第八版病理生理學(xué)第十三章心力衰竭

1、心力衰竭的病因與誘因心力衰竭的病因與誘因1心力衰竭的分類心力衰竭的分類2心功能不全時(shí)機(jī)體的代償心功能不全時(shí)機(jī)體的代償3心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭的發(fā)生機(jī)制4心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)6心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心功能不全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)5心血管疾病美國(guó)美國(guó), , 冠心病死亡人數(shù)冠心病死亡人數(shù)5050萬(wàn)萬(wàn)/ /年年中國(guó)中國(guó), , 高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)11億人億人心血管疾病心血管疾病心臟的收縮和心臟的收縮和(或或)舒張功能發(fā)生障礙舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心力衰竭的概念心輸出量心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足不能滿足機(jī)體代謝需要機(jī)體

2、代謝需要（Concept of heart failure）心功能不全心功能不全:各種原因?qū)е滦呐K泵血功能降低。各種原因?qū)е滦呐K泵血功能降低。 包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過(guò)程。至失代償?shù)恼麄€(gè)過(guò)程。 心力衰竭心力衰竭 患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。不全的失代償階段。第一節(jié)第一節(jié) 心力衰竭的病因與誘因心力衰竭的病因與誘因一、病因一、病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙 原發(fā)性彌漫性心肌病變?cè)l(fā)性彌漫性心肌病變 能量代謝障礙能量代謝障礙 （二）心臟負(fù)荷過(guò)度（

3、二）心臟負(fù)荷過(guò)度壓力負(fù)荷過(guò)度壓力負(fù)荷過(guò)度 左：高血壓，主動(dòng)脈病變左：高血壓，主動(dòng)脈病變 右：肺動(dòng)脈高壓右：肺動(dòng)脈高壓 容量負(fù)荷過(guò)度容量負(fù)荷過(guò)度 左：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全左：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全 右：肺動(dòng)脈瓣和三間瓣關(guān)閉不全右：肺動(dòng)脈瓣和三間瓣關(guān)閉不全二、誘因二、誘因（一）感染（一）感染發(fā)熱時(shí)，代謝增加，加重心臟負(fù)荷；發(fā)熱時(shí)，代謝增加，加重心臟負(fù)荷；心率加快，既加劇心肌耗氧，又通過(guò)縮短舒張期降低冠脈心率加快，既加劇心肌耗氧，又通過(guò)縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧；血液灌流量而減少心肌供血供氧；內(nèi)毒素直接損傷心肌細(xì)胞；內(nèi)毒素直接損傷心肌細(xì)胞；若發(fā)生肺部感染，則進(jìn)一步減少心肌供

4、氧。若發(fā)生肺部感染，則進(jìn)一步減少心肌供氧。（二）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂（二）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 酸中毒酸中毒 H H+ +與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合 抑制肌漿網(wǎng)釋放抑制肌漿網(wǎng)釋放CaCa2+2+高鉀血癥高鉀血癥（三）心律失常（三）心律失常 房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙；房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙；舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧；舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧；心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。（四）妊娠與分娩（四）妊娠與分娩血容量增加血容量增加( (五五) ) 其他其他 過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、輸液輸血過(guò)

5、多過(guò)快、貧血、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、輸液輸血過(guò)多過(guò)快、貧血、洋地黃中毒等均可誘發(fā)心力衰竭洋地黃中毒等均可誘發(fā)心力衰竭一、一、 根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭PAHPAH，COPDCOPD，肺栓塞，肺栓塞體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血臟器功能障礙臟器功能障礙頸靜脈怒張頸靜脈怒張胸腹水胸腹水肺循環(huán)淤血，心排量降低肺循環(huán)淤血，心排量降低心梗，高血壓，瓣膜病心梗，高血壓，瓣膜病呼吸困難，肺水腫呼吸困難，肺水腫組織灌流不足組織灌流不足第二節(jié)第二節(jié) 心力衰竭分類心力衰竭分類二、二、 根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度 急性心力衰竭急性心力衰竭 (

