肝癌外科手術風險與療效分析

1、肝癌外科手術風險與療效分析臨床資料1. 一般資料：自 1991年7月-1997 年12月我們手術治療了原發(fā)性肝癌 148 例。分為 2 個階段：第一階段 （1991 年 7月-1995 年 12月）手術治療 76 例，第 二階段（1996年1月-1997年12月）手術治療 72例。148例中，男性 121例、 女性27例，年齡（48.42 9.84）歲。小肝癌 （ 5cm）126 例； HBsAg（+） 90例，肝硬化 95例； Child-Pugh 分級：A級 105例，B級43 例；肝切除方式：腫瘤 5cm，行聯(lián)合肝段切除 12 例，局部切除 10 例，腫瘤 5cm，行右三葉肝切除 6 例

2、，右半肝切除 31 例，左三葉肝切除 5例，左半肝 切除 37 例，聯(lián)合肝段切除 12例。常溫肝血流阻斷肝切除 51 例，阻斷時間 （14.5 6.34）min 。2. 觀察指標：術中損傷：見表 1，術后并發(fā)癥：發(fā)生率 32.43%（47/148） ， 其中上消化道出血 3 例、腹內(nèi)滲血 5 例，急性腹水 21 例，急性胸水 19 例，呼 衰 4 例，腎衰 2 例，膽瘺 1 例。23. 統(tǒng)計學處理：術中損傷、并發(fā)癥發(fā)生率以 2檢驗。表 1 148 例肝癌肝切除術中損傷情況比較組別手術例 數(shù)損傷合計肝右靜 脈肝中靜 脈右后下靜 脈下腔靜 脈膽總 管膈 肌1991.71995.127656211*

3、11742（ 第一階段 ）1996.11997.1272220101116合計148782121285822=13.8421，P0.05。*含術中死亡 1 例肝切除術是根治肝癌較好的療法已無可爭議。但如何處理好肝癌根治原 則、無瘤技術與肝切除手術風險如術中血管損傷、肝切除量之間的關系，直接 影響手術療效。作者結合臨床實踐進行了探討。討論1. 手術技法的成熟與規(guī)范是減少術中損傷的關鍵因素。手術操作擠壓肝癌 組織可能促使癌細胞擴散，因此，肝癌切除有別于肝臟良性腫瘤切除，必須貫 徹無瘤技術，預先結扎腫瘤周邊的輸入、輸出血管，血管損傷機會增大，手術 難度加大。本研究結果表明，肝靜脈、下腔靜脈 (IVC

4、) 等損傷多發(fā)的原因，與腫 瘤鄰近或侵犯血管，肝切除前預先分離、結扎肝右靜脈、肝短靜脈，鉗夾法切 肝時盲目操作損傷肝中靜脈主干有關。在處理 1 例腫瘤侵犯 IVC病人時，由于 未預置全肝血流阻斷帶，當游離腫瘤時發(fā)生 IVC 損傷大出血死亡。第二階段總 結了前段工作的成功與不足，改進了手術操作技術，加強了精細解剖，血管損 傷顯著減少。我們體會，正確手術切口，寬敞的術野顯露，直視下仔細操作， 按照腫瘤位置不同靈活采用不同的血管處理技術，是預防血管損傷的關鍵。例 如：對右葉巨大肝癌合并 IVC 侵犯病人，我們采取氣管內(nèi)插管與硬膜外麻醉， 充分松弛腹??；選擇上腹“人”字切口，以懸吊式拉鉤顯露術野；進腹

5、后先預 置全肝血流阻斷帶 1，然后按規(guī)則性右半肝切除方法，于右半肝游離后，先解 剖肝門右切跡，在游離、結扎肝右肝動脈、門靜脈右支后，再于鐮狀韌帶與冠 狀韌帶交界處的右側稍加分離，辨清右肝靜脈的位置后，輕柔托起右肝，以左 手食中指輕抵 IVC 右側壁，以 IVC與肝表面缺血線為標志完成肝切除。如需進 行右三葉切除，只須在右半肝游離及右側門蒂、肝右靜脈處理后，充分顯露左 肝動脈，門靜脈左支和左膽管，確切辨認后加以懸吊保護，以防切肝時損傷。 左三葉切除亦與之相仿。一旦 IVC受腫瘤侵犯必須部分切除或術中損傷 IVC 或 肝短靜脈時，可按入肝血流 ?肝下 IVC?肝上 IVC 順序抽緊阻斷帶，實行常溫

