中關村國家自主創(chuàng)新示范區(qū)集成電路設計產業(yè)發(fā)展資金申報書

1、附件 3中關村國家自主創(chuàng)新示范區(qū)集成電路設計產業(yè)發(fā)展資金申報書（集成電路設計企業(yè)）申報單位（公章） ： _聯(lián) 系 人： _聯(lián)系電話： _申報日期： _申報項目： 新產品批量驗證的流片和掩膜版制作 支持企業(yè)加大研發(fā)投入中關村科技園區(qū)管理委員會（ 2016 年度）1填報說明1、資金支持對象：在中關村示范區(qū)內注冊成立，從事集成電路功能研發(fā)、設計、應用及相關服務的法人企業(yè)。2、申報書內容及附件是中關村國家自主創(chuàng)新示范區(qū)集成電路設計產業(yè)發(fā)展資金評審的主要依據，須嚴格按照規(guī)定格式和欄目要求填寫，內容真實、準確、全面，嚴禁弄虛作假。3、申報單位須按照資金申報要求提供相關證明材料復印件，附件需每頁加蓋公章。4

2、、申報書及附件須編制目錄頁碼，裝訂成冊，申報書封面、騎縫加蓋公章。2申報資金信用承諾書本單位承諾在申報中關村國家自主創(chuàng)新示范區(qū)集成電路設計產業(yè)發(fā)展資金過程中誠實守信，提交的申報資料原件、復印件均真實、準確、有效，無任何偽造、修改、虛假成分。如有弄虛作假、違法、違規(guī)行為，自愿放棄申報資格，已獲得的資金全額退回，并自愿承擔由此造成的一切相關法律責任及后果。單位法人簽字：（蓋章）2016年月日3企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱所屬園區(qū)注冊地址新產品批量驗證的流片和掩模版制作金額（萬元）申報項目及金額金額支持企業(yè)加大研發(fā)投入（萬元）企業(yè)辦公地址成立時間通訊地址郵政編碼姓 名職務法定代表人身份證號碼手機號碼E-m

3、ail姓名職務企業(yè)負責人手機號碼E-mail姓名職務企業(yè)聯(lián)系人手機號碼傳真E-mail4注冊資本其中：外資（含港澳臺）比例%（萬元）01. 國有企業(yè)02. 集體企業(yè)03. 股份合作企業(yè)04. 聯(lián)營企業(yè)工商注冊05. 有限責任公司06. 股份有限公司07. 私營企業(yè)企業(yè)類型8. 港、澳、臺商投資企業(yè)09. 外商投資企業(yè) 10. 其他企業(yè)股 東 名股東性質出資金額股權比例是否創(chuàng)始人稱（外資、內資）（萬元）出資方式（ %）股權結構（前三名）總 資 產2015 年度銷售（營業(yè)） 收入毛利率近三年凈利凈利潤率（萬元）（萬元）（ %）潤平均增長（ %）率主要財務指標項目核心團隊簡介企業(yè)概況融資情況5（須從

4、事集成電路功能研發(fā)、設計及相關服務）經營范圍核心產品和技術核心技術來源行業(yè)地位產業(yè)情況產品市場估計細分領域發(fā)展趨勢國內：主要競爭對手國外：企業(yè)分公司（或子公司）分布情況獲得的獎勵及榮譽稱號企業(yè)承擔的主要工程項目上市計劃6企業(yè)研發(fā)和創(chuàng)新能力表職工總人數人研發(fā)人員比例%人員構成大學?？埔陨?具備集成電路研發(fā)背學歷人員比例景的人員比例%2015 年度研發(fā)投入金額萬元其中： 2015 年度中國萬元境內研發(fā)費用總額2015 年度研發(fā)費用占銷售%2015 年度芯片銷售量塊收入比例2015 年度集成電路設計萬元其中：集成電路自主設萬元銷售收入計銷售收入2015 年度支出（投入）總費其中： 2015 年度中國

5、萬元境內用于集成電路研%用發(fā)費用占總投入比例2015 年度購買集成電設計工具： 萬元2015 年度流片投入費用萬元路設計相關工具及 IPIP：萬元費用已申請發(fā)明專利數項已獲得授權發(fā)明專利數項企業(yè)專利情況已申請集成電路芯片設計專利數項軟件著作權項布圖設計專有權項用于集成電路設計的生產經營場所、軟硬件設施等開發(fā)環(huán)境（如 EDA 工具、合法的開發(fā)工具等），以及與所提供服務相關的技術支撐環(huán)境7提交材料目錄（以下證件提供復印件即可，但需加蓋企業(yè)公章）一、企業(yè)基本材料（一）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。（二）稅務登記證。（三）經具有國家法定資質的中介機構鑒定的企業(yè)近兩年的會計年度財務報表（含資產負債表、損益表、現金流

6、量表）。二、企業(yè)資質相關材料（一）企業(yè)職工人數、學歷結構、專業(yè)背景、研究開發(fā)人員情況及其占企業(yè)職工總數的比例說明，以及企業(yè)職工社會保險繳納證明等材料。（二）企業(yè)自主開發(fā)或擁有知識產權（如集成電路芯片設計專利、布圖設計登記、軟件著作權等）的證明材料。（三）企業(yè)生產經營場所、開發(fā)環(huán)境及技術支撐環(huán)境等證明材料。三、申請支持新產品批量驗證的流片和掩膜版制作相關材料（一）申報信息表（附件1）。（二）證明材料。1.企業(yè)與代工廠簽訂的新產品批量驗證流片和掩膜版制作合同（如企業(yè)通過公共服務平臺流片，需提供企業(yè)與服務平臺、服務平臺與代工廠臺簽訂的合同）。2.財務憑證、付款發(fā)票、及銀行回單。3.由專業(yè)查新機構提供的產品查新報告。8四、申請支持企業(yè)加大研發(fā)投入相關材料（一）企業(yè)近兩年的審計報告。（二）企業(yè)年審計報告中無研發(fā)投入審計的，須提供由專業(yè)機構出具的企業(yè)研發(fā)投入專項審計報告。（三）企業(yè)2016 年度研發(fā)投入列表（附件2）。9附件 1新產品批量驗證的流片和掩膜版制作申報信息表序申報類型合同簽訂數量合同金額發(fā)票金額產品名稱代工企業(yè)記賬憑證號發(fā)票號發(fā)票時間號（流片 / 掩膜版）時間（片）（萬元）（萬元）1 2 合計金額（萬元）注：將此表的 Excel 版電子資料發(fā)送至指定郵箱。 相關證明材料需以“產品名稱”為分類依據，按照“合同1、記賬憑證 1、銀