印度白內(nèi)障小切口手術(shù)學(xué)習(xí)筆記

1、印度白內(nèi)障小切口手術(shù)學(xué)習(xí)筆記內(nèi)容來自"郝小軍老貓Aravind教材” 埃斯科拉庇俄斯宣言這是醫(yī)師的職責(zé)，首先，請背誦圣經(jīng)，醫(yī)治自己的思想，幫助自己，再 去幫助他人。診查或者采取醫(yī)療時(shí)，勿忘記神的旨意和自己的誓約，醫(yī)生行醫(yī)離不開精神之 勇和正確的道德觀，當(dāng)他救助患者時(shí)，理應(yīng)調(diào)理好心里狀態(tài)。焦灼內(nèi)心的真正的醫(yī)師不應(yīng)有 的欲望。他已經(jīng)成為一個(gè)這樣的人，在他看來，他要像上帝救世主，平等對待奴隸，乞丐， 富人，王子一樣，給予它們兄弟般的幫助，不憎恨任何人，也不會(huì)心存嫉妒，更不可驕傲自 大。耗材：1中單1張彎盤1個(gè)手套2雙棉簽若干 口罩帽子隔離服洗手衣大單2張1ml注射器2個(gè)5ml注射器1個(gè)輸液

2、器1個(gè)2 人工晶體1個(gè) 粘彈劑2個(gè)11-0縫合線1個(gè) 刀片 隧道刀 擴(kuò)口刀 穿 刺刀3 復(fù)方氯化鈉注射液氯化鈉注射液鹽酸腎上腺素地塞米松慶大霉素利多卡因碘伏手術(shù)步驟：1 術(shù)前常規(guī)散瞳術(shù)前滴用非甾體類藥品2 送入手術(shù)室調(diào)整顯微鏡3 消毒鋪孔巾4 利多卡因球后注射加壓降眼壓5 開始手術(shù)（補(bǔ)充：術(shù)前身體檢查排尿簽手術(shù)擬定書）牽引鋒線：4-0絲線固定上直肌或外直?。ㄈ绻欣щy，可用斜視鉤和 無齒鑷下旋眼球，縫線在肌肉附著處的下方傳出）作用：1固定2抬高眼球3取核沖皮質(zhì)時(shí)起支撐作用 結(jié)膜瓣：8mm長4mm寬 以穹窿為基底，止血切勿過度 切口入路：角鞏膜緣后2mm長5.5-6mm深0.2-0.3mm約鞏膜

3、全厚度的1/3至1/2，保持隧道厚度一致，向透明角膜內(nèi)延伸1-1.5mm （大概在散瞳的瞳孔邊緣）。（一定要用規(guī)尺量好距離limbus的兩毫米和切口的 7mm,對于初學(xué)者來說永遠(yuǎn)不要相信自己的眼睛，手術(shù)也永遠(yuǎn)不要追求快，但是必須追求每一個(gè)步 驟的完美。切口開始做的不要太深，淺了可以再切，深了就壞了，切口深度最好在0.3mm,也可以用鑷子和刀尖分開切口看到切口低端有點(diǎn)淡的灰色就可以了。還有初學(xué)者習(xí)慣經(jīng)常是 起刀和收刀的時(shí)候會(huì)淺一些，另啪麻煩，也不怕笑話，多劃兩遍就好了，初始做不好，以后 的步驟會(huì)更麻煩。開始分隧道的時(shí)候，刀刃和鞏膜面成30度比較好，形成一個(gè)短的隧道后，還是別嫌麻煩，用鑷子輕抬鞏膜

4、掰，在確定一下深度，然后再向前拱，進(jìn)入limbus看到刀尖 在血管網(wǎng)區(qū)域后，一定要順著角膜的弧度上抬刀尖，壓刀根部，分離到透明角膜1mn后，如果這時(shí)候深度很好，那么你的手術(shù)已經(jīng)成功30%，之后兩邊括隧道的動(dòng)作很容易，不過刀側(cè)刃的弧度要跟著角膜的弧度走，兩邊的 stocket最好是做到角膜的十點(diǎn)和兩點(diǎn)，穿刺角膜的 時(shí)候，穿刺刀根部爭取盡量上抬，同時(shí)拉緊上直肌吊線，增加眼球的壓力和緊張度，穿刺進(jìn) 入角膜后兩邊分的一定要在原來的隧道里，上抬穿刺刀與角膜的弧度盡量接近，不要損傷到 內(nèi)皮。） 要點(diǎn)：隧道刀的邊緣剛好可以看到（鞏膜在濕潤情況下，更易保持隧道 刀顯現(xiàn)的清晰度），隧道刀前推過程中， 應(yīng)適度上提

