沈陽(yáng)藥科大學(xué)臨床藥學(xué)診斷學(xué)發(fā)熱課件

1、 當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時(shí)，病人主觀(guān)上當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時(shí)，病人主觀(guān)上 感覺(jué)到的異常感覺(jué)或感覺(jué)到的異常感覺(jué)或不適感覺(jué)稱(chēng)之為癥狀（不適感覺(jué)稱(chēng)之為癥狀（symptomsymptom），），如疼痛、乏力、食欲減退等。如疼痛、乏力、食欲減退等。 經(jīng)體格檢查客觀(guān)發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱(chēng)為體征（經(jīng)體格檢查客觀(guān)發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱(chēng)為體征（signsign），），如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。等。 本章僅敘述一些常見(jiàn)癥狀及其問(wèn)診要點(diǎn)，目的是了解癥狀分析對(duì)診斷的重要意義。本章僅敘述一些常見(jiàn)癥狀及其問(wèn)診要點(diǎn)，目的是了解癥狀分析對(duì)診斷的重要意義。

2、 癥癥 狀狀主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的特點(diǎn) 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，了解這包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助。些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助。 主要癥狀出現(xiàn)的部位：主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛心前區(qū)痛心絞痛心絞痛 右上腹痛右上腹痛肝臟疾患肝臟疾患持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)（心絞痛）陣發(fā)（心絞痛） 持續(xù)（肝炎，膿腫）持續(xù)（肝炎，膿腫） 性質(zhì)：性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）灼痛（胃炎）；脹痛（肝） 隱痛（胃潰瘍）隱痛（胃潰瘍）

3、絞痛（心、腎結(jié)石絞痛（心、腎結(jié)石 有無(wú)放射：有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部），膽囊炎（右肩部）， 心（左肩、上肢）心（左肩、上肢） 程度：程度：輕（胃炎），輕（胃炎）， 劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石） 加重與緩解的因素：加重與緩解的因素： 胃潰瘍病胃潰瘍病 寒冷，刺激食物加重，寒冷，刺激食物加重， 進(jìn)食緩解。進(jìn)食緩解。Fever (pyrexia)Fever (pyrexia)發(fā)熱發(fā)熱 (fever, pyrexia)發(fā)熱發(fā)熱 及正常體溫及正常體溫v發(fā)熱（發(fā)熱（fever）的概念：的概念： 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過(guò)神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散正常人體溫因受大腦皮層

4、及下部體溫中樞的控制，通過(guò)神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過(guò)程，而保持相對(duì)恒定，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊熱過(guò)程，而保持相對(duì)恒定，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過(guò)多，散熱過(guò)少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。亂或產(chǎn)熱過(guò)多，散熱過(guò)少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。 口腔溫度口腔溫度 36.3 37.2 直腸溫度直腸溫度 36.5 37.7 腋窩溫度腋窩溫度 36 37l體溫波動(dòng)男（0.3） 女性月節(jié)律：排卵后體溫上升1 體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng) 年齡： 兒童（不成熟） 青年 老年（低下）其他：壓力、餐后、環(huán)境 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱 恒溫恒溫36-37Regula

5、tion of body temperature體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞排汗排汗 神經(jīng)神經(jīng) 體液體液 骨骼肌陣縮骨骼肌陣縮 代謝增強(qiáng)代謝增強(qiáng) 皮膚血管舒縮皮膚血管舒縮 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理 機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。內(nèi)源性致熱原內(nèi)源性致熱原 白細(xì)胞白細(xì)胞 血腦屏障體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 外源性致熱原外源性致熱原 散熱散熱 發(fā)發(fā) 熱熱 顱腦損傷顱腦損傷/出血出血/炎癥炎癥 癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)/甲亢甲亢 廣泛性皮膚病、心衰廣泛性皮膚病、心衰 致

