定點(diǎn)培訓(xùn)稽核PPT課件

1、定點(diǎn)培訓(xùn)稽核PPT課件 近年來(lái)，天津市醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系與各項(xiàng)政策近年來(lái)，天津市醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系與各項(xiàng)政策措施不斷健全完善，保障范圍逐漸實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，措施不斷健全完善，保障范圍逐漸實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，待遇水平顯著提高，網(wǎng)上就醫(yī)結(jié)算快捷方便，減輕待遇水平顯著提高，網(wǎng)上就醫(yī)結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但是，與與諧醫(yī)保建設(shè)相悖了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但是，與與諧醫(yī)保建設(shè)相悖的欺詐騙保行為卻嚴(yán)重威脅著基金安全，侵蝕著千的欺詐騙保行為卻嚴(yán)重威脅著基金安全，侵蝕著千家萬(wàn)戶利益，干擾著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)健康發(fā)展。家萬(wàn)戶利益，干擾著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)健康發(fā)展。為了維護(hù)醫(yī)保運(yùn)行秩序，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，為了維護(hù)

2、醫(yī)保運(yùn)行秩序，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，現(xiàn)將歸納部分典型騙保案例，希望各位在工作中能現(xiàn)將歸納部分典型騙保案例，希望各位在工作中能夠嚴(yán)格自律，禁止違規(guī)欺詐行為的出現(xiàn)。夠嚴(yán)格自律，禁止違規(guī)欺詐行為的出現(xiàn)。 l 我中心于我中心于2004年年11月在原審計(jì)處的基礎(chǔ)上月在原審計(jì)處的基礎(chǔ)上成立了現(xiàn)在的稽核監(jiān)督部成立了現(xiàn)在的稽核監(jiān)督部 (審計(jì)稽核處審計(jì)稽核處)l 稽核監(jiān)督的職責(zé)是對(duì)全市社會(huì)保險(xiǎn)基金的稽核監(jiān)督的職責(zé)是對(duì)全市社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳、支付與內(nèi)部控制的監(jiān)督稽核征繳、支付與內(nèi)部控制的監(jiān)督稽核l 對(duì)外負(fù)責(zé)基金的足額征繳與合理有效的支對(duì)外負(fù)責(zé)基金的足額征繳與合理有效的支出的稽核出的稽核l 對(duì)內(nèi)負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)部操作流程的

3、監(jiān)督管理。對(duì)內(nèi)負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)部操作流程的監(jiān)督管理。 l社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法l 天津市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定天津市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定l天津市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議天津市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議l天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法管理辦法 l （1）不準(zhǔn)以任何方式對(duì)外披露稽核中獲悉的被稽）不準(zhǔn)以任何方式對(duì)外披露稽核中獲悉的被稽核對(duì)象的商業(yè)秘密及個(gè)人隱私。核對(duì)象的商業(yè)秘密及個(gè)人隱私。l （2）不準(zhǔn)利用工作之便無(wú)償占用被稽核單位的交）不準(zhǔn)利用工作之便無(wú)償占用被稽核單位的交通、通訊工具。通、通訊工具。l （3）不準(zhǔn)接受被稽核單位安排的就餐、宴請(qǐng)與?。┎粶?zhǔn)接受被稽核單位安排的就餐

4、、宴請(qǐng)與住宿。宿。l （4）不準(zhǔn)參加被稽核單位安排的旅游、娛樂(lè)與各）不準(zhǔn)參加被稽核單位安排的旅游、娛樂(lè)與各種形式的聯(lián)誼活動(dòng)種形式的聯(lián)誼活動(dòng)。l （5）不準(zhǔn)接受被稽核單位的紀(jì)念品、禮品、禮金）不準(zhǔn)接受被稽核單位的紀(jì)念品、禮品、禮金與有價(jià)證券以及報(bào)銷(xiāo)因公、因私的費(fèi)用。與有價(jià)證券以及報(bào)銷(xiāo)因公、因私的費(fèi)用。l （6）不準(zhǔn)向被稽核單位提出與稽核工作無(wú)關(guān)的要）不準(zhǔn)向被稽核單位提出與稽核工作無(wú)關(guān)的要求。求。l （7）不準(zhǔn)違反稽核監(jiān)督回避制度。）不準(zhǔn)違反稽核監(jiān)督回避制度。l （8）不準(zhǔn)擅自越權(quán)辦理稽核監(jiān)督事宜。）不準(zhǔn)擅自越權(quán)辦理稽核監(jiān)督事宜。 l 維護(hù)與貫徹落實(shí)國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)維護(hù)與貫徹落實(shí)國(guó)家的社會(huì)保

