肝癌的CT診斷和鑒別診斷

1、肝癌的CT診斷和鑒別診斷復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院放射科周康榮螺旋CT在肝臟檢查中的優(yōu)勢非常明顯,除一般或共同的優(yōu)點外,如容積掃描和采樣以及一次屏氣掃描減少病灶的漏檢,部分重疊重建也可增加小病灶的檢出率等,其最突出的優(yōu)點是利用肝臟雙重血供的特點,發(fā)揮螺旋CT掃描速度快可以控制掃描期相的優(yōu)勢,進行動脈期、門靜脈期，或者雙期甚至多期增強掃描。以往的常規(guī)CT即使采用動態(tài)掃描也難以完成某一期相的全肝掃描。至于采用何種方式掃描，必須結(jié)合具體病例和臨床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的檢出率，對這些病例,螺旋掃描應(yīng)列為常規(guī)。增強掃描，究竟采用何期掃描，以及采用單相、雙相還是多相（多期）掃描，不同學者意

2、見略有分歧。綜合多數(shù)學者以及我們自己的經(jīng)驗認為，凡富血供的病灶動脈期掃描最具診斷價值，故必不可少，但單純動脈期掃描，有其固有的一些缺點，門靜脈期掃描可克服和彌補其不足，因此一般作雙期掃描為宜。臨床上經(jīng)常遇到的富血供病灶主要為原發(fā)性肝細胞性肝癌（HCC）、海綿狀血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%為轉(zhuǎn)移性病灶，后者主要見于甲狀腺癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如胰島細胞瘤、類癌等轉(zhuǎn)移，結(jié)腸癌和胃癌中的少數(shù)轉(zhuǎn)移灶也可能為富血管病灶。對少血供病灶，門靜脈期增強掃描其檢出率明顯高于動脈期，一般作單相門靜脈期掃描即可。這類病灶臨床上主要見于大多數(shù)轉(zhuǎn)移性

3、肝癌，以及少數(shù)原發(fā)性肝癌和機化性血管瘤等。由于臨床情況往往較復(fù)雜，事先難以預(yù)料病灶血供情況，故需靈活掌握和結(jié)合本單位具體情況而定。如臨床上疑及肝癌患者，雙期掃描較為合適。如已知為肝外原發(fā)性腫瘤患者，特別是結(jié)腸癌或胃癌病例，無論是術(shù)前檢查或術(shù)后隨訪，一般作門靜脈期掃描即可，當然小部分人也推薦采用雙期掃描，其優(yōu)點為檢出率也許略有增加，但必然增加患者的曝光量，延長檢查時間，攝片數(shù)量也增加，故各有得失。 彌漫性肝臟病變，如脂肪肝和肝硬化等的CT檢查，螺旋掃描較常規(guī)CT掃描并無很大優(yōu)勢。增強掃描單獨取門靜脈期即肝實質(zhì)期即可。當然如果臨床目的是為了檢出或排除合并占位病灶，則檢查原則和方案同局灶性病變。一、

4、肝臟局灶性病變 在本節(jié)段中，按富血供病變和少血供病變兩大類對肝臟局灶性病變在螺旋CT多期增強掃描中的表現(xiàn)作一描述。在富血供病變中，以HCC（惡性）和肝血管瘤（良性）作為重點，與常規(guī)CT進行比較，闡述螺旋CT掃描的優(yōu)點。 （一）原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌為肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，在亞洲和中國發(fā)生率甚高，其中HCC占90%以上。臨床上最有效的檢測手段仍然為甲胎蛋白（AFP）。AFP陰性的HCC病例占20%-30%，即使AFP陽性病例，病灶的確診和定位也必須依靠影像學檢查。CT在肝臟的診斷中發(fā)揮重要的作用，但由于常規(guī)CT掃描速度的限制，小肝癌病灶的檢出率不高，且面臨超聲檢查和MRI的巨大挑戰(zhàn)，螺旋C

