和植物神經(jīng)心血管病變心血管病變壞疽壞疽Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.時(shí)間時(shí)間 (年年)052030糖尿病開(kāi)場(chǎng)糖尿病開(kāi)場(chǎng) 蛋白

14、尿開(kāi)場(chǎng)蛋白尿開(kāi)場(chǎng)終末期腎病終末期腎病構(gòu)造改變構(gòu)造改變(腎小球基底膜增生腎小球基底膜增生,系膜擴(kuò)展系膜擴(kuò)展)高血壓高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病明顯腎病(Scr升高升高, GFR降低降低)初期腎病初期腎病(高濾過(guò)高濾過(guò),微量白蛋白尿微量白蛋白尿,血壓升高血壓升高)臨床前的腎病臨床前的腎病腎臟疾病的進(jìn)展腎臟疾病的進(jìn)展 CKD人群具有很大的異質(zhì)性人群具有很大的異質(zhì)性 診診 斷斷主要根據(jù)蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，主要根據(jù)蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，DKADKA，心力衰竭，腎小球腎炎，腎動(dòng)脈硬化。，心力衰竭，腎小球腎炎，腎動(dòng)脈硬化。腎穿刺活檢，必要時(shí)。腎穿刺活檢，必

15、要時(shí)。T1DMT1DM，T2DM T2DM 有區(qū)別。有區(qū)別。分期分期時(shí)間時(shí)間特點(diǎn)特點(diǎn)I增生高濾期增生高濾期診斷糖尿病診斷糖尿病2年以內(nèi)年以內(nèi) GFR升高升高 血、尿化驗(yàn)正常血、尿化驗(yàn)正常 腎血流量腎血流量(RPF)升高升高II無(wú)癥狀期無(wú)癥狀期2年年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張?jiān)龊瘢的^(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期早期腎病期10-20年年 開(kāi)始出現(xiàn)微量白蛋白尿開(kāi)始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血壓高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降

16、下降 高血壓高血壓(60%)V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%)糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的分期( Mogensen)CKD分期特點(diǎn)描述 eGFR（ml/min/1.73m2）1GFR增加或正常伴腎臟損傷a902GFR輕度降低伴腎臟損傷a60-8933aGFR輕中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295腎衰竭15或透析絕大多數(shù)降糖、調(diào)脂和降壓藥物對(duì)于處于CKD 1-2期階段的患者是平安的CKD分期尿常規(guī)尿常規(guī)蛋白蛋白+臨床腎病臨床腎病重復(fù)重復(fù)1次次MAU檢測(cè)檢測(cè)蛋白蛋白-開(kāi)場(chǎng)治療開(kāi)場(chǎng)治療2次次/3-6月內(nèi)月內(nèi)MAU

17、重復(fù)重復(fù)1次次( - )(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的的DN篩查篩查開(kāi)場(chǎng)治療開(kāi)場(chǎng)治療糖尿病腎病臨床分期根據(jù)糖尿病腎病臨床分期根據(jù)UAEUAE非定時(shí)性非定時(shí)性UAE定時(shí)收集尿標(biāo)本定時(shí)收集尿標(biāo)本 未調(diào)整未調(diào)整(ug/ml)校正（與校正（與Cr）(mg/g)過(guò)夜過(guò)夜(ug/分）分）24h（mg/24h） 正常正常 MAU（早期）（早期） 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 （臨床臨床）200300200300 糖尿病腎病糖尿病腎病 : 預(yù)防預(yù)防 治療治療發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制治療治療人類的療效人類的療效高血糖高血糖高血壓高血壓腎小球高濾過(guò)腎小球高濾過(guò)脂質(zhì)脂質(zhì)/膽固醇膽固醇AGEs氧

18、化應(yīng)激氧化應(yīng)激蛋白激酶蛋白激酶CTGF 醛糖還原酶醛糖還原酶/山梨醇山梨醇GH/IGF-1嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖降壓藥降壓藥ACEI, ARB低蛋白飲食低蛋白飲食降脂藥降脂藥氨基胍氨基胍抗氧化劑（如抗氧化劑（如VitE）PKC抑制劑抑制劑TGF 抗體？抗體？PKC抑制劑抑制劑醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶抑制劑（如（如Tolrestat）無(wú)明確治療無(wú)明確治療已證明已證明已證明已證明已證明已證明重要的輔助治療重要的輔助治療正在試驗(yàn)正在試驗(yàn)正在試驗(yàn)正在試驗(yàn)尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚有疑問(wèn)有疑問(wèn)不清楚不清楚糖尿病腎病的預(yù)防與治療糖尿病腎病的預(yù)防與治療糖尿病腎病的降血糖治療糖尿病腎病的降血糖治療(