6、致熱熱原原性性發(fā)發(fā)熱熱非非致致熱熱原原性性發(fā)發(fā)熱熱l微生物病原體微生物病原體l炎癥滲出物、無(wú)菌壞死物炎癥滲出物、無(wú)菌壞死物l抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物l類(lèi)固醇、多糖體、多核苷酸類(lèi)固醇、多糖體、多核苷酸白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素干擾素 發(fā)熱的常見(jiàn)病因發(fā)熱的常見(jiàn)病因v感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱(infective fever) :各種病原體引起發(fā)熱各種病原體引起發(fā)熱 （50-60%） 1、皮膚粘膜；皮膚粘膜；2、顱內(nèi)；、顱內(nèi)；3、呼吸道；、呼吸道；4、膽道；、膽道；5、消化道；、消化道；6、內(nèi)臟；、內(nèi)臟；7、附件；、附件；8、泌尿道；、泌尿道；9、全

7、身性；、全身性；10、傳染病等。、傳染病等。 發(fā)熱的常見(jiàn)病因發(fā)熱的常見(jiàn)病因v非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱(noninfective fever): 1、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收:物理化學(xué)機(jī)械損害物理化學(xué)機(jī)械損害, 血栓血栓, 組織壞死與細(xì)胞破壞組織壞死與細(xì)胞破壞 (手術(shù)、外傷、出血、手術(shù)、外傷、出血、燒傷燒傷) 2、抗原抗體反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng): 風(fēng)濕病風(fēng)濕病, 藥物熱藥物熱 3、內(nèi)分泌代謝障礙、內(nèi)分泌代謝障礙: 甲亢甲亢, 重度脫水重度脫水 4、皮膚散熱減少、皮膚散熱減少: 低熱低熱; 皮炎皮炎, 慢性心慢性心 力衰竭力衰竭 5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常: 高熱

8、無(wú)汗高熱無(wú)汗; 中暑中暑, 安眠藥中毒安眠藥中毒, 腦出血腦出血, 腦外傷腦外傷 6、自主神經(jīng)功能紊亂：幼兒、自主神經(jīng)功能紊亂：幼兒, 月經(jīng)前月經(jīng)前, 精神緊張精神緊張, 劇烈運(yùn)動(dòng)后劇烈運(yùn)動(dòng)后v不明原因的發(fā)熱：往往診斷困難不明原因的發(fā)熱：往往診斷困難發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度1 1、低熱、低熱T 37.3-38 T 37.3-38 2 2、中等度熱、中等度熱T 38.1-39 T 38.1-39 3 3、高熱、高熱T 39.1-41 T 39.1-41 4 4、超高熱、超高熱T41 T41 發(fā)熱的臨床過(guò)程發(fā)熱的臨床過(guò)程 1體溫上升期體溫上升期 高熱期高熱期 體溫下降期體溫下降期 調(diào)定點(diǎn)在高水平調(diào)定點(diǎn)

9、在高水平調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)降至正常調(diào)定點(diǎn)降至正常產(chǎn)熱散熱產(chǎn)熱散熱產(chǎn)熱產(chǎn)熱=散熱散熱產(chǎn)熱散熱產(chǎn)熱散熱驟升型驟升型 驟降驟降緩升型緩升型 漸降漸降發(fā)熱的臨床過(guò)程 2 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱骨骼肌陣縮骨骼肌陣縮血管收縮血管收縮豎毛肌收縮豎毛肌收縮血管舒張血管舒張排汗排汗體溫上升期體溫上升期+- - -高熱期高熱期- - - -+ + +體溫下降期體溫下降期- - - -+ l體溫在 39 以上，數(shù)天或數(shù)周 l24小時(shí)內(nèi)波動(dòng) 1 l 大葉性肺炎，斑疹傷寒，傷寒高熱期 l體溫在39 以上，都在正常水平以上 l波動(dòng) 2 l敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥 間歇熱（間歇熱（Intermittent