5、T的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用使小肝癌的研究取得了突破性進展，也使CT爆發(fā)了新的生命力，重新站在新的起跑線上，和動態(tài)MRI并駕齊驅(qū)，在小和微小肝癌診斷中發(fā)揮更出色的作用。螺旋CT在肝癌檢查中的技術(shù)和方案與肝癌的一些病理特點是分不開的。在此簡單復(fù)習一下肝癌的病理特點：國內(nèi)HCC的發(fā)生絕大部分病例與乙型肝炎感染后肝硬化有關(guān)，包膜型肝癌屬多數(shù)，浸潤生長型較少見。腫塊型肝癌不少病例伴有結(jié)節(jié)灶，或者結(jié)節(jié)灶散布于腫塊所在的區(qū)域以外的肝段或肝葉。即使是腫塊型病例，徹底的全肝檢查也必不可少的。結(jié)節(jié)型病例可以單發(fā)或多發(fā)，臨床上單個結(jié)節(jié)病灶手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率甚高，其中一個重要原因是手術(shù)前檢查不徹底，小的病灶術(shù)前甚至術(shù)中未曾發(fā)現(xiàn)

6、，術(shù)后增大而歸咎為復(fù)發(fā)病灶。 真正的彌漫性肝癌少見，預(yù)后也最差。肝動脈-門靜脈分流形成，肝內(nèi)血管如門靜脈、下腔靜脈和肝靜脈的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常見表現(xiàn)。 歸納起來具有鑒別診斷意義的肝癌的病理特點為：假包膜形成、腫瘤血供豐富，動靜脈分流，以及門脈侵犯和癌栓形成。 CT檢查的目的：（1）提高小病灶的檢出率。對腫塊型病例，重要的是確定是否有衛(wèi)星灶或散在結(jié)節(jié)灶存在；對結(jié)節(jié)型病例，究竟是單個還是多個，必須徹底了解。（2）病灶定性。在發(fā)現(xiàn)病灶的基礎(chǔ)上，確定病灶的良惡性為第二步目標，尤其是小的結(jié)節(jié)灶，發(fā)現(xiàn)難，定性也難。（3）確定HCC診斷后，盡可能做到術(shù)前明確的分期，包括了解病灶的大小、數(shù)目、分布，

7、肝內(nèi)血管有否受侵，以及肝外有無轉(zhuǎn)移存在。（4）術(shù)后隨訪，了解有否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。徹底和全面的檢查有助于治療方案的合理制定。 動態(tài)螺旋CT增強掃描無論是對病灶的檢出、定性、分期和術(shù)后隨訪都明顯優(yōu)于常規(guī)CT檢查。 螺旋CT在肝癌檢查中的技術(shù)和方案選擇在肝臟檢查技術(shù)一節(jié)中已有詳細描述，現(xiàn)將上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院的檢查常規(guī)歸納如下，以供參考：（1）增強前先作全肝平掃，采用常規(guī)方式或螺旋方式均可。（2）雙期增強掃描，造影劑總量按1.5ml/kg體重計算，靜脈內(nèi)造影劑注射速率3-4ml/s，動脈期延遲時間為15-25s，門脈期延遲時間為60-70s，或采用Smartprep技術(shù)準確控制掃描的延遲時間。個別病例定

8、性困難時，雙期掃描結(jié)束后，作延遲期（平衡期）掃描，即采用3期掃描。（3）動脈期掃描宜采用5mm層厚，螺距為1.2-1.5，以確保微小病灶不遺漏。門脈期掃描可采用7mm或10mm層厚，螺距為1。如肝臟體積較大，完成全肝掃描的時間較長，或病人的屏氣較差，螺距可改為1.2或1.5。重建間隔5mm或7mm，為克服部分容積效應(yīng)，對可疑區(qū)域可改為3mm重建。 值得討論的問題是：（1）作雙期增強掃描前，是否需要做平掃。持否定意見的作者認為，平掃對直徑1cm以內(nèi)的小病灶的檢出率極低，常規(guī)作平掃，徒然增加檢查時間和病人的曝光量，且對病灶的檢出率似無影響。筆者的意見為，如將嚴格的雙期增強掃描列為常規(guī)，平掃的作用確