19、A) Kumamoto Study研究對(duì)象：非肥胖研究對(duì)象：非肥胖T2DM，110110例例 102102完成完成6 6年研究年研究 設(shè)計(jì)類似于設(shè)計(jì)類似于DCCT 胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組結(jié)果：結(jié)果：強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組HbA1c(%)FBS(mg/dl)視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變激光治療激光治療腎病腎病7.17.1126126 69% 69% 40% 40% 70% 70%9.49.4221221 DCCT 結(jié)果結(jié)果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組7.29.1155230126164強(qiáng)化組與常規(guī)組相比強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險(xiǎn)

20、度病變進(jìn)展危險(xiǎn)度糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療激光治療微量白蛋白尿微量白蛋白尿（40mg/日日）臨床蛋白尿臨床蛋白尿（300mg/日）日）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變70.3% 56% 60 54% 64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DMT1DM微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。UKPDS控制血糖研究控制血糖研究:強(qiáng)化控制血糖組：強(qiáng)化控制血糖組：FBS 110mg/dl常規(guī)組：飲食控制，假如有病癥或常規(guī)組：飲食控制，假如有病癥或FBS270mg/dL， 加降糖藥物加降糖藥物 結(jié)果結(jié)果 強(qiáng)化組強(qiáng)化組 常規(guī)組常規(guī)組 H

21、bA1c 7.0% 7.9% FBS 7.3 9.0 mmol/LUKPDSUKPDS結(jié)果結(jié)果: :控制血糖控制血糖 強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗塞心肌梗塞微血管病變終點(diǎn)微血管病變終點(diǎn)白內(nèi)障摘除白內(nèi)障摘除視網(wǎng)膜病變進(jìn)展視網(wǎng)膜病變進(jìn)展微量白蛋白尿微量白蛋白尿 12% 12% 16% 16% 25% 25% 24% 24% 21% 21% 33% 33%UKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)組比較強(qiáng)化組與常規(guī)組比較微血管病變微血管病變激光治療激光治療微量白蛋白尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 ye

22、ar) 30% (at 15 year) 60% (at 9 year) 74% (at 12 year)UKPDS以上資料清楚地說(shuō)明：以上資料清楚地說(shuō)明：良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和開(kāi)展良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和開(kāi)展糖尿病治療需要強(qiáng)化控制血糖糖尿病治療需要強(qiáng)化控制血糖UKPDS三項(xiàng)研究強(qiáng)化組血糖，三項(xiàng)研究強(qiáng)化組血糖，HbA1c結(jié)果結(jié)果 HbA1c FBS MBS Macrovascular557590 6% (-6 to 16) Microvascular526605 14% (3 to 23)Combined macro+micro10091116 10%

23、 (2 to 18)Number of patients with eventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relative riskreduction (95% CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazard ratioADA, New or worsening nephropathy230292 21% (7 to 34) New microalbuminuria13181434 9% (2 to 15) Total renal events14981669 11% (5 to 17)Number of patients

24、 with eventIntensiveStandard(n=5,571)(n=5,569)Relative riskreduction (95% CI)FavorsIntensiveFavorsStandardHazard ratioADA, 糖尿病腎病的降血壓治療糖尿病腎病的降血壓治療(A) 糖尿病伴高血壓的治療：糖尿病伴高血壓的治療：SBPDBP目標(biāo)目標(biāo)先作行為治療先作行為治療（至多（至多3 3個(gè)月）個(gè)月）行為治療行為治療+ +藥物藥物130130-1391408080-8990行為治療包括：運(yùn)動(dòng)、降低體重，戒煙，行為治療包括：運(yùn)動(dòng)、降低體重，戒煙， 低鹽飲食，適量飲酒低鹽飲食，適量飲酒

25、T1DM伴臨床糖尿病腎病的早期研究伴臨床糖尿病腎病的早期研究 10年累積死亡率年累積死亡率有效降血壓治療有效降血壓治療 18%n=45 既往文獻(xiàn)報(bào)告既往文獻(xiàn)報(bào)告 50 - 77%n=472 Parving, et al一項(xiàng)典型的前瞻性研究一項(xiàng)典型的前瞻性研究9 9例有白蛋白尿例有白蛋白尿T1DMT1DM病人病人降壓治療前：分降壓治療前：分/ /月月) )降壓藥物倍他樂(lè)克，肼苯噠嗪，速尿或噻嗪類降壓藥物倍他樂(lè)克，肼苯噠嗪，速尿或噻嗪類治療前治療前治療后治療后血壓血壓UAE（ug/分）分）GFR下降速度下降速度（ml/分分/月）月）143/9610380.94129/845040.29(0-3年年