10、 (periodic) fever）l達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)平，無(wú)熱期可持續(xù)1 1天至數(shù)天。見(jiàn)于瘧天至數(shù)天。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。疾、急性腎盂腎炎等。 l 體溫逐漸上升到39以上，數(shù)天后又下降到正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高 l 反復(fù)很多次l 布魯菌病 l體溫急劇上升到39以上，數(shù)天后又驟然下降到正常水平，持續(xù)數(shù)天后又驟然升高l 高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替l 回歸熱、霍奇金病、周期熱不規(guī)則熱（不規(guī)則熱（irregular fever） 不規(guī)則（支氣管肺炎） 由于抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥及糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用使某些疾病的特征

11、性熱性變得不典型或不規(guī)則由于抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥及糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用使某些疾病的特征性熱性變得不典型或不規(guī)則動(dòng)態(tài)觀(guān)察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助動(dòng)態(tài)觀(guān)察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線(xiàn)索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線(xiàn)索勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應(yīng)注意：應(yīng)注意：發(fā)發(fā) 熱熱 的的 伴伴 隨隨 癥癥 狀狀v發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。v伴隨結(jié)膜充血伴隨結(jié)膜充血 常見(jiàn)于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。常見(jiàn)于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 v伴有

12、口唇皰疹伴有口唇皰疹 常見(jiàn)于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。常見(jiàn)于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。 v伴有咳嗽、咳痰、胸痛伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常見(jiàn)于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。常見(jiàn)于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。 v伴有淋巴結(jié)伴有淋巴結(jié) 肝脾腫大肝脾腫大 可見(jiàn)于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。可見(jiàn)于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。 v伴有出血現(xiàn)象伴有出血現(xiàn)象 可見(jiàn)于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等?？梢?jiàn)于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。 v伴有關(guān)節(jié)痛伴有關(guān)節(jié)痛 常見(jiàn)于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。常見(jiàn)于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締

13、組織病。 v伴有皮疹伴有皮疹 常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)濕熱、痛風(fēng)。常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)濕熱、痛風(fēng)。v伴有頭痛、嘔吐或昏迷伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見(jiàn)于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等?？梢?jiàn)于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 v伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見(jiàn)于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。常見(jiàn)于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。 v伴有咽痛可見(jiàn)于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。伴有咽痛可見(jiàn)于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。v伴昏迷見(jiàn)于伴昏迷見(jiàn)于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等1. 1. 藥物熱藥物熱致熱藥物：致熱藥物

14、：較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類(lèi)、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類(lèi)、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括那些曾長(zhǎng)期實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括那些曾長(zhǎng)期 使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常 見(jiàn)的是，在使用見(jiàn)的是，在使用-內(nèi)酰胺類(lèi)似物引起藥熱后，換用其內(nèi)酰胺類(lèi)似物引起藥熱后，換用其 他他-內(nèi)酰胺類(lèi)制劑或其類(lèi)似物，仍可持續(xù)發(fā)熱內(nèi)酰胺類(lèi)制劑或其類(lèi)似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過(guò)敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過(guò)敏的物質(zhì)也易產(chǎn)人體在過(guò)敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過(guò)敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過(guò)

15、敏反應(yīng)生過(guò)敏反應(yīng) 如：如：米飯、林格液米飯、林格液藥物熱藥物熱藥熱的臨床特征：藥熱的臨床特征：一般于用藥后一般于用藥后7 71010天出現(xiàn)，短者僅天出現(xiàn)，短者僅48487272小時(shí)小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后一般停藥后24247272小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝 和排泄速度有關(guān)和排泄速度有關(guān) 在嚴(yán)密觀(guān)察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治在嚴(yán)密觀(guān)察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人。療無(wú)效的病人。 發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn)發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn)v起病時(shí)間、季節(jié)、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因起病時(shí)間、季節(jié)、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因v有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或者盜汗有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或者盜汗v多系統(tǒng)癥狀詢(xún)問(wèn)多系統(tǒng)癥狀詢(xún)問(wèn)v一般情況一般情況v診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)v既往史：傳染病接觸史，手術(shù)史，治療或者分娩史，服藥史，職業(yè)特點(diǎn)等既往史：傳染病接觸史，手術(shù)史，治療或者分娩史，服藥