5、險(xiǎn)政策法規(guī)，查處違規(guī)行為，查處違規(guī)行為l 確保社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收，維護(hù)參保人員確保社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益的合法權(quán)益l 確保社會(huì)保險(xiǎn)待遇嚴(yán)格按政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)確保社會(huì)保險(xiǎn)待遇嚴(yán)格按政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行行l(wèi) 促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)自身醫(yī)療行為的促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)自身醫(yī)療行為的管理與規(guī)范，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的違管理與規(guī)范，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行幫助整改規(guī)行為進(jìn)行幫助整改l 促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠(chéng)信，建立醫(yī)療保促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠(chéng)信，建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系，形成醫(yī)患保三方相互依托、險(xiǎn)誠(chéng)信體系，形成醫(yī)患保三方相互依托、相互監(jiān)督、良好與諧的互動(dòng)關(guān)系相互監(jiān)督、良好與諧的互動(dòng)關(guān)

6、系 l稽核檢查的方式：日常檢查、重點(diǎn)檢稽核檢查的方式：日常檢查、重點(diǎn)檢查、舉報(bào)檢查查、舉報(bào)檢查l稽核檢查的程序：通知書(shū)、檢查、處稽核檢查的程序：通知書(shū)、檢查、處理意見(jiàn)理意見(jiàn)l稽核檢查的方法：錄音、錄像、復(fù)印稽核檢查的方法：錄音、錄像、復(fù)印、記錄與問(wèn)詢等、記錄與問(wèn)詢等 患者楊某某為未參保人員，冒用其兄參保人員患者楊某某為未參保人員，冒用其兄參保人員身份先后在我市兩家三級(jí)醫(yī)院住院，并行手術(shù)治身份先后在我市兩家三級(jí)醫(yī)院住院，并行手術(shù)治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)共計(jì)療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)共計(jì)68149.42元，給醫(yī)?；鹪斐稍?，給醫(yī)保基金造成損失，是典型的冒名就醫(yī)。損失，是典型的冒名就醫(yī)。典型案例：典型案例： l 定點(diǎn)服

7、務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)實(shí)名就醫(yī)制度定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)實(shí)名就醫(yī)制度l掛號(hào)、醫(yī)生診治、化驗(yàn)檢查、住院治療等環(huán)節(jié)掛號(hào)、醫(yī)生診治、化驗(yàn)檢查、住院治療等環(huán)節(jié)l醫(yī)保、主班護(hù)師、主管醫(yī)師三級(jí)管理醫(yī)保、主班護(hù)師、主管醫(yī)師三級(jí)管理案例啟示：案例啟示： 某一級(jí)醫(yī)院口腔科自某一級(jí)醫(yī)院口腔科自2009年年12月月1日至日至2010年年3月月17日分別為日分別為9名患者開(kāi)具了名患者開(kāi)具了“單純口底腫物切單純口底腫物切除術(shù)除術(shù)”共計(jì)共計(jì)7200元，為元，為13名患者開(kāi)具了名患者開(kāi)具了“頜面部頜面部外傷縫合術(shù)外傷縫合術(shù)”共計(jì)共計(jì)6900元。經(jīng)稽核，該院口腔科尚元。經(jīng)稽核，該院口腔科尚不具備開(kāi)展上述手術(shù)的條件，其申報(bào)的診療

8、項(xiàng)目費(fèi)不具備開(kāi)展上述手術(shù)的條件，其申報(bào)的診療項(xiàng)目費(fèi)用實(shí)際為患者鑲牙、洗牙等牙齒美容費(fèi)用。用實(shí)際為患者鑲牙、洗牙等牙齒美容費(fèi)用。 典型案例：典型案例： l 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理l 建立內(nèi)部檢查制度定期對(duì)本單位藥品、票據(jù)、社建立內(nèi)部檢查制度定期對(duì)本單位藥品、票據(jù)、社區(qū)站管理、重點(diǎn)科室情況進(jìn)行檢查區(qū)站管理、重點(diǎn)科室情況進(jìn)行檢查l 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)與執(zhí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)與執(zhí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不串通參保人員騙取醫(yī)保基金政策規(guī)定，不串通參保人員騙取醫(yī)保基金案例啟示：案例啟示： 在某藥店儲(chǔ)存室內(nèi)有腳盆、枕頭、電壺等物品，在某藥店儲(chǔ)存室內(nèi)有腳盆