26、)0.10(3-6年年)（某些病人改用卡托普利）（某些病人改用卡托普利）parving1148人隨機(jī)分組人隨機(jī)分組嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制150/85 一般控制一般控制180105 (758) (390)Captopril (400) Atenolol(358)25-50mg2/日日 50-100mg/日日每每3-4個(gè)月隨診一次個(gè)月隨診一次如控制達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)酌情加用：如控制達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)酌情加用： 速尿速尿 20-40mg 2/日日 緩釋心痛定緩釋心痛定 10-40mg 2/日日 甲基多巴甲基多巴 250-500mg 2/日日 哌唑嗪哌唑嗪 1-5mg 3/日日UKPDS: 控制血壓的結(jié)果控制血壓的結(jié)果所有

27、微血管病變所有微血管病變 37% ( p=0.0092 ) 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展視網(wǎng)膜病變進(jìn)展2級(jí)以上級(jí)以上 34% p=0.004 ) 視力惡化視力惡化 47% p=0.004 ) 微量白蛋白尿微量白蛋白尿50mg/L 29% p=0.009 ) 臨床腎病臨床腎病300mg/L 39% p=0.006 ) 嚴(yán)格控制血壓組嚴(yán)格控制血壓組144/82 (144/82 (多下降多下降10/5 ) 10/5 ) 一般控制血壓一般控制血壓 154/87 154/87 嚴(yán)格控制血壓對(duì)微血管病變的好處嚴(yán)格控制血壓對(duì)微血管病變的好處UKPDS延緩延緩T2DM腎病進(jìn)展的建議腎病進(jìn)展的建議干干 預(yù)預(yù)目目 標(biāo)標(biāo)血壓血壓

28、RASRAS抑制抑制糾正血脂異常糾正血脂異常血糖控制血糖控制 1. 130/80 2. 125/75（伴腎?。ò槟I病）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c7%其他措施：戒煙，降體重，運(yùn)動(dòng)，降低蛋白和鹽的攝入量，適量飲酒其他措施：戒煙，降體重，運(yùn)動(dòng)，降低蛋白和鹽的攝入量，適量飲酒NEJM 2002； 346： 1145ACEI和和ARB作用于作用于RAS和和KKS系統(tǒng)系統(tǒng)肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無(wú)活性肽無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體受體ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管

29、緊張素 IAng IIAT1受體受體AT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完好性血管完好性 PAI-1 PAI-1？血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF無(wú)活性肽無(wú)活性肽激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶BK B2受體受體ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻斷斷ARB1.除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI 或或 ARBA2.無(wú)良好的無(wú)良好的ACEI 與與 ARB的頭對(duì)頭研究比較，臨床試驗(yàn)支持下述的頭對(duì)頭研究比較，臨

30、床試驗(yàn)支持下述3. 觀點(diǎn)：觀點(diǎn)：4.T1DM伴高血壓和各種程度白蛋白尿，伴高血壓和各種程度白蛋白尿，ACEI能延緩腎病的進(jìn)能延緩腎病的進(jìn)5. 展展A6.T2DM伴高血壓，微量白蛋白尿，伴高血壓，微量白蛋白尿，ACEI和和ARB均能延緩腎病均能延緩腎病7. 的進(jìn)展的進(jìn)展A8.T2DM伴高血壓，大量白蛋白尿伴腎功能不全血清，伴高血壓，大量白蛋白尿伴腎功能不全血清，9. ARB能延緩腎病的進(jìn)展能延緩腎病的進(jìn)展A10.假如假如ACEI 或或 ARB不能耐受，可以互相交換不能耐受，可以互相交換E 蛋白攝入量： CKD早期： CKD晚期：可以改善腎功能(減少尿蛋白,保護(hù)GFR) (B)限制蛋白攝入限制蛋白

31、攝入DCCBs非非DCCBs及其他降壓藥及其他降壓藥ACEIACEI: Serum Cr 3mg/dl,血鉀血鉀治療中：治療中： Cr上升上升30%主要指標(biāo)：尿總蛋白，尿白蛋白下降主要指標(biāo)：尿總蛋白，尿白蛋白下降A(chǔ)CEI和和ARB結(jié)合治療結(jié)合治療 ?STENO-2* Composite endpoint = CV death and amputation (with either therapy), and relative risk for organ damage (with intensive therapy)Primary composite endpoint* (%)Follow-u

32、p (months)6050403020100P 01224364860728496Conventional treatmentIntensive treatment808072787074716663615919134144505963IntensiveConventionalNumber at risk微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥腎病腎病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變比數(shù)比比數(shù)比8年累計(jì)發(fā)病率年累計(jì)發(fā)病率 蛋白攝入限制蛋白攝入限制 T1DM T1DM臨床腎病隨機(jī)研究顯示，限制蛋白質(zhì)臨床腎病隨機(jī)研究顯示，限制蛋白質(zhì) 天天) )和磷和磷500-1000mg/500-1000mg/天天攝入能延緩攝入能延緩GFRGFR下降速率、降低血壓、穩(wěn)定下降速率、降低血壓、穩(wěn)定腎功能。腎功能。 目前無(wú)目