病歷評比結(jié)果通報(bào)2013年

1、#市第一人民醫(yī)院2021年病歷質(zhì)量評比情況通報(bào)各臨床、醫(yī)技、行政職能科室：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理和涵建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，增強(qiáng)廣闊醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識和平安意識， 保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)科組織我院質(zhì)控人員與相關(guān)專家，對全院31個(gè)臨床科室開展病歷質(zhì)量評比， 參評病案 份，現(xiàn)將病案質(zhì)量評比結(jié) 果通報(bào)如下：一、評比圍與病案分類情況1、參加本次病歷評比的為本院臨床科室。2、病案分類情況：科組：神經(jīng)科、心科非介入病案、呼吸消化老 年病科、分泌科、腎病風(fēng)濕科外科組：普外科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科婦產(chǎn)科組：產(chǎn)科、婦科兒科組：兒科、新生兒科介入組：所有介入病歷二、評比標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部?病歷書

2、寫根本規(guī)? 和?省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書 寫規(guī)細(xì)那么?等為依據(jù)，參 照進(jìn)行打分評定。三、評比結(jié)果1、 優(yōu)秀病歷：本次病歷評比，共評選出優(yōu)秀病歷6份， 分別為：一等獎(jiǎng)：王菲兒1科；二等獎(jiǎng)：。2、從本次病案質(zhì)量評比可反映出，我院病歷書寫的與時(shí)性、規(guī)性明顯改善，核心制度和病歷書寫規(guī)執(zhí)行情況明顯 好轉(zhuǎn)，書寫質(zhì)量較前提高。具體如下：一、三級醫(yī)師查房制度和術(shù)前討論制度得到普遍重視。多數(shù)病歷都能按時(shí)進(jìn)行三級醫(yī)師查房，并按相關(guān)規(guī)定書寫術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，死亡 病例討論制度執(zhí)行情況明顯改善。二、危重病人管理得到加強(qiáng)。危重病人均有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員參與搶救，危重病人監(jiān)測措施到位，搶救記錄書寫較前規(guī)。三、是醫(yī)患

3、溝通工作不斷完善。大多醫(yī)師均能按規(guī)定執(zhí)行知情同意制度，病情變化隨時(shí)與家屬溝通，談話記錄較詳細(xì)，非患者 本人簽寫的同意書均有授權(quán)委托書。四、存在的問題評比檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)院病案首頁工程填寫不完整；部 分病歷缺陷較多，被判定為乙級的病歷占比偏高，病歷質(zhì)量 管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。1. 局部病歷首次病程錄與病程錄欠規(guī)。有的缺少診療依 據(jù)，有的缺少診療方案，有的缺少診療措施，有的診斷與鑒 別診斷合并書寫，有的未寫鑒別診斷分析。2. 核心制度落實(shí)需加強(qiáng)。少數(shù)醫(yī)院三級查房制度、大手 術(shù)請示報(bào)告制度，重危病人的討論、會(huì)診、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估 等制度落實(shí)不到位。病歷中三級查房不健全，主任查房記錄 過簡；有的對病情變化

4、記錄不全、描述不清；局部病歷缺少 委托書，無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估；有的病理診斷未記錄在病程錄中 等。記錄涵質(zhì)量較高，有針對性分析和進(jìn)一步的診療意見。3、抗生素應(yīng)用欠合理。少數(shù)醫(yī)院病歷預(yù)防感染用藥聯(lián) 合用藥較多、檔次高，用藥時(shí)間長，指征把握不嚴(yán)謹(jǐn)；有的 未做血培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，有的I類切口手術(shù)后抗生素應(yīng)用不 符合規(guī)要求等。四、相關(guān)要求1. 提高認(rèn)識。病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書，記錄患者疾病的 發(fā)生、開展和轉(zhuǎn)歸，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過程和質(zhì)量 病歷書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的根本功，更是醫(yī) 療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)管理、防醫(yī)療過失的重要環(huán)節(jié)。各單位 要充分認(rèn)識到病歷質(zhì)量管理的重要性，將其作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān) 管抓手，常抓不懈，促進(jìn)醫(yī)療效勞質(zhì)量的持續(xù)改良。2. 強(qiáng)化培訓(xùn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?醫(yī)療 事故處理?xiàng)l例?、?病歷書寫根本規(guī)?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管 理規(guī)定?的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，開設(shè)專題講座，分析常見易犯錯(cuò)誤， 進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的質(zhì)量意識和法律意識，提 高病歷書寫水平。3. 加