6、acute heart failure)(acute heart failure) 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (chronic heart failure)(chronic heart failure)三、三、 根據(jù)心輸出量的高低分根據(jù)心輸出量的高低分 低輸出量性心力衰竭低輸出量性心力衰竭 (low-output heart failure)(low-output heart failure)高輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭 (high-output heart failure)(high-output heart failure) 低輸出量低輸出量型心衰型心衰高輸出量高輸出量型心衰前型心

7、衰前高輸出量高輸出量型心衰型心衰正常心正常心輸出量輸出量正常人正常人輕度心力衰竭輕度心力衰竭：安靜或輕體力活動(dòng)時(shí)可不出現(xiàn)心力衰竭：安靜或輕體力活動(dòng)時(shí)可不出現(xiàn)心力衰竭 的癥狀和體征。的癥狀和體征。 中度心力衰竭中度心力衰竭：輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和：輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和 體征。體征。 重度心力衰竭重度心力衰竭：安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀：安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀 和體征。和體征。 四、四、 根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度分根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度分第三節(jié)第三節(jié) 心功能不全時(shí)機(jī)體的代償心功能不全時(shí)機(jī)體的代償一、心臟的代償方式一、心臟的代償方式（一）功能代償（一）功能代償 心

8、率加快：交感神經(jīng)興奮心率加快：交感神經(jīng)興奮緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)肌源性擴(kuò)張：心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)肌源性擴(kuò)張：心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng) 心率加快的機(jī)制：心率加快的機(jī)制：心率加快的意義：心率加快的意義： 心臟擴(kuò)張心臟擴(kuò)張F(tuán)rank-Starling定律定律正常狀態(tài)下正常狀態(tài)下 1.7 2.1 2.2 2.7 m收縮力收縮力肌節(jié)初長(zhǎng)肌節(jié)初長(zhǎng)（二）（二） 結(jié)構(gòu)代償結(jié)構(gòu)代償向心性肥大（向心性肥大（concentric hypertrophyconcentric hypertrophy）在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維呈在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷作用下，

9、心肌纖維呈增生。增生。離心性肥大（離心性肥大（eccentric hypertrophyeccentric hypertrophy）在長(zhǎng)期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈在長(zhǎng)期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈增生。增生。正常正常壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷過(guò)重過(guò)重容量負(fù)荷容量負(fù)荷過(guò)重過(guò)重向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大作用緩慢、持久作用緩慢、持久心肌總收縮力增強(qiáng)，有利于維持心輸出量。心肌總收縮力增強(qiáng)，有利于維持心輸出量。向心性肥大的代償能力強(qiáng)于離心性肥大，但二者均可增向心性肥大的代償能力強(qiáng)于離心性肥大，但二者均可增加心臟作功和心輸出量，使心功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處加心臟作功和心輸出量，使心功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處

10、于穩(wěn)定狀態(tài)，不發(fā)生心力衰竭。于穩(wěn)定狀態(tài)，不發(fā)生心力衰竭。 代償作用局限：肥大心肌的生長(zhǎng)具有不平衡性，因此代償作用局限：肥大心肌的生長(zhǎng)具有不平衡性，因此當(dāng)心肌過(guò)度肥大超過(guò)某種限度時(shí)，則發(fā)生由代償向衰當(dāng)心肌過(guò)度肥大超過(guò)某種限度時(shí)，則發(fā)生由代償向衰竭的轉(zhuǎn)化。竭的轉(zhuǎn)化。 心肌肥大的意義：心肌肥大的意義： 二、心外代償二、心外代償（一）血容量增加（一）血容量增加（Blood volume increase） 腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小管重吸收鈉水增加腎小管重吸收鈉水增加腎血流重新分布：腎血流重新分布： 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加：腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加： 促進(jìn)鈉水重吸收的激素增多，促進(jìn)鈉水重吸收的激素增多