9、實不大，可以選擇性應(yīng)用，是否完全摒棄有待進一步探討。（2）有人強調(diào)3期掃描的作用。筆者認為3期掃描只適合定性困難或不典型的病例，在雙期掃描結(jié)束后，補充做平衡期掃描。個別作者采取折中的方案，動脈期掃描加平衡期掃描，而免作門脈期掃描，同樣可達到檢查和定性的目的。1.CT表現(xiàn) （1）平掃：HCC在平掃中多表現(xiàn)為低密度，也有等密度和高密度的，這取決于病灶本身的分化和成分，還取決于原來的肝臟基礎(chǔ)，如腫瘤細胞分化良好的，其密度和肝實質(zhì)接近。脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸潤的病例，由于肝實質(zhì)密度下降，與病灶間密度差異小，因而病灶可成為等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均勻，其中可發(fā)生壞死、出血、鈣化或脂肪變性。

10、病灶越小，平掃的檢出率越低，直徑1cm的HCC病灶，以往常規(guī)CT平掃發(fā)現(xiàn)率<3%-5%。螺旋CT由于容積掃描，并在一次屏氣之內(nèi)完成，不受呼吸運動的影響，無疑優(yōu)于常規(guī)CT。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院統(tǒng)計一組病例，螺旋CT平掃直徑1cm病灶檢出率為19.51%。另外，可進行薄層重建有利于較小病灶的發(fā)現(xiàn)，對病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察更為清晰，小的出血、壞死或脂肪變性等容易判斷。因部分容積效應(yīng)可減至最低，因而CT值的測量更為準確。須注意有些小的病灶，尤其是直徑1cm者，平掃圖上不易和血管橫面相鑒別，還需增強掃描后進一步明確。 綜上所述，螺旋CT平掃盡管較常規(guī)CT有一定優(yōu)越性，但在病灶檢出方面仍有相當?shù)南薅取?

11、（2）增強掃描的動脈：經(jīng)外周靜脈注射造影劑后15-45s為肝動脈期，此時腹主動脈及其主要分支增強十分明顯，門、腔靜脈尚未顯影或密度明顯低于主動脈，但在注射造影劑速度較快時，可見腔靜脈顯影，此乃自右心室內(nèi)反流的造影劑，其密度也很高，但不均勻。肝實質(zhì)基本無強化或僅有輕度強化。該期HCC病灶絕大多數(shù)都可見到明顯強化表現(xiàn)，與尚未強化或輕微強化的肝實質(zhì)形成鮮明對照，即使很小的結(jié)節(jié)灶也很容易檢出。 大的病灶幾乎均能見到強化表現(xiàn)，表現(xiàn)為密度不均勻的高密度灶，往往周邊部分強化明顯而中心因壞死、出血或脂肪變形等而無強化。 大的包膜型腫瘤，壞死與分隔并存，分隔代表存活的腫瘤組織，也可見到強化。另外，增強后病灶和周

12、圍組織密度差異明顯增大，邊界更為清楚，但浸潤型依舊模糊。病灶內(nèi)出現(xiàn)動靜脈分流現(xiàn)象，是肝癌的特征之一，肝動脈顯示最佳，表現(xiàn)為病灶內(nèi)或病灶附近門脈血管早期濃密顯影，且較粗大而扭曲，其顯影時間和密度幾乎和腹主動脈接近。另一特征為，在部分HCC病例，動脈期可見到增粗的供血動脈。 上述表現(xiàn)常見于肝動脈造影，在常規(guī)CT增強掃描中極少發(fā)現(xiàn)，而螺旋CT動脈期掃描有時可顯示之。另外，對于大的病灶，無論常規(guī)CT或螺旋CT，對其檢出均無困難，但對子灶的有無和個數(shù)多少的判斷，螺旋CT則更勝一籌。因一次屏氣完成全肝掃描，保證整個肝臟都在肝動脈期內(nèi)進行，小的子灶也明顯強化而易于發(fā)現(xiàn)。另外，在伴有門脈癌栓的病例，因門脈灌注

