2013年開發(fā)區(qū)醫(yī)療機構放射診療專項整治工作方案

1、2013年開發(fā)區(qū)醫(yī)療機構放射診療專項整治工作方案一、活動主題規(guī)范放射診療行為，維護公眾、受檢者和放射工作人員的健康權益。二、目的意義通過專項整治，樹立醫(yī)療機構放射診療安全主體責任意識，完善放射診療安全防護和質量保證措施，加強放射工作人員職業(yè)健康管理，杜絕放射診療活動中忽視受檢者防護以及濫用X線檢查的行為，切實保證公眾、受檢者和放射工作人員的健康權益和工作安全。三、整治范圍全區(qū)各類開展放射診療工作的醫(yī)療機構。四、整治內容 （一）簽署放射衛(wèi)生管理責任書，增強責任意識衛(wèi)生監(jiān)督所與放射診療機構簽訂放射衛(wèi)生管理責任書（見附件1），明確衛(wèi)生監(jiān)督機構與放射診療單位應當承擔的責任和義務，強化放射診療單位是放射

2、診療安全責任主體、放射診療單位法定代表人是放射診療安全第一責任人的意識，增強其責任感。 （二）告知輻射危害，增強防護意識加強受檢者及公眾的防護，執(zhí)行放射診療場所輻照危害公告制度。根據(jù)放射診療管理規(guī)定“對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響”，要求在全區(qū)醫(yī)療機構放射診療場所（候診區(qū)、檢查室入口處等）明顯位置懸掛“溫馨提示”公告牌（內容見附件2），標明接受放射線檢查需要注意的事項，履行告知義務，增強受檢者和公眾的防護意識。（三）加強監(jiān)督檢查，嚴肅查處違法行為 加強對放射診療許可、放射防護工作制度的落實、放射防護設施設備的建設使用、放射診療安全與質量保證、放

3、射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查及培訓等工作的監(jiān)督檢查。重點查處十方面的違法違規(guī)行為。 1.未取得放射診療許可證從事放射診療工作； 2.未辦理診療科目登記或未按照規(guī)定進行校驗，未經(jīng)批準擅自變更放射診療項目或超出批準范圍從事放射工作； 3.未對新建、改建、擴建放射診療建設項目進行職業(yè)病危害放射防護預評價審核及竣工驗收即進行施工和投入使用； 4.未配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保障和安全防護； 5.未按規(guī)定對放射診療設備、工作場所及防護設施進行檢測和檢查； 6.未在規(guī)定的設備和場所設置醒目的電離輻射警示（警告）標志、工作指示燈等裝置； 7.購置、使用不合格或國家有關部門規(guī)定淘汰的

4、放射診療設備； 8.使用不具備相應資質的人員從事放射診療工作； 9.未按規(guī)定對放射診療工作人員進行個人劑量監(jiān)測、健康檢查和放射防護知識培訓，未建立個人劑量和健康檔案； 10.未按規(guī)定為放射工作人員和受檢者配備和使用個人防護用品。五、工作步驟 （一）自查自糾階段（6月20日7月10日）。衛(wèi)生監(jiān)督所結合工作實際，研究制定本轄區(qū)的專項整治實際方案，組織本轄區(qū)內醫(yī)療機構認真學習法律法規(guī)，深入開展自查自糾。各醫(yī)療機構要根據(jù)放射診療機構自查表（附件3）的要求，對本機構的放射診療工作認真自查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改。各醫(yī)療機構務于7月10日前，將放射診療機構自查表上報開發(fā)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所。（二）集中整治階段（7

5、月10日7月20日）。衛(wèi)生監(jiān)督所按照方案確定的整治內容，分階段、有重點地開展專項整治工作。按照放射診療機構監(jiān)督檢查表（附件4）要求，對轄區(qū)內放射診療機構進行全面監(jiān)督檢查，嚴肅查處各種違法行為，監(jiān)督覆蓋率達100%。（三）總結階段（7月20日7月31日）。對專項整治工作開展情況進行總結，并及時將專項整治工作開展情況上報煙臺市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所。六、工作要求 （一）提高認識，做好專項整治工作的部署。衛(wèi)生監(jiān)督所要進一步提高對放射衛(wèi)生監(jiān)管工作重要性的認識，加強對專項整治工作的組織領導。要以對人民群眾身體健康高度負責的態(tài)度，從科學管理的角度出發(fā)，加強領導，精心部署，周密安排，實現(xiàn)放射診療專項整治工作目標。