11、， 抑制鈉水重吸收的物質(zhì)減少抑制鈉水重吸收的物質(zhì)減少 （二）血流重分布（二）血流重分布（Redistribution of blood） 腎血管收縮明顯，血流量顯著減少，其次是皮膚和肝腎血管收縮明顯，血流量顯著減少，其次是皮膚和肝（三）紅細(xì)胞增多（三）紅細(xì)胞增多（Increase of red blood cells） （四）組織細(xì)胞用氧能力增強(qiáng)四）組織細(xì)胞用氧能力增強(qiáng)（Increased use of oxygen） 細(xì)胞線粒體中呼吸鏈酶的活性增強(qiáng)，線粒體的數(shù)量增多，細(xì)胞線粒體中呼吸鏈酶的活性增強(qiáng)，線粒體的數(shù)量增多，三、神經(jīng)三、神經(jīng)- -體液的代償體液的代償 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活交感腎上腺

12、髓質(zhì)系統(tǒng)激活心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活鈉水潴留、回心血量增加鈉水潴留、回心血量增加心肌重構(gòu)（心肌重構(gòu)（myocardial remodelingmyocardial remodeling） 由于心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在基由于心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在基因表達(dá)改變的基礎(chǔ)上所發(fā)生的變化，使心臟的結(jié)構(gòu)、因表達(dá)改變的基礎(chǔ)上所發(fā)生的變化，使心臟的結(jié)構(gòu)、代謝和功能經(jīng)歷的模式重塑過(guò)程。代謝和功能經(jīng)歷的模式重塑過(guò)程。心肌組織中的膠原：心肌組織中的膠原：型膠原：型膠原：80%8

13、0%型膠原：型膠原：20%20%膠原增加使心肌順應(yīng)性降低膠原增加使心肌順應(yīng)性降低腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF） 正常心肌細(xì)胞不能產(chǎn)生正常心肌細(xì)胞不能產(chǎn)生TNF-, 嚴(yán)重心力衰竭患者血漿中嚴(yán)重心力衰竭患者血漿中TNF-升高。升高。內(nèi)皮素內(nèi)皮素(endothelin，ET)在慢性心力衰竭的動(dòng)物模型或病人血液中在慢性心力衰竭的動(dòng)物模型或病人血液中ET-1ET-1水平會(huì)顯水平會(huì)顯著升高，著升高，ET-1ET-1水平與血液動(dòng)力學(xué)損傷程度具有相關(guān)性。水平與血液動(dòng)力學(xué)損傷程度具有相關(guān)性。加重心肌缺血和心臟負(fù)荷；加重心肌缺血和心臟負(fù)荷；促使心肌肥厚。促使心肌肥

14、厚。 第四節(jié)第四節(jié) 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心肌興奮收縮耦聯(lián)心肌收縮性減弱心肌收縮性減弱心肌舒張功能障礙心肌舒張功能障礙 心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性一、心肌收縮性減弱一、心肌收縮性減弱（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞（一）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞（二）心肌能量代謝紊亂（二）心肌能量代謝紊亂能量生成障礙能量生成障礙 最常見(jiàn)的原因最常見(jiàn)的原因: : 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶同工酶有三種酶同工酶有三種: : V1 (): V1 (): 活性最高活性最高 V2 (): V2 (): 活性次之活性次之 V3 (): V3 (): 活性最低活性最低

15、 過(guò)度肥大的心肌其肌球蛋白頭部過(guò)度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATPATP酶活性下降，酶活性下降，原因是原因是 V1 V1 型轉(zhuǎn)變?yōu)樾娃D(zhuǎn)變?yōu)?V3 V3 型。型。1）ATP水解供能減少； 2）Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)異常3）細(xì)胞內(nèi)Na+堆積； 4）收縮蛋白合成障礙能量利用障礙能量利用障礙（三）心肌興奮（三）心肌興奮- -收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 心肌興奮、收縮耦聯(lián)的過(guò)程即是心肌細(xì)胞的電活心肌興奮、收縮耦聯(lián)的過(guò)程即是心肌細(xì)胞的電活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械活動(dòng)的過(guò)程，動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械活動(dòng)的過(guò)程，起著至關(guān)重要的中介起著至關(guān)重要的中介作用。作用。 1 12 23 3質(zhì)網(wǎng)1. 肌漿網(wǎng)處理肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙功能障礙 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)