5、刀尖，下壓隧道刀的根部，以避免過早進(jìn)入前房側(cè)切口 15度穿刺刀于10點(diǎn)或者垂直于隧道的位置， 到和虹膜平面平行。 切口寬約2mm.（穿刺刀進(jìn)前房時(shí)，將刀尖多少向后傾斜一點(diǎn)瞄準(zhǔn)切開，有利于防止刀片在角膜內(nèi)過多向前劃開，導(dǎo)致切開過于靠近角膜中央。測切口的刀一般最寬處2mm和channula的寬度一樣，不過還是擴(kuò)大到2.2mm好，省得后面的操作費(fèi)勁，反正最后都是水閉， 測切口作用：1吸出皮質(zhì)2手術(shù)結(jié)束時(shí)形成前房3測切口注入粘彈劑，眼球變硬，有助于穿刺刀進(jìn)入前房。角膜內(nèi)切口： 3.2mm角膜穿刺刀，抬高穿刺刀的根部，刀片和虹膜表面 平行，并在角膜表面形成一“酒窩”，同一平面前推穿刺刀，進(jìn)入前房，這樣所

6、做內(nèi)切口呈直 線，在擴(kuò)大內(nèi)切口時(shí)必須保持同一平面。（）覺得應(yīng)該養(yǎng)成側(cè)切口的習(xí)慣粘彈劑一定要充滿前房，把晶體壓平甚至凹陷，撕囊盡量要大，不過超過7mm就會(huì)有危險(xiǎn)，水分離要確定在囊膜下， 最好輕抬一下囊膜，分離前沖出前房的viscout.水平經(jīng)線上的角鞏膜緣寬度只有0.4mm,所以角膜內(nèi)隧道需更靠前，這樣角膜活瓣效果要好一些，利于切口自行閉合，測切口做在7點(diǎn)左右鞏膜隧道切口注意事項(xiàng)：1 輕度Wetfield 燒灼止血，致鞏膜上血管或鞏膜血管變白，防止過度 燒灼。2 用有齒鑷在切口前固定眼球，并輕輕上提，可防止眼球壓陷或眼壓升 高3 做1/2-3/4鞏膜深度切口，該溝裝切口應(yīng)一次性完成，各處深度相同

7、4 做鞏膜隧道時(shí)，應(yīng)沿鞏膜的弧度向前分離，到角膜時(shí)，需要調(diào)整，一定要壓低刀片底部或上抬刀尖，因斜面向上的刀有向下潛掘傾向5 先做側(cè)切口，粘彈劑充盈前房6 做內(nèi)切口時(shí)，穿刺刀尖向下（抬高刀片后端），在角膜內(nèi)形成凹陷，可見沿刀尖的放射狀條紋。6 一旦刀尖進(jìn)入前房，角膜穿刺刀必須平行虹膜表面7 擴(kuò)口時(shí)，向內(nèi)切割，保持刀尖在前房內(nèi)。前囊切開開罐式截囊：適用于不會(huì)撕囊，撕囊過程中滑向周邊，成熟期白內(nèi)障， 小瞳孔前囊膜鈣化或纖維化，3-4級核方法：注入粘彈劑，撕囊針每個(gè)象限做15-20個(gè)穿刺，和晶體赤道成同心圓，直徑不要超過 6.5mm連續(xù)性撕囊：針尖在囊膜中央做個(gè)小穿刺，水平向右劃開，再向左，做 出一個(gè)

8、囊膜瓣，針尖輕輕拉住囊膜瓣，環(huán)形撕囊膜，接近起始點(diǎn)時(shí)，從外向內(nèi)包繞。如果是“拉裂”式，針尖需向囊膜中央調(diào)整。如果是“剪切”，針尖調(diào)整方向需與瞳孔呈同心圓如果撕囊裂向周邊時(shí)，向前房內(nèi)補(bǔ)充粘彈劑，再用針尖向中央輕拉囊膜 瓣。撕囊術(shù)技術(shù)要點(diǎn):印度白內(nèi)障小切口手術(shù)學(xué)習(xí)筆記1 在離撕開區(qū)前進(jìn)端越遠(yuǎn)的部位，撕囊時(shí)就需要更多的向心力2 在離撕開區(qū)前進(jìn)端越近時(shí)，撕囊方向則更為接近囊膜受牽拉的方向3 最為可取的方法是要不斷的抓住離撕開緣最近的部位4 當(dāng)全周完成后，將撕下來的囊膜外緣向內(nèi)卷折起來，以防止不連續(xù)5 最重要的一點(diǎn)是將不斷擴(kuò)大的囊膜瓣反折后保持平鋪狀態(tài)6 可通過輕微傾斜眼球，有時(shí)可增強(qiáng)紅色反射7 側(cè)映照