6、 （二）突出重點，狠抓專項整治工作的落實。衛(wèi)生監(jiān)督所，要根據(jù)本方案確定的檢查內容，認真組織落實。要結合實際，著力解決放射診療防護與質量保證問題。重點抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、口腔診所、等放射診療機構的監(jiān)管工作，發(fā)揮放射衛(wèi)生監(jiān)督員的專業(yè)優(yōu)勢，指導幫助基層放射診療機構建立健全放射防護制度，完善防護設施、設備，正確合理使用X射線機。 （三）嚴格執(zhí)法，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生監(jiān)督所要嚴格執(zhí)行職業(yè)病防治法、放射診療管理規(guī)定相關要求，將日常監(jiān)管與專項整治相結合，加大監(jiān)督檢查力度，依法查處違法違規(guī)行為。并充分利用新聞媒體，及時報道專項整治進展情況，曝光違法違規(guī)行為。廣泛宣傳放射防護知識，提高公眾的

7、放射防護意識，形成全社會重視的良好氛圍。 （四）落實責任，認真開展自查自糾。各醫(yī)療機構要切實落實主體責任，認真做好放射衛(wèi)生工作。成立放射衛(wèi)生領導小組，領導全院放射衛(wèi)生工作。設立專門放射衛(wèi)生管理機構，配備專（兼）職管理人員，承擔全院放射衛(wèi)生管理工作。建立健全各項放射診療管理規(guī)章制度，完善質量保證與衛(wèi)生防護管理機制。并依照相關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和標準全面開展自查自糾，對衛(wèi)生監(jiān)督所提出的問題要逐條按時整改。杜絕放射事故發(fā)生，確保公眾、受檢者和放射工作人員健康與安全。請各單位根據(jù)方案要求開展好自查工作，并于7月10前將自查表加蓋單位公章后報開發(fā)區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所放射防護科， 附件：1.放射衛(wèi)生管理責任書

8、 2.溫馨提示語 3.放射診療機構自查表 4.醫(yī)療機構放射診療工作監(jiān)督檢查表 附件1放射衛(wèi)生管理責任書 為進一步貫徹落實中華人民共和國職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定和放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法律、法規(guī)和規(guī)章，推動放射診療單位進一步做好放射衛(wèi)生工作，保障放射工作人員和受檢者、公眾的健康權益，促進經(jīng)濟社會健康協(xié)調發(fā)展，明確衛(wèi)生監(jiān)督部門和放射診療單位各自的職責，搞好放射衛(wèi)生工作，衛(wèi)生監(jiān)督部門與放射診療單位共同簽訂“落實職業(yè)病防治法、放射診療管理規(guī)定責任書”。 放射診療單位應當承擔以下責任義務： 一、認真貫徹落實職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全和防護

9、條例、放射診療管理規(guī)定和放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法律、法規(guī)和規(guī)章，辦理放射診療許可證，并在放射診療許可范圍內開展診療服務。 二、設置或指定放射衛(wèi)生管理機構或組織，配備專人管理放射衛(wèi)生工作。 三、制定放射診療質量控制與放射防護管理制度、事故應急預案，并認真貫徹落實。 四、按照職業(yè)病防治法的要求，對新、改、擴建放射診療建設項目進行職業(yè)病危害放射防護預評價、控制效果評價及竣工驗收。 五、按照放射診療管理規(guī)定的要求，定期對放射診療設備、防護設施和場所進行性能檢測和放射防護檢測。 六、按照放射工作人員職業(yè)健康管理辦法的要求，對放射工作人員進行職業(yè)健康檢查、放射衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓、個人劑量檢測，為

