心肌損傷標(biāo)志物分析解析（課堂PPT）

1、北京世紀(jì)壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡(luò)室 2009 臨床類模板北京世紀(jì)壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡(luò)室 2009 臨床類模板心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果解讀心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果解讀2內(nèi)容提要內(nèi)容提要3內(nèi)容提要內(nèi)容提要4高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用回顧心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用回顧19791979WHO WHO 制定制定AMI MONICAAMI MONICA規(guī)則規(guī)則2000 2000 AMIAMI重新定義重新定義2007 2007 MIMI的通用定義的通用定義19501950196019601970197019801980199019902000200020102010CKCKAMI中生物酶 CK

2、/ LDCK / LD同工酶電泳.CK-MBCK-MB酶活Myoglobin Myoglobin RIACK-MBCK-MB質(zhì)量法cTnT cTnT cTnIcTnIhs-cTnThs-cTnT歐洲hs-cTnThs-cTnT中國(guó)19581958 WHO WHO 制定制定AMIAMI標(biāo)準(zhǔn)第一版標(biāo)準(zhǔn)第一版19701970 WHO WHO 制定制定AMIAMI標(biāo)準(zhǔn)第二版標(biāo)準(zhǔn)第二版ASTASTAMI中的生物酶2011 2011 ESC ESC 指南指南 - NSTEMI - NSTEMI心肌酶譜心肌酶譜2012 2012 AMIAMI重新定義第三版重新定義第三版 20122012hs-cTnIhs-

3、cTnI歐洲更特異，更敏感更特異，更敏感5 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.心肌損傷后，肌鈣蛋白靈敏度和特異性最高心肌損傷后，肌鈣蛋白靈敏度和特異性最高是理想的心肌損傷標(biāo)志物是理想的心肌損傷標(biāo)志物蛋白分子量(KD）最早被檢測(cè)時(shí)間持續(xù)可檢測(cè)時(shí)間靈敏度特異性脂肪酸結(jié)合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5-2小時(shí)8-12小時(shí)肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時(shí)8-12小時(shí)心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小時(shí)1-2天肌鈣蛋白T（Troponin T）383-4小時(shí)7-14天肌酸激酶(C

4、K)964-6小時(shí)2-3天天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小時(shí)3-5天乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時(shí)5-7天+6臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物（心肌三項(xiàng)）臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物（心肌三項(xiàng)）心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)局限局限CK-MB在1970-80期間是心梗的標(biāo)準(zhǔn)化生物標(biāo)志物，被納入 WHO 標(biāo)準(zhǔn)1. 在診斷AMI時(shí)特異性和靈敏度均不如心肌肌鈣蛋白心梗再發(fā)的評(píng)估肌紅蛋白比CK-MB 和標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白釋放早: AMI發(fā)作后2小時(shí)其濃度即在血液中升高無(wú)心肌特異性，在骨骼肌損傷時(shí)也釋放；心梗的早期排除心肌肌鈣蛋白100 % 心肌特異且靈敏度極高, 特別

5、是 hs-cTn檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果非心肌梗死特有，但心肌損傷后檢測(cè)結(jié)果一定是陽(yáng)性7Early release kinetics of cardiac markers (hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌后心臟標(biāo)志物的分泌8Myoglobin 肌紅蛋白肌紅蛋白 急性心梗后最早釋放急性心梗后最早釋放非心肌特異性蛋白，存在于橫紋肌細(xì)胞質(zhì)中肌肉細(xì)胞破壞后迅速釋放因其是最早分泌、最敏感的生化標(biāo)志物，廣泛用于心肌梗死早期診斷胸痛發(fā)生后12小時(shí)肌紅蛋白即可升高。如胸痛6小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白仍不

6、升高，可排除心梗然而，因?yàn)榧〖t蛋白并不是心肌特異性，其升高后必須檢測(cè)肌鈣蛋白T以證實(shí)其診斷Diagnostic value of myoglobin:肌紅蛋白診斷價(jià)值心梗發(fā)生后2小時(shí)的早期排出診斷患者發(fā)生癥狀后立即就醫(yī)時(shí)非常有用非心肌特異性指標(biāo)9CK-MB mass 心臟敏感性酶 心臟特異的肌酸激酶 急性心梗后從壞死的心肌細(xì)胞中釋放 梗死后23小時(shí)即可在血液中檢測(cè)出 1224小時(shí)到峰值，23天恢復(fù)到正常范圍 10CK-MB mass ACS中有價(jià)值的心臟標(biāo)志物Diagnostic value of CK-MB:CK-MB的診斷價(jià)值診斷ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌鈣蛋白T有類似

7、的應(yīng)用CK-MB可用于再發(fā)心梗評(píng)估如果導(dǎo)致峰值后23天（此時(shí)肌鈣蛋白T仍在升高）CKMB沒(méi)有回復(fù)正常，提示有再發(fā)梗阻能和肌紅或肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用 完整的心臟標(biāo)志物評(píng)估 可聯(lián)合檢測(cè) 根據(jù)患者情況可特異性地提示再梗死11肌酸激酶同工酶質(zhì)量檢測(cè)與活性檢測(cè)的比較肌酸激酶同工酶質(zhì)量檢測(cè)與活性檢測(cè)的比較兩組缺血性心臟疾病中的CK-MB質(zhì)量和活性的診斷價(jià)值項(xiàng)目靈敏度（%）特異度（%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值A(chǔ)MI組質(zhì)量93.75（15/16）66.66（28/42）46.42（13/28）93.33（28/30）活性87.50（14/16）64.29（27/42）35.71（10/28）90.00（27/30）肺