16、CaCa2+2+攝取能力攝取能力 心肌缺血缺氧，心肌缺血缺氧，ATPATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng) CaCa2+2+泵活性減弱。泵活性減弱。收縮后的心肌不能充分舒張，影響心室充盈收縮后的心肌不能充分舒張，影響心室充盈肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量?jī)?chǔ)存量 心力衰竭時(shí)線粒體攝取心力衰竭時(shí)線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲(chǔ)存。漿網(wǎng)的鈣儲(chǔ)存。心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量釋放量 心衰時(shí)心衰時(shí)Ry receptor蛋白及其蛋白及其mRNA均減少均減少2. 胞外胞外Ca2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙1 12 2- -受體受體腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa

17、2+2+通道開(kāi)放通道開(kāi)放交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素去甲腎上腺素心肌收縮力心肌收縮力胞漿胞漿Ca2+濃度瞬間濃度瞬間 內(nèi)源性兒茶酚氨減少，肥大的心肌細(xì)胞膜-受體密度相對(duì)減少， Ca2+通道受阻 降低跨膜電位 降低受體對(duì)兒茶酚氨敏感性 胞外K+競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+內(nèi)流心肌缺血時(shí)，心肌缺血時(shí)， H+增多增多H+與肌鈣蛋白親和力較與肌鈣蛋白親和力較Ca2+大大肌漿網(wǎng)對(duì)肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2+親和力增大親和力增大（四）病理性心肌肥大向衰竭的轉(zhuǎn)化（四）病理性心肌肥大向衰竭的轉(zhuǎn)化三、心肌舒張功能障礙三、心肌舒張功能障礙 心臟舒張功能異常與心衰的關(guān)系心臟舒張功能異常與心衰的關(guān)系妨礙心臟舒張充盈，減弱妨礙心臟舒

18、張充盈，減弱StarlingStarling效應(yīng)效應(yīng)影響冠脈舒張期灌流影響冠脈舒張期灌流導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，妨礙肺部氣體交換導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，妨礙肺部氣體交換CaCa2+2+復(fù)位延緩復(fù)位延緩 CaCa2+2+泵活性降低泵活性降低肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢(shì)能減少心室舒張勢(shì)能減少容 積壓 力順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高心室順應(yīng)性降低：室壁增厚、纖維化心室順應(yīng)性降低：室壁增厚、纖維化四、心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性四、心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性 第五節(jié)第五節(jié) 心功能全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心功能全時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心輸出量不足心輸出量不足肺循環(huán)淤血肺循環(huán)

19、淤血體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血( (一一) )呼吸困難呼吸困難勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 端端 坐坐 呼呼 吸吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 一、肺循環(huán)淤血一、肺循環(huán)淤血輕度心力衰竭患者，僅在體力活動(dòng)輕度心力衰竭患者，僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失重癥心力衰竭患者，在安靜時(shí)感到呼吸重癥心力衰竭患者，在安靜時(shí)感到呼吸困難，甚至不能平臥位，故必須采取端困難，甚至不能平臥位，故必須采取端坐位或半臥位方可減輕呼吸困難程度坐位或半臥位方可減輕呼吸困難程度左心衰竭特別是已經(jīng)發(fā)生端坐呼吸的左心衰竭特別是已經(jīng)發(fā)生端坐呼吸的患者，常在入睡后突然感到氣悶而驚患者，常在入睡后