10、放射工作人員辦理放射工作人員證。 七、按照放射診療管理規(guī)定的要求為放射工作人員、受檢者及陪護者配備放射防護用品，并督促使用。對受檢者進行醫(yī)療照射時，應遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，并有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量。 八、妥善安置可疑職業(yè)病患者、職業(yè)病病人及禁忌癥者。 衛(wèi)生監(jiān)督部門應當承擔以下責任與義務： 一、要嚴格按照職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定和放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，對放射診療單位進行監(jiān)督檢查。 二、放射衛(wèi)生行政執(zhí)法人員應當忠于職守，秉公執(zhí)法，嚴格遵守執(zhí)法規(guī)范；監(jiān)督執(zhí)法前，應出示行政執(zhí)法證件；涉及用人單位

11、秘密的，應當為其保密。 三、如發(fā)現(xiàn)違法行為，將要求違法單位整改；對拒不整改的單位，將按照相關法律法規(guī)規(guī)定，及時進行查處。衛(wèi)生監(jiān)督部門（蓋章） 放射診療單位（蓋章）年 月 日 年 月 日附件2溫馨提示語 一、放射診療過程中產(chǎn)生的X線對人體健康有一定危害，不采取防護措施，有可能使身體某些敏感器官受到損傷，射線照得越多，誘發(fā)一些疾病的危險性越大，從預防角度講，原則上應盡量避免一切可以避免的照射。 二、嬰幼兒、少年兒童、育齡婦女、孕婦等是輻射損傷的敏感人群，應慎行或盡量避免放射線照射。 三、有生育計劃的育齡婦女，或已經(jīng)懷孕的婦女一定要告知醫(yī)生。非特殊需要，懷孕8至15周的育齡婦女不要做下腹部的放射線檢

12、查。 四、在實施放射診療時，非受檢者不要進入操作現(xiàn)場；確因患者病情需要其他人員陪護時，應向醫(yī)務人員索要個人防護用品，進行防護。 五、接受放射線照射前，患者有權向醫(yī)務人員索要防護用品，盡可能對鄰近照射部位的生殖腺、胸腺、甲狀腺、眼睛等射線敏感部位進行屏蔽防護。 六、在醫(yī)生建議做放射線檢查時，可以與醫(yī)生討論或咨詢檢查的必要性和效果，有能替代的最好先做無輻射危害的檢查。附件3 放射診療機構自查表序號項目自 查 內 容是 否一機構設置成立放射衛(wèi)生防護管理機構，職責分工明確。有專（兼）職質量控制與放射衛(wèi)生防護管理人員； 二放射衛(wèi)生法規(guī)落實情況1、持有有效的放射診療許可證并在許可范圍內執(zhí)業(yè)；2、新建、擴建

13、、改建放射診療建設項目按規(guī)定進行衛(wèi)生審查；3、履行輻射危害告知義務（有宣傳掛圖、溫馨提示語等）；4、放射診療場所、防護設施和設備每年至少進行一次放射防護監(jiān)測和設備狀態(tài)監(jiān)測（由有資質的技術服務機構進行）；5、具有廢物達標排放的處置能力，并按規(guī)定收集、貯存、排放；6、發(fā)生放射事件（事故），采取有效應急救援和控制措施，并按規(guī)定報告。 三建立健全放射衛(wèi)生檔案管理系統(tǒng)（一）放射診療許可證檔案1、放射診療許可證正、副本；2、放射診療科目登記證明（醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正副本復印件）；3、大型醫(yī)療設備配置許可證明；4、放射診療專業(yè)技術人員的任職資格證明或復印件；5、放射工作人員工作證或復印件；6、放射工作人員大

14、型設備上崗證或復印件。（二）放射衛(wèi)生管理制度檔案 1、放射衛(wèi)生組織機構（放射衛(wèi)生管理機構或組織職責、放射衛(wèi)生領導小組成員）2、放射衛(wèi)生管理制度(教育培訓制度、放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護及個人劑量監(jiān)測管理制度、個人防護用品發(fā)放及使用管理制度、設備狀態(tài)及防護檢測制度、放射事故應急救援預案等)；3、放射衛(wèi)生監(jiān)督意見及整改落實總結；（三）建設項目檔案 1、放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告； 2、放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價批復；3、放射診療建設項目職業(yè)病控制效果放射防護評價報告；4、放射診療建設項目放射防護設施竣工驗收批復。（四）放射診療設備檔案 1、設備清單；2、放射設備性能檢