9、、枕頭、電壺等物品，同時(shí)有記錄本明確記載以物充藥患者的姓名、醫(yī)保同時(shí)有記錄本明確記載以物充藥患者的姓名、醫(yī)?？ㄌ?hào)、串換藥品物品、開(kāi)具票據(jù)金額等信息，存在卡號(hào)、串換藥品物品、開(kāi)具票據(jù)金額等信息，存在以物充藥、以藥串藥行為，涉及以物充藥、以藥串藥行為，涉及17名參?；颊?，涉名參?；颊?，涉及金額及金額13000.50元。元。典型案例：典型案例： l定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)效益最大化不擇手段定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)效益最大化不擇手段l關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理缺失關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理缺失l醫(yī)患聯(lián)手醫(yī)患聯(lián)手案例啟示：案例啟示： 在專(zhuān)項(xiàng)檢查中，通過(guò)調(diào)取某醫(yī)院的電腦記錄，在專(zhuān)項(xiàng)檢查中，通過(guò)調(diào)取某醫(yī)院的電腦記錄，發(fā)現(xiàn)該院存在刷卡掛賬現(xiàn)象，

10、涉及參保人員發(fā)現(xiàn)該院存在刷卡掛賬現(xiàn)象，涉及參保人員25名，名，涉及金額涉及金額58548.3元。該院院長(zhǎng)承認(rèn)，該類(lèi)資金系元。該院院長(zhǎng)承認(rèn)，該類(lèi)資金系參保職工預(yù)先突擊刷卡套取醫(yī)保費(fèi)用，而后由其本參保職工預(yù)先突擊刷卡套取醫(yī)保費(fèi)用，而后由其本人或其家屬分次取藥，且取藥時(shí)涉及非醫(yī)保用藥及人或其家屬分次取藥，且取藥時(shí)涉及非醫(yī)保用藥及醫(yī)療器械。醫(yī)療器械。典型案例：典型案例： l一是要規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)管理；一是要規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)管理；l二是要提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）的自律意識(shí)；二是要提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）的自律意識(shí)；l三是要加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳教育，形成誠(chéng)信就三是要加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳教育，形成誠(chéng)信就醫(yī)的良好

11、社會(huì)氛圍。醫(yī)的良好社會(huì)氛圍。案例啟示：案例啟示： 患者林某某自患者林某某自2008年年1月至月至2009年年2月申報(bào)從月申報(bào)從某一級(jí)醫(yī)院開(kāi)具的中草藥費(fèi)某一級(jí)醫(yī)院開(kāi)具的中草藥費(fèi)10939.26元，處方中有元，處方中有一味貴重藥品白花蛇，但經(jīng)查該院進(jìn)藥憑證從沒(méi)有一味貴重藥品白花蛇，但經(jīng)查該院進(jìn)藥憑證從沒(méi)有進(jìn)過(guò)白花蛇的記錄，故此次申報(bào)的中草藥費(fèi)為虛假進(jìn)過(guò)白花蛇的記錄，故此次申報(bào)的中草藥費(fèi)為虛假申報(bào)，遞交的處方為編造處方。申報(bào)，遞交的處方為編造處方。典型案例：典型案例： l 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理規(guī)定處方管理規(guī)定l 建立處方點(diǎn)評(píng)制度，并對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超建立處方點(diǎn)評(píng)制

12、度，并對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警常預(yù)警l加強(qiáng)外購(gòu)處方的管理。加強(qiáng)外購(gòu)處方的管理。l嚴(yán)厲處罰編造處方的醫(yī)師。嚴(yán)厲處罰編造處方的醫(yī)師。案例啟示：案例啟示： 某醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)收治的某醫(yī)院內(nèi)科病區(qū)收治的76名住院患者中，有名住院患者中，有42名患者存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況。表現(xiàn)為均系在名患者存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況。表現(xiàn)為均系在職人員，平均年齡職人員，平均年齡35歲；入院診斷及癥狀雷同，椎歲；入院診斷及癥狀雷同，椎基底動(dòng)脈綜合癥基底動(dòng)脈綜合癥28人、不穩(wěn)定性心絞痛人、不穩(wěn)定性心絞痛9人、糖尿人、糖尿病病5人；住院時(shí)間短，平均住院人；住院時(shí)間短，平均住院8.2天；輕治療重檢天；輕治療重檢查，費(fèi)用構(gòu)成以檢查費(fèi)