20、突然感到氣悶而驚醒，并立即作起喘氣和咳嗽醒，并立即作起喘氣和咳嗽勞力性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制勞力性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制 體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增多，加重肺淤血；肺順應(yīng)性體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增多，加重肺淤血；肺順應(yīng)性降低通氣做功增加，呼吸困難；降低通氣做功增加，呼吸困難； 心率加快，使心臟舒張期縮短，由肺回流到左心室的心率加快，使心臟舒張期縮短，由肺回流到左心室的血量減少，加重肺淤血；血量減少，加重肺淤血；需氧量增加，但因心力衰竭時(shí)機(jī)體缺氧，需氧量增加，但因心力衰竭時(shí)機(jī)體缺氧，CO2CO2潴留，刺潴留，刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，出現(xiàn)氣急。激呼吸中樞，使呼吸加深加快，出現(xiàn)氣急。端坐呼吸發(fā)生的機(jī)制端坐呼

21、吸發(fā)生的機(jī)制 .端坐位時(shí)，受重力影響端坐位時(shí)，受重力影響, ,機(jī)體下端血流回流機(jī)體下端血流回流減少，減輕肺淤血和水腫；減少，減輕肺淤血和水腫；膈肌下移，使胸腔容積變大，肺容易擴(kuò)張；膈肌下移，使胸腔容積變大，肺容易擴(kuò)張； 下肢水腫液吸收入血減少，使血容量降低，下肢水腫液吸收入血減少，使血容量降低，減輕肺淤血。減輕肺淤血。 夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制 平臥位時(shí)下半身靜脈回流增多，而且下肢水腫液回流平臥位時(shí)下半身靜脈回流增多，而且下肢水腫液回流入血增多，加重肺淤血、水腫；入血增多，加重肺淤血、水腫； 入睡后迷走神經(jīng)興奮性升高，使支氣管收縮，氣道阻入睡后迷走神經(jīng)興奮性升高

22、，使支氣管收縮，氣道阻力增大；力增大；熟睡時(shí)神經(jīng)反射敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血比較嚴(yán)重熟睡時(shí)神經(jīng)反射敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血比較嚴(yán)重時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓降到一定水平后，才能刺激呼吸中樞，時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓降到一定水平后，才能刺激呼吸中樞，引起突然發(fā)作的呼吸困難。引起突然發(fā)作的呼吸困難。 （二）肺水腫（二）肺水腫1、肺毛細(xì)血管壓升高肺毛細(xì)血管壓升高 2、肺毛細(xì)血管壁通透性增高肺毛細(xì)血管壁通透性增高 二、體循環(huán)淤血二、體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀心性水腫心性水腫三、心輸

23、出量不足三、心輸出量不足（一）心臟泵血功能降低（一）心臟泵血功能降低射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) (ejection fraction, EF)降低降低 每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。 心輸出量心輸出量 (cardiac output, CO)(cardiac output, CO)減少減少 心臟指數(shù)心臟指數(shù) (cardiac index,CI) (cardiac index,CI) 降低降低 是指單位體表面積的每分心輸出量。是指單位體表面積的每分心輸出量。（二）主要表現(xiàn)（二）主要表現(xiàn)皮膚蒼白或發(fā)紺皮膚蒼白或發(fā)紺疲乏無(wú)力疲乏無(wú)力尿量減少尿量減少 心源性休克心源性休克

24、一、積極防治原發(fā)病，消除病因一、積極防治原發(fā)病，消除病因二、改善心臟舒縮功能二、改善心臟舒縮功能三、減輕心臟前后負(fù)荷三、減輕心臟前后負(fù)荷四、控制水腫四、控制水腫第六節(jié)第六節(jié) 心功能不全防治的病理生理基礎(chǔ)心功能不全防治的病理生理基礎(chǔ) 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 該患者于該患者于16年前常于年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。6年前開(kāi)始年前開(kāi)始一般體力勞動(dòng)一般體力勞動(dòng)即感心慌、氣短，即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，吐白吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞動(dòng)后反復(fù)發(fā)作。入院前色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞動(dòng)后反復(fù)發(fā)作。入院前10

