醫(yī)院病歷書寫規(guī)范

1、醫(yī)院病歷書寫規(guī)范根據(jù)原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范、醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范，制定我院病歷書寫基本規(guī)范（修改稿）。第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、數(shù)據(jù)、圖表、影像、病理等資料的總和，包括門（急）診病歷、留觀病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。第四條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀

2、、體征、疾病名稱等可以使用外文。住院病歷中需要手寫簽名的部分應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。門(急)診及留觀病歷需要手寫部分應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，病歷書寫及電子病歷錄入應(yīng)表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。電子醫(yī)療記錄使用原衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自更改。記錄日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，（如：20*-03-2423:44）。第六條 病歷書寫者基本要求：（一）門（急）診病歷及急診留觀病歷由門（急）診接診醫(yī)師書寫。門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得

3、修改。（二）入院記錄由經(jīng)過科室認(rèn)定能夠熟練書寫完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫。新來院的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師需在科室工作的最初一段時(shí)間內(nèi)書寫完整入院記錄，一段時(shí)間后若能夠熟練書寫完整入院記錄，須經(jīng)科室評(píng)定，完整入院記錄書寫質(zhì)量合格后方可書寫入院記錄。（三）電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄并予確認(rèn)后，系統(tǒng)自動(dòng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。（四）急診、危重就診患者病歷由值班醫(yī)師書寫并立即完成。值班期間搶救病人的病程記錄由值班醫(yī)師書寫并于搶救結(jié)束后立即完成。（五）手術(shù)記錄必須由

4、手術(shù)者親自書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，術(shù)者必須審閱簽名。第七條 病歷書寫的簽名：（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認(rèn)的全名。電子病歷中所有簽名除機(jī)打簽名外，必須同時(shí)有手寫簽名。（二）病案首頁(yè)醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。科主任簽名欄由科主任親自簽名，當(dāng)科主任因其他原因無法簽名時(shí)，由主管三線醫(yī)師代簽。第八條 病歷書寫和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。各級(jí)醫(yī)師根據(jù)自己的權(quán)限，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)修改本人的記錄，或?qū)忛啞⑿薷南录?jí)醫(yī)師記錄的病歷，并予電子簽名確認(rèn)，電子病歷系統(tǒng)經(jīng)身份識(shí)別后保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確

5、的修改時(shí)間和修改人信息。歸檔病歷不允許再進(jìn)行修改?；颊呋蚧颊呒覍僖蟾牟∪瞬v上的一般信息時(shí)，嚴(yán)格按照我院規(guī)定的患者基本信息確認(rèn)與修改制度執(zhí)行。第九條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人或總值班人員簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患

6、者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十條 在疾病治療過程中使用的特殊耗材及貴重藥品，須簽署相應(yīng)的知情同意書，并將特殊耗材的標(biāo)簽粘貼在知情同意書下方，術(shù)中使用的特殊耗材的標(biāo)簽粘貼在手術(shù)記錄單下方。第十一條 電子病歷寫滿一頁(yè)后，必須及時(shí)打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級(jí)醫(yī)師審閱。需修改時(shí)上級(jí)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行修改，修改后重新打印。術(shù)前病歷無論是否滿頁(yè)，均應(yīng)打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。書寫電子病歷時(shí)可調(diào)用?？频碾娮硬v模板，根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)充，刪除不需要的內(nèi)容，同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必

7、須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。第十三條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后打印紙質(zhì)病歷，打印后及時(shí)提交電子病歷，電子病歷經(jīng)編碼錄入后歸檔，歸檔的電子病歷由醫(yī)療信息管理辦公室管理。第十四條 打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式?？剖覒?yīng)及時(shí)更換打印機(jī)墨盒或色帶，保證打印字跡清晰可辨，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第二章 門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容第十五條 門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)即時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十六條 門（急）

8、診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十七條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十八條 急診病歷書寫原則同門診病歷，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：要詳細(xì)記錄就診時(shí)間和診療處理的時(shí)間，具體到分鐘。（一）必須記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，搶救措施及治療效果。急診

9、應(yīng)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄搶救和轉(zhuǎn)歸內(nèi)容，有其他科室參與會(huì)診、搶救的病例，首診醫(yī)師需詳細(xì)記錄會(huì)診意見和處理措施。第十九條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救無效患者死亡時(shí)，還應(yīng)該記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條 急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。包括留觀病歷首頁(yè)、醫(yī)囑單、觀察病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、授權(quán)委托書及知情同意書等。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第二十一條 住院病歷內(nèi)容包括病案首頁(yè)、入院記錄、住院證、體溫圖、醫(yī)