13、量減少，該部分肝實質(zhì)強化降低，表現(xiàn)為低密度，因而，在常規(guī)CT檢查中，隱藏在其中的肝癌病灶不易被發(fā)現(xiàn)，而螺旋CT肝動脈期掃描時，肝癌病灶因接受肝動脈供血，仍可表現(xiàn)為高密度而易于識別。對于彌漫性肝癌結(jié)節(jié)在肝動脈期掃描則表現(xiàn)為遍布整個肝臟的高密度結(jié)節(jié)影，邊界清楚。 對于直徑3cm的小肝癌病灶，其在肝動脈期掃描中的表現(xiàn)分為以下兩種類型：少數(shù)病灶無明顯強化。如平掃呈低密度，動脈期仍為低密度。若平掃為等密度，動脈期也可為等密度而不能檢出。病灶有強化表現(xiàn)，均勻或不均勻，前者表現(xiàn)為整個腫瘤明顯強化呈均勻一致的高密度灶而易于檢出。有些病灶僅有輕度強化，則由平掃的低密度變成肝實質(zhì)一致的等密度。不均勻強化的病灶，主

14、要表現(xiàn)為腫瘤中心點狀強化或邊緣全部或部分強化。 上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院一組病例150個小肝癌病灶中有強化的病灶128個，占85.33%，充分說明肝細胞性肝癌絕大多數(shù)是富血供的，而且螺旋CT肝動脈期掃描可充分顯示之，而以往動態(tài)CT掃描僅37%的病灶可見到強化表現(xiàn)。在強化的128個病灶中，均勻強化者占多數(shù)，共103個，也充分反映了小肝癌由于腫瘤較小，發(fā)生壞死的機會相對少；而25個強化不均勻的病灶手術(shù)時發(fā)現(xiàn)均有不同程度的壞死或脂肪變性，與不均勻強化有一定聯(lián)系。另外肝動脈期不強化的病灶有時在肝動脈造影中可表現(xiàn)為富血供腫瘤，而有些肝動脈期強化的病灶在肝動脈造影中反而表現(xiàn)為乏血管的，這說明病灶的血供以及動脈

15、期峰值出現(xiàn)的時間有個體差異，螺旋CT掃描僅反映某一瞬間腫瘤強化情況，此時此刻也許腫瘤未強化，若采用同層動態(tài)掃描則易準確地反映腫瘤的血供情況。同一病灶造成兩種檢查方法血供表現(xiàn)不一的另一重要原因為技術(shù)因素，如注射造影劑的總量不足，或注射速率小，即使富血供的腫瘤CT早期強化表現(xiàn)可以不明顯。反之，肝動脈造影時，腫瘤血管和腫瘤染色的顯示與否和導(dǎo)管超選擇的程度有關(guān)，一般選擇性造影時不能顯示腫瘤染色的病灶，當改為超選擇時，腫瘤染色可能十分清楚。 (3)增強掃的門靜脈期:增強掃描的門靜脈期肝實質(zhì)強化明顯而腫瘤病灶密度開始下降,因此大多數(shù)病灶表現(xiàn)為低密度,易于檢出。大的病灶其邊界顯示較平掃及動脈期更為清楚，有時