15、測與放射防護檢測評價報告。（五）放射工作人員檔案 1、放射工作人員名單；2、個人劑量監(jiān)測報告及大劑量原因調查報告；3、放射工作人員職業(yè)健康查體報告（需附查體異常者復查的結果調查與處理報告）；4、放射工作人員培訓名單（需附培訓單位、培訓內容、培訓合格證等）。（六）劑量檢測儀器與質量控制設備計量校準、使用、維修檔案 四放射工作人員管理1、持證上崗率達100%（放射工作人員證內有體檢、培訓、個人劑量監(jiān)測結果）；2、崗前體檢率達100%;3、崗中體檢率達100%；4、離崗體檢率達100%；5、個人劑量監(jiān)測率達100%。 五放射治療1、工作場所面積、布局等符合相關標準；2、放療設備的防護、性能及治療質量

16、有關的技術指標符合相關標準要求:3、有放射設備批準購置手續(xù):4、有規(guī)范的電離輻射警告(示)標志及工作狀態(tài)指示燈:5、有安全聯(lián)鎖、監(jiān)控對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報警裝置等:6、機房有正常運行的通風設施；7、有模擬定位設備；8、配備放療劑量儀、個人劑量報警儀:9、防護設施及防護門符合規(guī)定；10、具有相應的治療計劃系統(tǒng)；11、有符合條件的醫(yī)學物理人員；12、有質量保證制度及規(guī)范的質量控制檢測記錄；13、有有效的放療劑量儀檢定或校準報告:14、工作人員操作時佩戴個人劑量計(TLD): 六核醫(yī)學1、放射工作場所分區(qū)管理（控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)）；2、工作場所布局合理（依次為貯源室、分源室、給藥室、候診室、檢查室、

17、衛(wèi)生間）；3、分源室的通風櫥、通風量、排氣口高度、地板及工作臺面符合規(guī)定要求；4、工作人員操作時是否穿戴個人防護用品:5、工作人員操作后離開放射性工作間前是否進行表面污染監(jiān)測； 6、有放射性同位素出入庫登記，帳物相符； 7、有操作規(guī)程；8、活度計、表面污染儀等符合要求:9、控制區(qū)入口處有電離輻射警告標志；10、工作人員操作時佩戴個人劑量計(TLD): 七介入放射學1、工作人員操作時佩戴個人劑量計(TLD)；2、工作場所面積、布局符合要求；3、放射診療設備和防護設施性能和防護符合要求:4、有工作人員和被檢者防護用品并合理使用；5、有工作指示燈及電離輻射警示標志:6、機房有通風設備。 八醫(yī)用X射線

18、診斷1、工作場所面積、布局符合要求；2、放射診療設備和防護設施性能和防護符合要求:3、有工作指示燈及電離輻射警示標志:4、機房有通風設施:5、工作人員操作時佩戴個人劑量計(TLD)及防護用品；6、有受檢者防護用品，并告知合理使用。 附件4 醫(yī)療機構放射診療工作監(jiān)督檢查表醫(yī)療機構名 稱負責人聯(lián)系人電話手機一、基本檢查項目序號檢查項目說明1放射診療許可證 有 無 按規(guī)定進行校驗 是 否 超許可范圍開展放射診療工作 有 無2放射工作人員證辦理情況：放射工作人員數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 ；持證者數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 3建設項目預評價：應做

19、項目數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 ；實做項目數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 通過衛(wèi)生行政部門審批：應審批數(shù) 實審批數(shù) 無新建、改建、擴建等建設項目者不填寫4建設項目控制效果評價：應做項目數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 ；實做項目數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 通過衛(wèi)生行政部門竣工驗收：應驗收數(shù) 實驗收數(shù) 5職業(yè)健康監(jiān)護情況：應查體人數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 ；實查體人數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 6放射工作人員培訓情況：應培訓人數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 ；實培訓人數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 7個人劑量監(jiān)測情況 ： 放射工作人員數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 ；實監(jiān)測人數(shù) 其中放射治療 、核醫(yī)學 、介入放射學 、X射線診斷 8設備檢測