8、部感染心肌缺血組質(zhì)量66.66（12/18）57.89（22/38）42.86（12/28）70.00（21/30）活性38.89（7/18）42.11（16/38）21.43（6/28）60.00（18/30）注：CK-MB組內(nèi)質(zhì)量和活性比較P0.05總結(jié)：CK-MB質(zhì)量檢測(cè)能夠避開CK-MB活性檢測(cè)的較多影響因素。在AMI組CK-MB質(zhì)量測(cè)定明顯優(yōu)于CK-MB活性測(cè)定。對(duì)于非缺血性心臟疾病患者來(lái)講CK-MB質(zhì)量檢測(cè)更能避開諸多影響因素，所以，在臨床上首選使用CK-MB質(zhì)量的檢測(cè)。鏈接NACB檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量和活性初探廣州市第一人民醫(yī)院 黃樂(lè)升、廖軍、黃志鋒12內(nèi)容提要內(nèi)容提要

9、13肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu) (Troponin) 肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在: 肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 存在于骨骼肌和心肌 肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中 肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮 僅存在于心肌中心心 肌肌 纖纖 維維 14Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:13

10、79-1385.Troponin T的存在形式單一而Troponin I有多種存在形式 Troponin I易發(fā)生蛋白質(zhì)水解和酶代謝降解在體內(nèi)體外都可發(fā)生 Troponin T單體是TnT唯一的存在形式 Troponin I有多種存在形式: 自由的和復(fù)合形式 蛋白結(jié)合形式 復(fù)合的非肝磷脂形式 磷?；问?5心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG 改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據(jù)不強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物cTn更推薦強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物用于心肌梗死診斷在臨床實(shí)踐中仍使用WHO定義準(zhǔn)則心臟生物標(biāo)志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據(jù)99%百分位作為界值9

11、9%百分位CV10%1980s2000 2007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG 改變16hs-cTn的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 早期診斷急性心肌損傷 hs-cTn用于ACS危險(xiǎn)分層 在其他心臟疾病中檢測(cè)到cTn17hs-cTn的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用早期診斷急性心肌損傷早期診斷急性心肌損傷cTn檢測(cè)結(jié)果增高提示心肌損傷，其病因應(yīng)根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測(cè)方法更敏感，應(yīng)用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約 6h，如今只需 3h44-46動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察cTn兩點(diǎn)間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價(jià)值（臨床特異性）18OptionalOptionalad

12、apted fromThygesen K. et al., Eur Heart J, 2012hs-cTn小結(jié)：小結(jié)：第99百分位值14ng/L19可同時(shí)記錄ECG和檢測(cè)hs-cTn ：臨床可疑臨床可疑ACS的胸痛患者檢測(cè)的胸痛患者檢測(cè)ECG已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結(jié)合病史，可立即診斷STEMI，不必等待hs-cTn結(jié)果暫時(shí)尚未觀察到ECG的改變而hs-cTn明顯增高，結(jié)合病史可考慮NSTEMI診斷若ECG無(wú)異常hs-cTn未增高，癥狀發(fā)作6h，可出院接受負(fù)荷試驗(yàn)；如6 h，3 h后復(fù)查，若兩點(diǎn)間變化50%，且疼痛已緩解，GRACE140，可出院；若兩點(diǎn)間變化50%，可診斷為N

13、STEMI若ECG無(wú)明顯異常而hs-cTn僅略高于URL ，3h后復(fù)查hs-cTn，若兩點(diǎn)間檢測(cè)值變化20%，可排除AMI，若20%，可診斷NSTEMI20hs-cTn用于用于ACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層建議建議17 hs-cTn用于心血管事件的危險(xiǎn)分層更敏感，檢測(cè)到hs-cTn增高與以后的心血管事件明顯相關(guān)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，hs-cTn增高及增高變化程度與未來(lái)心血管事件明顯相關(guān)，長(zhǎng)期連續(xù)觀察更有價(jià)值分析cTn的檢測(cè)值結(jié)合變化率有助于預(yù)測(cè)長(zhǎng)期的心力衰竭或心血管事件的發(fā)病率或死亡率hs-cTn檢測(cè)值在老年人和男性中相對(duì)更高近期研究提示，急診胸痛患者如入院即刻hs-cTnT5 ng/L且無(wú)缺血性心電圖征象，

14、30 d內(nèi)心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)最低，陰性預(yù)測(cè)值分別為99.8%和100%，患者可安全出院21心肌損傷所致心肌損傷所致cTn升高的臨床情況升高的臨床情況分類分類cTn升高心肌缺血直接所致心肌損傷供需失衡相關(guān)心肌缺血損傷與心肌缺血無(wú)關(guān)的心肌損害混雜或不明原因心肌損傷除ACS外，臨床醫(yī)生還需分析cTn升高的其他潛在病因。第三版心肌梗死統(tǒng)一定義中將心肌損傷所致cTn升高的臨床情況分為四類：22術(shù)后術(shù)后MIMI診斷診斷若PCI術(shù)后36 h及12 h的hs-cTn檢測(cè)值5倍URL以上并有相應(yīng)影像學(xué)改變，可診斷為PCI術(shù)后MICABG術(shù)后48 h hs-cTn檢測(cè)值10倍URL以上并有相應(yīng)影像學(xué)改變，可診斷為CABG術(shù)后MI2012年心肌梗死通用定義：23心肌損傷標(biāo)志物解讀要點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物解讀要點(diǎn)1、2007年NACB、 2007年ACC/AHA 、 2007年ESC 指南 心臟肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標(biāo)志物；癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)志物檢測(cè)陰性的患 者，應(yīng)在812