10、囑單、病程記錄、各種病例討論記錄、會(huì)診單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、特殊檢查(治療)同意書、各種檢查（病理、檢驗(yàn)、影像等）報(bào)告單、各種知情同意書、病危（重）通知書、有關(guān)的醫(yī)療證明文件、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)。第二十二條 入院記錄書寫：（一）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。其書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院（

11、死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）入院記錄的要求及內(nèi)容1.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加

12、劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，

13、生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條 件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。6.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺?/p>

14、殊情況。8.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及檢查號(hào)。9.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。10.書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（三）再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（四）患者入院不

15、足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑包括出院后的建議及主要治療方法、注意事項(xiàng)?；颊呷朐簳r(shí)間和出院時(shí)間應(yīng)寫明年、月、日、時(shí)、分。（五）患者入院不足24小時(shí)內(nèi)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間（具體到分鐘）、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名（必須有二線以上醫(yī)師簽名）等。搶救經(jīng)過的記錄中須有二線以上醫(yī)師的姓名、職稱及指示的搶救措施。（六）2

16、4小時(shí)內(nèi)入出院患者病歷如已完成了入院記錄，按照一般住院患者出院對(duì)待。24小時(shí)內(nèi)入院死亡患者病歷如已完成了入院記錄，可在病程記錄后面書寫搶救記錄和死亡小結(jié)。（七）患者入院24小時(shí)之內(nèi)需轉(zhuǎn)科的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室書寫詳細(xì)的24小時(shí)內(nèi)入院轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括接診時(shí)患者情況、轉(zhuǎn)科依據(jù)、上級(jí)醫(yī)師意見、擬轉(zhuǎn)科室會(huì)診意見、患者入科后的處理措施、醫(yī)師簽名（必須有二線以上醫(yī)師簽名）等?；颊叩臋z診和處置無論是否轉(zhuǎn)科均應(yīng)在轉(zhuǎn)出科室內(nèi)進(jìn)行，并完成首次病程記錄。轉(zhuǎn)科記錄寫在首次病程記錄后。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后8小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄（即入院記錄由轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師書寫）。（八）入院記錄書寫具體格式及

17、其他要求按照病歷書寫規(guī)范中的要求完成，完成后須二線以上醫(yī)師審閱修改并簽名。第二十三條 病程記錄書寫：（一）病程記錄是對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及近親屬告知的病情及重要事項(xiàng)等。（二）首次病程記錄指患者入院后由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，須在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括

18、陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。首次病程記錄必須由住院醫(yī)師（一線醫(yī)師）書寫并簽名，二線以上醫(yī)師審閱修改并簽名?！笆状尾〕逃涗洝绷终嫉谝恍芯又?。（三）日常病程記錄由住院醫(yī)師（一線醫(yī)師）書寫，也可在主管醫(yī)師的指導(dǎo)下由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫、但必須有住院醫(yī)師以上醫(yī)師審核、簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1

19、次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)病人術(shù)前須有術(shù)前小結(jié)，術(shù)后須連續(xù)記錄三天病程記錄。出院前一日須有病程記錄，需記錄患者出院時(shí)情況及上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者出院的意見和建議。死亡患者須在患者死亡后即時(shí)記錄死亡前搶救記錄和死亡小結(jié)，死亡小結(jié)需在患者死亡后六小時(shí)內(nèi)完成。（四）日常病程記錄內(nèi)容包括：病情發(fā)展情況、主要癥狀和體征的變化；治療措施、重要醫(yī)囑更改的理由，各種檢查進(jìn)行情況、結(jié)果分析，治療反應(yīng)；上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷和處理意見，新診斷和修正診斷的確定及其依據(jù)；有關(guān)科室會(huì)診意見的分析及采納情況；與病人及其受委托人的談話要點(diǎn)以

20、及與診療需要的有關(guān)重要問題的告知、知情同意書等雙方所取得的意見及簽字情況，持反對(duì)意見的需患者及其近親屬在病程記錄中明確簽署反對(duì)意見、姓名及日期。（五）病程記錄中如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題：首次病程記錄、主任（副主任/主治）醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、輸血記錄、會(huì)診記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、出院（死亡）小結(jié)、有創(chuàng)檢查（操作）記錄。病程記錄中如下記錄需二線以上醫(yī)師審閱并簽名：首次病程記錄、含有主要診斷及治療方案改變的病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、交（接）班記錄。（六）對(duì)于病人帶來的其他醫(yī)院的各種檢查報(bào)告單，經(jīng)我院主治以上主管醫(yī)師認(rèn)可后，可不再在我院進(jìn)行重復(fù)檢查。將報(bào)告單原件或