25、天，天，又因又因著涼感冒著涼感冒、發(fā)熱發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳黃色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳黃色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸困難逐漸加重，胸悶、惡心伴有嘔吐，且心悸、呼吸困難逐漸加重，胸悶、惡心伴有嘔吐，右上腹飽脹右上腹飽脹，不能不能平臥，雙下肢明顯水腫平臥，雙下肢明顯水腫。上述癥狀逐日加重，痰量增多，高燒不退，。上述癥狀逐日加重，痰量增多，高燒不退，食食欲差，尿量明顯減少欲差，尿量明顯減少，故來(lái)院就診。，故來(lái)院就診。 患者女性，患者女性，53歲，農(nóng)民，歲，農(nóng)民，1991年年7月月27日入院。日入院。心慌、心慌、氣短氣短16年，近年，近10天加重，伴有發(fā)熱，咳痰，嘔吐。天加重

26、，伴有發(fā)熱，咳痰，嘔吐。 22年前曾患風(fēng)濕性心臟病，無(wú)腎炎、肝炎、結(jié)核年前曾患風(fēng)濕性心臟病，無(wú)腎炎、肝炎、結(jié)核等病史，無(wú)過(guò)敏史。體檢：體溫等病史，無(wú)過(guò)敏史。體檢：體溫39，脈搏，脈搏116次次/分，分，呼吸呼吸28次次/分，血壓分，血壓13.3/9.3kPa（100/70mmHg）。）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，聲音嘶啞，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，聲音嘶啞，呼吸急促呼吸急促，端坐位端坐位，口唇發(fā)紺，眼瞼水腫，口唇發(fā)紺，眼瞼水腫，咽部紅腫，扁桃體腫大，咽部紅腫，扁桃體腫大，頸靜頸靜脈怒張脈怒張，四肢末端輕度，四肢末端輕度發(fā)紺發(fā)紺，兩肺散在大小水泡音及，兩肺散在大小水泡音及痰鳴音，心尖搏動(dòng)在左第五助間鎖骨中線

27、外痰鳴音，心尖搏動(dòng)在左第五助間鎖骨中線外1.5cm，心界向左擴(kuò)大心界向左擴(kuò)大，心率，心率120次次/min，節(jié)律不整，心音強(qiáng)，節(jié)律不整，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆弱不等，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。隆樣雜音。 肝肋下肝肋下3.2cm，劍突下，劍突下4.5cm，質(zhì)地中等，觸痛明顯。，質(zhì)地中等，觸痛明顯。肝頸靜脈回流實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，脾在肋下肝頸靜脈回流實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，脾在肋下2.5cm，腹部移動(dòng)性濁，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫（音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫（+）。）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 4.801012/L，WBC 12.8109/L，中性細(xì)胞

28、中性細(xì)胞 85、嗜酸性細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞2、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞13，Hb110g/L，血小板，血小板80109/L。血沉。血沉 26mm/h，抗，抗“O”500單位。單位。 PaO210.8kPa（81mmHg），），PaCO28kPa（60mmHg），），HCO3-23mmol/L，BE-6mmol/L，pH7.23。尿蛋白（。尿蛋白（+），尿比重），尿比重1.025，血鉀，血鉀6.6mmol/L，非蛋白氮（，非蛋白氮（NPN）46mmol/L。心電圖顯示。心電圖顯示異位節(jié)律，異位節(jié)律，T波高尖，波高尖，ST段下移，兩心室肥厚。段下移，兩心室肥厚。X線顯示兩線顯示兩肺紋理增粗，雙肺散在大小不等、模糊不清的片狀陰影，肺紋理增粗，雙肺散在大小不等、模糊不清的片狀陰影，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出。心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出。 入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改善。但于次日晚改善。但于次日晚10時(shí)，患者病情突然加重，胸痛，呼吸時(shí)，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫 38，血壓，血壓6.1