9、輔助光源8 連續(xù)撕囊時(shí)，如將撕囊區(qū)邊緣始終至于反射區(qū)內(nèi)，則清晰可見9 大倍率可不受其他不重要因素干擾10 每次只撕開一小部分，然后重新抓住剛撕開的邊緣，再撕囊11 撕囊時(shí)要一直沿著向心性方向牽拉囊膜12 可注入粘彈劑將晶狀體下壓，以對抗眶內(nèi)壓力13 在白色障中，可先作一開罐式截囊，吸走白色物質(zhì)，如果沒有發(fā)生 放射狀撕裂，再行二次手術(shù)14 嬰幼兒/青少年因囊膜彈性大， 撕囊時(shí)要把直徑計(jì)劃的小一些，撕囊時(shí)要注意呈向心方向15 如果后囊膜破裂無法保留時(shí)，把人工晶體植入睫狀溝，把光學(xué)部位 “按扣”樣下壓進(jìn)前囊撕囊口16如果發(fā)生撕囊入赤道部位，可在破裂對面囊口作一松解手術(shù)中囊膜破裂體征: 前房突然加深，

10、伴隨瞳孔的擴(kuò)大，核轉(zhuǎn)動(dòng)突然較前困難核傾斜可以看到核的赤道部水分層 分離脫核至前房水壓脫核法：充分水分離或者分層。所謂分離，即把注水針針頭輕輕插 在前囊下，輕注水，感覺水在晶體和囊膜間的分離。所謂分層，先感受核的大小，注水針在 和與晶體皮質(zhì)間的分離。123注水的同時(shí)，下壓水分離針聯(lián)合機(jī)械和水流的力量，將對側(cè)的核邊緣翹出口剩余的核用撥旋的方法，很容易脫出囊袋難以脫核入前房原因分析：1別做松解。2撕囊不完整：改截囊，如果撕囊過小，安全作法是于10點(diǎn)和2點(diǎn)分核垂直卡在撕囊口 里一半 外一半：水分層不夠判斷核的大小有誤撕囊口太小危險(xiǎn)等級：五顆星處理：小的松解切開，運(yùn)用雙手法，但是在松解時(shí)，晶體易后墜，增

11、加調(diào)入玻璃體的危險(xiǎn)放射狀撕囊延伸至后囊膜：改為常規(guī)囊外手術(shù)，尤其是硬核。開罐式截囊脫核方法： 沒必要做水分層或者分離， 以撕囊針勾住12時(shí)或 9時(shí)晶體核，輕推對邊，暴露核邊緣，然后以旋轉(zhuǎn)的方式，脫核入前房，注意，不要對懸韌 帶施加壓力。困難：干酪樣核 核非常軟的白內(nèi)障，安全的作法是水分離時(shí)沖出這些松 軟物質(zhì)，再將核翻至前房，余表層核可以用simcoe撥至前房。旋轉(zhuǎn)核時(shí)，上極又復(fù)位到囊袋內(nèi)，因此，一旦核的一部分已經(jīng)脫出囊袋， 務(wù)必將Sinskey鉤勾住核的赤道部，向上用力旋出晶狀體核，有時(shí)可用粘彈劑鋪平已脫出核 的下方虹膜，有助于將核脫至前房。反復(fù)操作，皮質(zhì)上泛，影響觀察，每一次脫核沒有成功，就