6、下 全肝血流阻斷，在無血狀態(tài)下以 3/0-4/0 無損傷線進行縫合修補。這樣手術不 僅符合無瘤原則，避免了肝短靜脈的逐支處理，出血少，而且操作簡便、安全 可靠。術中主肝靜脈損傷的處理：對已橫斷、無須保留者，可采用長彎針 7 號線 連同血管的遠、近端與部分肝組織作“ 8”字縫扎。對部分撕裂必須保留者，可 采用無損傷縫線連續(xù)縫合修復血管壁損傷。當腫瘤侵犯膈肌、須分離或切除部分膈肌組織時，易發(fā)生膈肌損傷。由于 我們采用氣管內(nèi)插管麻醉，只需行膈肌破口外翻縫合、待右肺充分膨脹時收線 打結即可，無氣胸之虞。不必放置胸腔引流。本組術中無門靜脈損傷與肝斷面大出血發(fā)生，原因可能與我們采用直視下 仔細解剖分離靜脈

7、分支的方法，及在肝斷面脈管結扎處理后，加作褥式交鎖縫 合或對攏縫合有關。2. 術前對肝儲備功能的評估不能代替術中肝臟病變狀況的判斷。手術并發(fā) 癥的發(fā)生除去手術操作技術欠缺外，病人肝臟病變狀況、功能儲備難以耐受相 對較大的肝切除量也是主要的因素。我們在“大肝癌病人血清甲狀腺激素水平 與肝儲備功能關系的前瞻性研究”時，按肝臟病變的輕度、中度、重度2計分多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，肝切除術后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重度與肝臟病變狀況、 Child-Pugh 分級呈正相關，中、重度肝硬化者難以耐受半肝切除甚至局部切 除。如第一階段有 3 例病人術后死亡： 1例系巨大右肝癌伴小結節(jié)性硬變行右 半肝切除，術后死于凝血功能

8、障礙、腹內(nèi)大量滲血； 1 例系左側大肝癌伴肝硬 化行左半肝切除、術后死于以呼吸衰竭為主的速發(fā)型多器官功能障礙綜合征； 1 例系右前葉小肝癌伴肝硬化行局部切除，術后死于進行性黃疸、腹水、肝功能衰竭。我們根據(jù)對肝癌根治標準 3，肝臟病變及功能狀況的綜合評估進行肝切 除量的個體化調(diào)整，在根治標準允許范圍內(nèi)，盡可能減少肝切除量、縮短術中 肝血流阻斷時間、減少術中出血量，使手術并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，并且無 手術死亡發(fā)生。我們認為，盡管對肝癌病人進行肝切除手術風險較高，且還有許多難以預 測的并發(fā)癥發(fā)生，手術技術的成熟與規(guī)范，根據(jù)病人肝臟病變狀況、儲備功能 進行個體化肝切除，是現(xiàn)階段降低手術損傷與并發(fā)癥，

9、提高療效的重要因素。作者單位 ：王勁（ 230022 合肥市，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）耿小平（ 230022 合肥市， 熊奇如（ 230022 合肥市， 余宏鑄（ 230022 合肥市， 孫楊忠（ 230022 合肥市， 張宗耀（ 230022 合肥市，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院） 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院） 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院） 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院） 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）參考文獻 ：1耿小平，張宗耀 .簡化經(jīng)腹全肝血流阻斷術 . 肝膽外科雜志， 1995，3：54- 57.2文天夫，鄭光琪，孟憲欽，等 . 糖耐量和胰島素分泌試驗對預測肝癌手術 風險的價值 . 中華外科雜志， 1989， 27：597-600. 3 Okamato E, Tanaka N, Yamanaka N, et al. Results of