16、還可顯示完整或不完整的包膜。其CT表現(xiàn)有兩種形式：包膜無明顯強化，呈低密度環(huán)帶；包膜強化呈高密度環(huán)帶。包膜的顯示HCC的診斷有很大幫助。大的病灶密度往往不均勻，其內(nèi)常常出現(xiàn)更低密度的壞死或出血區(qū)。另外門脈期對肝內(nèi)肝外血管結(jié)構(gòu)顯示較佳，對于血管的受侵和癌栓形成的判斷最佳，腫塊越大，門脈受侵和癌栓形成的概率越高。門脈受侵，主要見于分之血管，但病灶位于肝門附近時也可侵犯門脈主干。門脈系統(tǒng)癌栓形成見于左右分支或主干，與病灶位置有關(guān)，少數(shù)可延伸至肝外門靜脈內(nèi)或腸系膜上靜脈及脾靜脈內(nèi)。其CT表現(xiàn)為：門脈血管內(nèi)充盈缺損，可為結(jié)節(jié)狀、條狀、分支狀或Y形、新月形；受累靜脈因滋養(yǎng)血管擴張可見管壁強化； 主干及大的

17、分支血管旁形成側(cè)支血管；膽囊周圍側(cè)支血管建立；門脈血管擴張，癌栓部位分支血管直徑大于主干或主干和分支粗細不成比例；門脈癌栓形成時，可加重原有門脈高壓程度，故常伴有腹水，且難以控制。門脈癌栓形成時，常造成肝實質(zhì)強化不均勻，有時可見到楔形的低密度區(qū)，乃該分支供血區(qū)域門脈灌注量不足造成，需和病灶進行鑒別。有時肝癌病灶隱藏于低密度區(qū)內(nèi)，因密度差異不大，難以發(fā)現(xiàn)，而肝動脈期掃描則更為重要，彌漫性肝癌病例，幾乎均伴有門脈癌栓，因此肝實質(zhì)強化程度較低，肝內(nèi)病灶和肝實質(zhì)的密度差異不大，肝內(nèi)病灶顯示欠佳，如不仔細觀察，甚至會遺漏。 另外，大的HCC病灶伴有肝靜脈和下腔靜脈受侵及癌栓形成者也不少見，門脈期掃描可見

18、血管變窄，輪廓不規(guī)則，或見局部壓跡，血管被腫瘤包繞，血管腔內(nèi)可見充盈缺損。 對于小肝癌其門脈期表現(xiàn)也有多種形式，除大多數(shù)病灶呈低密度外，也有呈等密度的，個別可表現(xiàn)為高密度。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院一組病例150個病灶中有97個呈低密度（占64.67%）。此類病灶有典型表現(xiàn)，檢出和定性均無困難。另外，有些病灶呈等密度而不能被檢出。分析其原因有以下幾種：肝癌絕大多數(shù)伴有肝硬化。文獻報道肝癌伴肝硬化的發(fā)生率為89.7%，而上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院一組病例統(tǒng)計達94.85%。肝硬化的產(chǎn)生使肝臟的血流動力學發(fā)生改變，門脈內(nèi)的部分血流轉(zhuǎn)流到側(cè)支靜脈內(nèi)，使肝內(nèi)血供減少，而經(jīng)門脈到達肝內(nèi)的造影劑量也相應(yīng)減少，肝實質(zhì)的

19、強化受到不同程度的影響，因此病灶和肝實質(zhì)之間密度差異減少而成為等密度。有些小肝癌病灶血供非常豐富，有門脈參與供血，此類病灶在門脈期掃描時可成為等密度。肝臟背景的影響。伴有脂肪肝或肝硬化脂肪浸潤的病例，肝實質(zhì)本身的密度較低，與病灶之間的密度差異減小，因而病灶也可成為等密度。掃描時間的影響。當掃描層面正好落在肝癌病灶密度下降和肝實質(zhì)密度上升的交叉期時，相當于肝動脈期和門脈期之間的過度期，病灶也可成為等密度，故掃描期的掌握和控制十分重要。正是由于這些因素的影響，部分小肝癌病灶在門脈期是等密度，或與肝實質(zhì)密度十分接近，所以我們特別強調(diào)肝動脈期掃描的重要性，使小的病灶不致遺漏以及減少定性診斷的難度。 另