13、為主，藥品費(fèi)平均僅占查，費(fèi)用構(gòu)成以檢查費(fèi)為主，藥品費(fèi)平均僅占4.47%，所有患者住院期間全程使用心電監(jiān)護(hù)、無(wú)，所有患者住院期間全程使用心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目。創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目。典型案例：典型案例： l 嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)。 l 因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。案例啟示：案例啟示： 患者葛某因糖尿病在某二級(jí)醫(yī)院住院治療，住患者葛某因糖尿病在某二級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間被確診為患有院期間被確診為患有“抑郁癥抑郁癥”，患者于住院期間，患者于住院期間離院回家，于次日凌晨在家自縊死亡。但在該院病離院回家，于

14、次日凌晨在家自縊死亡。但在該院病歷、歷、護(hù)士報(bào)告簿護(hù)士報(bào)告簿等相關(guān)記錄中均未見(jiàn)患者離院等相關(guān)記錄中均未見(jiàn)患者離院記錄。護(hù)士長(zhǎng)證實(shí)該患者在院期間曾多次回家。住記錄。護(hù)士長(zhǎng)證實(shí)該患者在院期間曾多次回家。住院患者在家中自縊證實(shí)患者存在掛床住院行為；醫(yī)院患者在家中自縊證實(shí)患者存在掛床住院行為；醫(yī)院存在為掛床患者編寫(xiě)體溫單、虛假病程記錄等違院存在為掛床患者編寫(xiě)體溫單、虛假病程記錄等違規(guī)行為。規(guī)行為。典型案例：典型案例： l 患者外出期間仍屬于患者外出期間仍屬于“住院治療住院治療”過(guò)程過(guò)程, 在醫(yī)院在醫(yī)院外發(fā)生意外外發(fā)生意外(如病情惡化、或死亡如病情惡化、或死亡),其家屬將與院方其家屬將與院方發(fā)生糾紛發(fā)生

15、糾紛l由于病歷記載患者是在院由于病歷記載患者是在院, 醫(yī)院難以舉證沒(méi)有過(guò)醫(yī)院難以舉證沒(méi)有過(guò)錯(cuò)錯(cuò)l醫(yī)院面臨承擔(dān)民事?lián)p害賠償?shù)呢?zé)任。醫(yī)院面臨承擔(dān)民事?lián)p害賠償?shù)呢?zé)任。案例啟示：案例啟示： 某醫(yī)院將特色科室承包給一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，某醫(yī)院將特色科室承包給一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，喪失了對(duì)人事、財(cái)務(wù)、醫(yī)療安全的管理，造成該科喪失了對(duì)人事、財(cái)務(wù)、醫(yī)療安全的管理，造成該科室雇傭無(wú)資質(zhì)人員，使用目錄外藥品，違反診療常室雇傭無(wú)資質(zhì)人員，使用目錄外藥品，違反診療常規(guī)營(yíng)業(yè)數(shù)年，給患者生命帶來(lái)安全隱患，造成社保規(guī)營(yíng)業(yè)數(shù)年，給患者生命帶來(lái)安全隱患，造成社?；鹆魇О儆嗳f(wàn)元?；鹆魇О儆嗳f(wàn)元。典型案例：典型案例： l承包科室的出現(xiàn)

16、主要是利益驅(qū)使承包科室的出現(xiàn)主要是利益驅(qū)使l一方面，醫(yī)院工作重心偏向經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收，將科室對(duì)一方面，醫(yī)院工作重心偏向經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收，將科室對(duì)外承包外承包l另一方面，承包科室直接與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，另一方面，承包科室直接與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，繞過(guò)了審批取得繞過(guò)了審批取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的合法程的合法程序，在一定程度上避開(kāi)了衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管。序，在一定程度上避開(kāi)了衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管。l醫(yī)院與承包方獲利，損害的是患者的權(quán)益，流失醫(yī)院與承包方獲利，損害的是患者的權(quán)益，流失的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金。的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金。案例啟示：案例啟示： 某醫(yī)院藥品管理混亂，醫(yī)生工作站藥品信息與某醫(yī)院藥品管理混亂，醫(yī)生工