21、復(fù)印件粘貼到病歷中報(bào)告單所貼位置，在病程記錄中做相應(yīng)的記錄（如××醫(yī)院××檢查結(jié)果提示××××）。對(duì)疾病診斷或治療有重要價(jià)值的外院檢查報(bào)告單，必須經(jīng)我院專家會(huì)診，給出會(huì)診意見或報(bào)告，將會(huì)診意見記錄在病程記錄中，會(huì)診報(bào)告單排放或粘貼在相應(yīng)的報(bào)告單后。入院前我院門診所做的檢查報(bào)告單，不需重復(fù)檢查的，可將報(bào)告單原件粘貼到病歷中報(bào)告單所貼位置。（七）上級(jí)醫(yī)師查房記錄需注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，內(nèi)容包括其對(duì)病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等，記錄時(shí)應(yīng)有小標(biāo)題，如“主任（副主任/主治）醫(yī)師查

22、房記錄”，小標(biāo)題居中，與記錄日期同行。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。具有副主任醫(yī)師資格以上的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院一周之內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。對(duì)診斷不清、療效不確切、疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（八）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名

23、、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論記錄須有記錄者及上級(jí)醫(yī)師的簽名，另用單頁(yè)書寫。（九）交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師(住院醫(yī)師)發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄需有“交(接)班記錄”小標(biāo)題，小標(biāo)題居中，與記錄日期同行。交(接)班記錄均須上級(jí)醫(yī)師審閱并簽名。（十）

24、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況下，先轉(zhuǎn)出病人，與接收科室主管醫(yī)師口頭交接，而后書寫轉(zhuǎn)出記錄)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄需有“轉(zhuǎn)出(接收)記錄”小標(biāo)題，小標(biāo)題居中，與記錄日期同行。轉(zhuǎn)出(接收)記錄均須上級(jí)醫(yī)師審閱并簽名。（十一）

25、階段小結(jié)（月小結(jié)）是指患者住院時(shí)間達(dá)到30天時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師所作病情及診療情況的總結(jié)與分析。階段小結(jié)的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、長(zhǎng)時(shí)間住院的原因、目前診斷、進(jìn)一步的診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（十二）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的上級(jí)醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及指示的搶救措施等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄須在搶救后即時(shí)完成；若有特殊原因不能即時(shí)完成，必須于搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄需有“搶救記錄”小標(biāo)題，小

26、標(biāo)題居中，與記錄日期同行。搶救記錄須主治以上醫(yī)師（二線以上醫(yī)師）審閱并簽名。病案首頁(yè)中的搶救次數(shù)需與搶救記錄相符，即每一次搶救都要在病程中有搶救記錄。（十三）出院（死亡）小結(jié)是指患者出院（死亡）當(dāng)日經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在病程記錄中記錄。內(nèi)容主要包括患者入院時(shí)的情況、診療經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（十四）輸血記錄是指患者在住院期間輸注血液制品后由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)輸血相關(guān)情況所作的記錄。內(nèi)容包括：輸血指征、輸注血液制品種類、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應(yīng)、不同輸血方式的選擇（自體輸血或異體輸血）、輸血效果評(píng)價(jià)。輸血記錄應(yīng)有“輸血記錄”小標(biāo)題，小標(biāo)題居中

27、，與記錄日期同行。（十五）會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。病程記錄中必須記錄會(huì)診的理由和目的，被請(qǐng)科室及醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會(huì)診意見及執(zhí)行情況。會(huì)診記

28、錄應(yīng)有“會(huì)診記錄”小標(biāo)題，小標(biāo)題居中，與記錄日期同行。（十六）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、是否需要分次完成手術(shù)、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及知情同意結(jié)果等。術(shù)前小結(jié)應(yīng)有“術(shù)前小結(jié)”小標(biāo)題，小標(biāo)題居中，與記錄日期同行。（十七）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大以及新開展的手術(shù)，手術(shù)前在三線醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、參加人員、主持人、病歷報(bào)告、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、是否需要

29、分次完成手術(shù)、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、討論意見、總結(jié)意見、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄者及上級(jí)醫(yī)師的簽名等。三級(jí)以上的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論記錄另用單頁(yè)書寫，排放在病程記錄之后。（十八）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括：訪視時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證、麻醉風(fēng)險(xiǎn)是否告知家屬及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉師書寫并簽全名，另頁(yè)書寫。（十九）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫

30、的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（二十）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，手術(shù)者應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院號(hào))、術(shù)前情況、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的

31、情況及處理、術(shù)后情況以及切除標(biāo)本的描述及檢查、術(shù)者簽名、記錄日期等。手術(shù)記錄另用單頁(yè)書寫。（二十一）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（二十二）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)

32、士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。（二十三）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后應(yīng)連續(xù)記3天病程記錄。（二十四）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。（二十五）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在

33、患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院號(hào))、人院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、人院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、出院診斷、醫(yī)師簽名等。出院診斷應(yīng)與首頁(yè)主要診斷及病理報(bào)告診斷一致。（二十六）死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院號(hào))、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十七）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主

34、任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院號(hào))、討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告、具體討論意見、總結(jié)意見、記錄者簽名等。（二十八）病?；颊咦o(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。病危患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病案號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條 有創(chuàng)診療操作記錄要求（一）有創(chuàng)診療操作記錄

35、是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄可在病程記錄中記錄，必須有相應(yīng)的醫(yī)囑及帶有小標(biāo)題的專項(xiàng)病程記錄（如：××檢查/治療操作記錄）。（二）有創(chuàng)診療操作必須簽署知情同意書。第二十四條 、各種知情同意書的要求（一）手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者及受委托人告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡

36、、科別、床位號(hào)、住院號(hào))、入院診斷、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后預(yù)計(jì)效果、高值耗材的使用與選擇、可供選擇的替代治療方案以及腫瘤患者可能會(huì)因?yàn)楸鶅霾±碓\斷結(jié)果而改變手術(shù)方式的情況，患者或受委托人簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（二）麻醉知情同意書（原麻醉協(xié)議書）是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者及受委托人告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院號(hào)、科別)、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操

37、作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者或受委托人簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（三）輸血（血制品）治療知情同意書是指在輸血（血制品）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或受委托人告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院號(hào))、入院診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或受委托人簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（四）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或受委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署

38、是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院號(hào))、特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者受委托人簽名、醫(yī)師簽名等。（五）危重病人通知書是在患者病情危重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬或受委托人告知病情，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況及后果，并由患者家屬或受委托人簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床位號(hào)、住院號(hào)、目前診斷及病情危重情況，急救措施、患者家屬或受委托人簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。危重病人通知書為一式兩聯(lián)，一聯(lián)交患者家屬，一聯(lián)隨病歷存檔。（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)患協(xié)議書是針對(duì)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、公

39、費(fèi)醫(yī)療等）的患者，在接受超出醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品治療，費(fèi)用自理的情況下簽署的醫(yī)學(xué)文書。基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)患協(xié)議書必須隨住院病歷一起保存。（七）住院患者診療知情同意書是在患者住院初期告知患者或受委托人患者本次住院的病情及所將采取的診治措施、醫(yī)療費(fèi)用情況，希望患者或受委托人配合治療的告知書。（八）患者授權(quán)委托書是指患者在某種原因下自愿授權(quán)委托其近親屬或關(guān)系人來代理患者聽取有關(guān)病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況的告知與說明，選擇和決定簽署有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的同意書?；颊吆炇鹞袝?，所有的醫(yī)療文書都必須是被委托人簽字，其他人簽字屬于無效文書。患者可委托親屬或關(guān)系人作為被委托人。（九）對(duì)于死因不明或家屬

40、對(duì)患者死亡原因有異議的病例和具有一定科研價(jià)值的病例，可建議家屬進(jìn)行尸體解剖，在征得家屬同意下方可進(jìn)行尸體解剖，并按照醫(yī)院有關(guān)尸檢的規(guī)定及流程進(jìn)行。在最后一次病程記錄中詳細(xì)記錄醫(yī)師對(duì)尸檢的建議及家屬對(duì)尸檢的意見。第二十五條 醫(yī)囑書寫的規(guī)定與要求（一）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是臨床醫(yī)療工作中的重要資料之一。醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（二）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。長(zhǎng)期醫(yī)囑開錯(cuò)時(shí)，可即時(shí)停止該醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑開錯(cuò)，或因故取消該醫(yī)囑時(shí)，可用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二個(gè)字開始處重疊書寫“取消”，并在其后用紅筆簽全名。（三）書寫醫(yī)囑時(shí)，開頭一律不空格。如一行不夠書寫時(shí)，下一行應(yīng)后移一個(gè)字。手寫醫(yī)囑單，重整醫(yī)囑時(shí)在原醫(yī)囑的最后一行下面劃一紅色橫線，