20、外，也可有極少病灶在門脈期掃描時呈高密度。一種為伴有脂肪肝者；另一種為伴有影響循環(huán)功能的因素，如心臟疾患所致的淤血性肝硬化，腎功能不全等。前者的診斷有一定困難，不易與血管瘤鑒別，因此須密切結(jié)合臨床資料；診斷不肯定時，可做同層動態(tài)掃描，繪制時間-密度曲線，觀察其強化過程，有助于鑒別；另外，MR是有效的輔助診斷手段，對于后者來說，動脈期和門脈期的掃描時間均應(yīng)適當推遲，因按正常時間窗的門脈期在這類病例實際上仍處在肝動脈期，故肝癌病灶可明顯強化呈高密度。再者，對鑒別診斷困難的病例，第3期即延遲期的掃有很大幫助。我們遇到3例，門脈期時病灶仍明顯強化為高密度，疑為血管瘤，經(jīng)延遲4min后掃描，病灶密度明顯

21、下降。 （4）增強掃描的平衡期：盡管雙期掃描在小肝癌的診斷中占有絕對優(yōu)勢，但有時仍有一定難度，故近來有作者采用3期掃描檢查肝臟，即在雙期的基礎(chǔ)上，加做5-10min的平衡期掃描。以往的觀點認為平衡期的病灶和肝實質(zhì)的密度一致而不易檢出，因此要避免平衡期掃描。而螺旋CT應(yīng)用以來因肝動脈期掃描大大提高了病灶檢出率和定性準確率，因此在完成肝動脈氣和門脈期掃描的基礎(chǔ)上加做平衡期掃描仍有一定的意義，主要針對不典型的肝癌病灶，可進一步觀察其強化曲線，而有助于定性。另外，有作者認為有些小病灶僅在平衡期掃描被發(fā)現(xiàn)，上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院尚未遇到過。另有作者報道在平衡期掃描病灶邊界更加清楚且包膜顯示率高于其他兩期。

22、根據(jù)上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院一組數(shù)據(jù)統(tǒng)計，平衡期掃描的病灶檢出率與門脈期掃描接近，而遠遠低于動脈期掃描，因此其在病灶檢出方面意義不大，但在定性方面有一定價值，特別是在伴有脂肪肝的病例和雙期掃描中CT表現(xiàn)不典型的病例。鑒于門脈期和平衡期掃描對病灶的檢出率敏感性差別不大，而后者對不典型病例的定性更有幫助，有作者主張僅做動脈期和平衡期掃描，而免做門脈期掃描，我們認為中檔的螺旋CT機，這種方案也可一試。2.鑒別診斷 肝內(nèi)占位性病灶在平掃圖上無特征性，一般不能做出定性診斷。平掃時有些征象可提示肝細胞性肝癌的診斷，如巨塊周圍有衛(wèi)星灶；病灶周圍“暈圈征”；肝內(nèi)占位灶合并肝硬化，臨床檢查AFP持續(xù)陽性。在無禁忌癥

23、的病例，增強掃描是必不可少的。但以往常規(guī)CT由于掃描速度的限制，完成全肝掃描需5-15min，如上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院采用的GE9800 Quick CT機，完成全肝掃描為4-6min，因此有些層面落入動脈期，有些層面落入門脈期，而有些層面落入平衡期，一病灶的CT表現(xiàn)各不相同，大多數(shù)表現(xiàn)為低密度灶，在定性方面有一定難度，雖然動態(tài)CT彌補了CT增強掃描的不足之處，但仍不能控制掃描時期，而且完成全肝動態(tài)CT也需1.5-2min，有些病灶的定性仍有困難，螺旋CT的應(yīng)用能嚴格控制掃描時期，雙期甚至多期掃描可充分反映病灶的血供特點，提高了診斷能力，但由于肝癌的血供有差異，病理類型及細胞分化也各不相同，有時