17、作站藥品信息與藥庫(kù)出藥信息不能實(shí)現(xiàn)對(duì)接，核對(duì)該院藥品數(shù)量，藥庫(kù)出藥信息不能實(shí)現(xiàn)對(duì)接，核對(duì)該院藥品數(shù)量，數(shù)目出入較大，表現(xiàn)為實(shí)際庫(kù)存數(shù)量與計(jì)算機(jī)管理數(shù)目出入較大，表現(xiàn)為實(shí)際庫(kù)存數(shù)量與計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)記錄不符，醫(yī)院購(gòu)入藥品數(shù)量小于醫(yī)院藥品銷(xiāo)系統(tǒng)記錄不符，醫(yī)院購(gòu)入藥品數(shù)量小于醫(yī)院藥品銷(xiāo)售數(shù)量。例如：諾新康注射液醫(yī)院記載銷(xiāo)售售數(shù)量。例如：諾新康注射液醫(yī)院記載銷(xiāo)售4001支，支，經(jīng)查醫(yī)院實(shí)際購(gòu)入經(jīng)查醫(yī)院實(shí)際購(gòu)入0支，實(shí)際庫(kù)存支，實(shí)際庫(kù)存0支。而該院為了支。而該院為了逃避計(jì)算機(jī)藥品管理控制，竟將該藥品的庫(kù)存量虛逃避計(jì)算機(jī)藥品管理控制，竟將該藥品的庫(kù)存量虛設(shè)為設(shè)為“9999”的極限值。的極限值。典型案例：典型

18、案例： l 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)與銷(xiāo)售管定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)與銷(xiāo)售管理要求并將相關(guān)信息納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)理要求并將相關(guān)信息納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)l 嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)庫(kù)管理嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)庫(kù)管理l藥品院（店）內(nèi)流轉(zhuǎn)、存放有專(zhuān)人管理，并定期藥品院（店）內(nèi)流轉(zhuǎn)、存放有專(zhuān)人管理，并定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)l藥品溢缺按規(guī)定備案調(diào)整藥品溢缺按規(guī)定備案調(diào)整l不擅自更改系統(tǒng)，自行調(diào)整不擅自更改系統(tǒng)，自行調(diào)整案例啟示：案例啟示： 某醫(yī)院口腔科技師曹某某無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，某醫(yī)院口腔科技師曹某某無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，但在實(shí)際診療服務(wù)中，卻單獨(dú)為醫(yī)保患者施行但在實(shí)際診療服務(wù)中，卻單獨(dú)為醫(yī)?；颊呤┬小皢螁渭兛诘?/p>

19、腫物切除術(shù)純口底腫物切除術(shù)”、“頜面部外傷縫合術(shù)頜面部外傷縫合術(shù)”等口等口腔治療項(xiàng)目，為非法行醫(yī)騙取醫(yī)?；?。腔治療項(xiàng)目，為非法行醫(yī)騙取醫(yī)?；?。典型案例：典型案例： l定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為，不定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為，不出現(xiàn)無(wú)資質(zhì)醫(yī)師行醫(yī)或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師未在執(zhí)業(yè)醫(yī)師出現(xiàn)無(wú)資質(zhì)醫(yī)師行醫(yī)或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師未在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下單獨(dú)行醫(yī)的現(xiàn)象的指導(dǎo)下單獨(dú)行醫(yī)的現(xiàn)象l無(wú)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)不能為患者提供可靠的醫(yī)療無(wú)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)不能為患者提供可靠的醫(yī)療服務(wù)，損害了參保人員的利益，服務(wù)，損害了參保人員的利益，案例啟示：案例啟示： 某一級(jí)醫(yī)院社區(qū)站兩名外聘醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)某一級(jí)醫(yī)院社