12、應(yīng)該吸干凈 操作所產(chǎn)生的松軟物質(zhì)。旋核時(shí)，始終是一半在囊外一半在囊內(nèi)，多見于過熟期棕色或黑色白內(nèi) 障，可于核和后囊膜之間，注入粘彈劑，再沿已脫出核的下方，插入注水圈套器，脫核入前 房，然后脫出。反復(fù)觸及虹膜，瞳孔縮小1 前房應(yīng)用腎上腺素（但是我不知道濃度是多少）2 術(shù)前滴非甾體藥水3 牽張瞳孔或行瞳孔括約肌切開， 甚至做虹膜階段切除，鑰匙孔樣虹膜切開4 雙手法：sinskey鉤插入晶體核并推向 6點(diǎn)方向，一旦核上極可以看到，用睫狀體分離鏟插到其下方，并翹起核的上極，同時(shí)，sin skey鉤插進(jìn)核的赤道部并旋之，使核旋過熟期白內(nèi)障：此類白內(nèi)障無皮質(zhì)支撐，核易在囊袋內(nèi)打轉(zhuǎn)，保持液體 灌注，將sim

13、coe套針輕巧的插到核下，并將其翹出囊袋。 切勿抽吸，灌注的液體將后囊膜沖向后，從而保護(hù)后囊膜免受損傷。軟核白內(nèi)障：機(jī)械法不奏效，最好的方法是充分水分層后，將核以翻轉(zhuǎn) 的方式脫出囊袋。后極性白內(nèi)障：只能做水分離，然后用雙手法將內(nèi)核脫至前房。不全脫位的白內(nèi)障：宜用雙手法。取核注水圈套器取核：首先在核的上，下方注入足夠的粘彈劑，術(shù)者左手或 由助手輕提上直肌前引線，測試注水器通暢否后輕巧的插在核下，必須確認(rèn)透過核能夠看到 圈套器的邊緣。提緊上直肌前引線，固定眼球，緩慢撤出圈套器，此時(shí)不要推注注射器，一 旦核的上極進(jìn)入隧道，即開始推注注射器，予以灌注，同時(shí)下壓鞏膜床，同時(shí)緩慢后撤圈套 器。注水目的：1

14、保護(hù)內(nèi)皮3 保持前房充盈4 下壓鞏膜床，避免核摩擦內(nèi)皮一旦核的最大直徑脫出鞏膜隧道，即減少灌注壓力。三明治方法：必須注入足夠的粘彈劑殘存的表層核，靠吸注很難吸出，可將圈套器放在漂浮的表層核的下面， 緩慢推注液體，同時(shí)另一手上提前引線，表層核和皮質(zhì)即被沖出。或在6時(shí)位注入粘彈劑,充盈前房和囊袋，上提牽引線的同時(shí)，下壓隧道后唇，即可沖出表層核。皮質(zhì)吸出注意事項(xiàng)：1 用吸頭先吸住皮質(zhì)約 1mm確認(rèn)沒有吸到囊膜后， 把吸頭退到瞳孔中 央再吸除之，所有皮質(zhì)最好都拖到瞳孔區(qū)在吸除。2 要有順序：6點(diǎn)9點(diǎn)3點(diǎn)12點(diǎn)水分離并發(fā)癥后囊膜破裂：立即或試圖轉(zhuǎn)核或乳化核后出現(xiàn)晶狀體脫位，臨床表現(xiàn)：水分離后出現(xiàn)瞳孔“咬

15、合”，瞳孔快速收縮原先大小的30%體有關(guān)。主要表現(xiàn)：后極性白內(nèi)障：25 %的病例有先天性的后囊缺陷，可能和后極部圓錐晶 Dalgit-sight現(xiàn)象，即小的衛(wèi)星狀白內(nèi)障圍繞在中央后極部病變周圍，提示囊膜有缺陷，強(qiáng)烈建議水分離技術(shù)（核和皮質(zhì)的分開），用粘彈劑再做皮質(zhì)和囊膜的分開術(shù)前晶狀體懸韌帶脆弱原因：1 外傷史2 懸韌帶松弛/缺如3 假性表皮剝脫：瞳孔周圍絨毛狀物質(zhì)4 馬凡綜合征5 高胱氨酸血癥感知懸韌帶異常：開始刺破囊膜時(shí)，前囊出現(xiàn)放射狀條紋處理：緩慢的水分離，使晶狀體核在囊袋內(nèi)完全游離，應(yīng)當(dāng)降低灌注瓶 的高度和減慢吸出速度，以避免前房的突然加深和變淺對懸韌帶施加壓力。人工晶體的長軸應(yīng)放置在懸韌帶離斷的子午線上，這樣人工晶體就起到 支架作用。結(jié)束2008-5-26附：本人大概用過三類動(dòng)物眼球做試驗(yàn)豬眼：好處是大給人的感覺應(yīng)該是很好放晶體的試驗(yàn)眼，但是由于豬眼鞏膜角膜纖維厚，對于手術(shù)