24、在病理檢查中也難以判斷，因此其CT表現(xiàn)也各不相同，在此將需鑒別的疾病做一分析比較。（1） 局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）：為肝臟非常少見的良性占位性病變，并非真正腫瘤，其血供非常豐富，在動脈期掃描中明顯強化呈高密度，有時還可顯示供血動脈，不易和HCC鑒別。但其強化均勻一致，有時可見到中心疤痕組織無強化，呈低密度，但并非每例都能顯示。周圍的條索狀纖維分隔在實質(zhì)強化的襯托下，有時呈放射狀低密度影，但臨床上較少見到。在門脈期FNH病灶可持續(xù)強化呈略高密度或等密度，而延遲期多呈相對低密度，此時中心疤痕區(qū)域可強化，呈相對高密度，可能與其病理結(jié)構(gòu)有關(guān)。FNH的CT表現(xiàn)雖無特征性，但根據(jù)螺旋CT雙期或多器掃描所反

25、映的血供特點，可提示本病診斷，結(jié)合臨床資料如AFP陰性，無肝硬化病史、年齡較輕等，有助于進一步確診。（2） 腺瘤：其血供豐富，肝動脈期掃描時病灶呈均勻強化的高密度，與正常肝組織對比十分清楚。門脈期時病灶可為等密度或略高密度，邊界不清，延遲期時呈低密度。如病灶中心有出血，可表現(xiàn)為低密度，無強化。腺瘤幾乎都有包膜，包膜的顯示有助于診斷。本病主要發(fā)生在生育期年輕婦女，與長期口服避孕藥有關(guān)。結(jié)合臨床和CT表現(xiàn)一般不難做出診斷。本病有自發(fā)出血和惡變的傾向，需手術(shù)切除，而FNH無需處理。腺瘤與FNH的CT表現(xiàn)相似，核素膠體金掃描，半數(shù)以上的FNH病例有濃聚表現(xiàn)，可幫助鑒別。（3） 血管瘤：除少數(shù)纖維性血管

26、瘤外，絕大多數(shù)具有富血供的特征。對血管瘤檢出的敏感性和診斷的準確性，CT不及MRI。但螺旋CT動態(tài)掃描對血管瘤的診斷優(yōu)于常規(guī)CT。直徑3cm以上較大的血管瘤診斷較容易，動脈期可見病灶周邊呈結(jié)節(jié)狀高密度強化，持續(xù)到門脈期甚至平衡期仍表現(xiàn)為高密度，但強化的范圍從周邊向只能關(guān)心不斷擴大，最后完全充填。如中心疤痕區(qū)域存在，則延遲期也不見充填，始終表現(xiàn)為低密度。對于直徑3cm以內(nèi)特別是1-2cm的小血管瘤，其強化方式多樣。動脈期掃描，有的血管瘤尚未強化，有的可見到邊緣或中心呈點狀或小球狀高密度強化，有的血管瘤整個病灶均見強化，尤其是直徑1cm左右的病灶。邊緣點狀或小球狀強化十分典型，也最為常見，即使無門

27、脈期和延遲期掃描，也足以確定診斷。如果動脈期某一瞬間無強化，在門脈期有3種可能：邊緣點狀強化；病灶有強化，其密度高于肝實質(zhì)；病灶與肝實質(zhì)呈等密度。前兩種表現(xiàn)仍符合血管瘤的診斷標準，第3種表現(xiàn)不易與少血供腫瘤區(qū)別，尤其是轉(zhuǎn)移灶，這種情況下，進行同層動態(tài)CT掃描或補充作MR的SE序列和動態(tài)增強檢查，確診的概率明顯提高。若動脈期病灶呈高密度均勻強化，與富血供的小HCC 極為相似。在門脈期，若病灶仍為相對高密度，可判斷為血管瘤，多病灶呈等密度與HCC仍無法鑒別，此時延遲期掃描是必要的。須注意，延遲期掃描的定性價值是相對的，該期等密度不能排除HCC可能性。綜上所述，血管瘤的強化表現(xiàn)是多樣性的，基本可歸納為“早進晚出”或“晚進晚出”，而大部分HCC的