20、區(qū)站兩名外聘醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)地點(diǎn)卻長(zhǎng)期套用該院一名注冊(cè)醫(yī)師的工醫(yī)師注冊(cè)地點(diǎn)卻長(zhǎng)期套用該院一名注冊(cè)醫(yī)師的工作站上傳信息，導(dǎo)致經(jīng)被套用醫(yī)生名下一年上傳作站上傳信息，導(dǎo)致經(jīng)被套用醫(yī)生名下一年上傳的費(fèi)用超百萬(wàn)元。的費(fèi)用超百萬(wàn)元。典型案例：典型案例： l嚴(yán)格醫(yī)師工作站的管理，使用要符合一人一站原嚴(yán)格醫(yī)師工作站的管理，使用要符合一人一站原則則l及時(shí)為執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更醫(yī)師（藥師）辦理相關(guān)手續(xù)及時(shí)為執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更醫(yī)師（藥師）辦理相關(guān)手續(xù)l沒(méi)有備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不為參?；颊唛_(kāi)展診療服務(wù)，沒(méi)有備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不為參?；颊唛_(kāi)展診療服務(wù)，沒(méi)有備案的執(zhí)業(yè)藥師不在藥房工作沒(méi)有備案的執(zhí)業(yè)藥師不在藥房工作 l執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)自行加強(qiáng)工作

21、站的管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)自行加強(qiáng)工作站的管理案例啟示：案例啟示： 稽核人員在某社區(qū)站發(fā)現(xiàn)稽核人員在某社區(qū)站發(fā)現(xiàn)10余個(gè)記錄本，詳余個(gè)記錄本，詳細(xì)記載了細(xì)記載了2年內(nèi)患者存卡存錢(qián)取藥（物）的明細(xì)，年內(nèi)患者存卡存錢(qián)取藥（物）的明細(xì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，涉及參?；颊哌_(dá)二百余人，發(fā)生據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，涉及參?；颊哌_(dá)二百余人，發(fā)生金額超過(guò)一百萬(wàn)元。金額超過(guò)一百萬(wàn)元。典型案例：典型案例： l醫(yī)患聯(lián)手串換藥品、刷卡套現(xiàn)，造成基金流失。醫(yī)患聯(lián)手串換藥品、刷卡套現(xiàn)，造成基金流失。l患者醫(yī)?？舸嬖诙c(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，可導(dǎo)致在患患者醫(yī)?？舸嬖诙c(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，可導(dǎo)致在患者不知情情況下隨意刷卡，損害患者利益者不知情情況下隨意刷卡，損害患者

22、利益案例啟示：案例啟示： 退休職工王某于退休職工王某于2008年年3月在河北省家中死亡，月在河北省家中死亡，其家屬向王某單位與社保機(jī)構(gòu)隱瞞了死亡事實(shí)。在其家屬向王某單位與社保機(jī)構(gòu)隱瞞了死亡事實(shí)。在冒領(lǐng)養(yǎng)老金長(zhǎng)達(dá)冒領(lǐng)養(yǎng)老金長(zhǎng)達(dá)14個(gè)月后，共計(jì)個(gè)月后，共計(jì)10444.10元。當(dāng)元。當(dāng)社保機(jī)構(gòu)要求王某進(jìn)行指紋采集時(shí)，家屬擔(dān)心行為社保機(jī)構(gòu)要求王某進(jìn)行指紋采集時(shí)，家屬擔(dān)心行為敗露，便找到我市某醫(yī)院李醫(yī)生，由其在未見(jiàn)到逝敗露，便找到我市某醫(yī)院李醫(yī)生，由其在未見(jiàn)到逝者的情況下，違規(guī)出具了虛假死亡證明書(shū)，謊稱(chēng)王者的情況下，違規(guī)出具了虛假死亡證明書(shū)，謊稱(chēng)王某于某于2009年年4月月17日因肝硬化在該院死亡。日因肝硬化在該院死亡。典型案例：典型案例： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第第32條規(guī)定：條規(guī)定：l未經(jīng)醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)師(士士)親自診查病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病親自診查病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書(shū)、健康證明或者死亡證明書(shū)等證明書(shū)文件。診斷書(shū)、健康證明或者死亡證明書(shū)等證明書(shū)文件。l醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中向行政管理機(jī)關(guān)與司法機(jī)關(guān)提醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中向行政管理機(jī)關(guān)與司法機(jī)關(guān)提供醫(yī)學(xué)證明屬職業(yè)性證人證言，若違反規(guī)定出具假醫(yī)學(xué)供醫(yī)學(xué)證