季寶玲 OCT測(cè)量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和黃斑厚度在青光眼早期診斷中的意義

1、季寶玲 OCT測(cè)量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和黃斑厚度在青光眼早期診斷中的意義    【摘要】  目的 應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像術(shù)（optical coherence tomography，OCT）測(cè)量青光眼患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度和黃斑厚度，比較兩者在青光眼早期診斷中的作用。方法 應(yīng)用Stratus OCT測(cè)量62例（101眼）正常人和41例（64眼）青光眼患者的RNFL厚度和黃斑厚度，比較正常人和青光眼患者之間，正常人和早期青光眼患者之間上、下、鼻、顳四個(gè)象限與平均RNFL厚度、黃斑區(qū)內(nèi)外

2、環(huán)各象限厚度和總黃斑體積等參數(shù)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；用受試者工作特征曲線下面積（area under the receive operating characteristic curve，AROC）評(píng)價(jià)各個(gè)參數(shù)在青光眼早期診斷中的作用。結(jié)果 青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和各分區(qū)黃斑厚度、總黃斑體積均比正常人減少，差異有顯著性(P=0.0140.000)，視乳頭旁平均RNFL的AROC最大（0.961），其次為下方RNFL（0.928）和上方RNFL（0.924）。黃斑下方外環(huán)區(qū)AROC最大（0.876）。早期青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和黃斑外環(huán)各分區(qū)、總黃斑體積較正常人減少， 差異有顯

3、著性(P0.0210.000) ，而黃斑內(nèi)環(huán)各區(qū)與正常人差異無(wú)顯著性。視乳頭旁平均RNFL的AROC最大（0.877），其次為上方RNFL（0.783）和下方RNFL（0.767）。黃斑下方外環(huán)區(qū)AROC最大（0.728）。結(jié)論 測(cè)量RNFL厚度較測(cè)量黃斑厚度具有更強(qiáng)的青光眼早期診斷價(jià)值。黃斑厚度測(cè)量為青光眼的早期診斷提供了一種新的手段。 【關(guān)鍵詞】  青光眼 診斷 光學(xué)相干斷層成像術(shù) 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層 黃斑    眾所周知，青光眼是一種常見(jiàn)的致盲眼病，嚴(yán)重危害人類視覺(jué)健康，其早期診斷和治療是眼科工作者歷來(lái)所關(guān)注的重要問(wèn)題之一。  &

4、#160; 青光眼的病理學(xué)特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡和神經(jīng)纖維的不斷丟失。光學(xué)相干斷層成像術(shù)（optical coherence tomography，OCT）作為一種新的高分辨率（810 m）的橫截面斷層掃描影像學(xué)檢查方法，能定量檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度和黃斑厚度、視盤(pán)參數(shù)。較多的文獻(xiàn)1-3已經(jīng)顯示OCT測(cè)量RNFL厚度和視盤(pán)參數(shù)對(duì)青光眼具有較好的診斷價(jià)值。由于在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglial cells，RGC）最多達(dá)46層，在黃斑區(qū)外僅1層，黃斑區(qū)RGC和  RNFL占總黃斑厚度的3

5、0%35%等解剖基礎(chǔ)，近年來(lái)已有文獻(xiàn)報(bào)道青光眼患者的黃斑厚度變薄4-5。我們應(yīng)用Stratus OCT檢查同一人群的不同參數(shù)，對(duì)41例（64眼）青光眼患者的視乳頭旁RNFL厚度和黃斑厚度進(jìn)行測(cè)量，并與正常人進(jìn)行比較，比較各個(gè)參數(shù)的青光眼早期診斷，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  對(duì)象和方法    11  對(duì)象    111  青光眼組  青光眼患者41例（64眼），其中男性35例（56眼），女性6例（8眼），平均（46.95±16.67）歲。不同類型的青光眼包括原

6、發(fā)性開(kāi)角型青光眼21例（31眼），正常眼壓性青光眼13例（22眼），原發(fā)性慢性閉角型青光眼4例（6眼），激素性青光眼3例（5眼）。早期青光眼16例（18眼），平均（52.46±14.66）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：?譹?訛眼壓>21 mmHg。?譺?訛具有特征性的青光眼視神經(jīng)損害。?譻?訛具有青光眼性視野缺損。高眼壓性青光眼為具備?譹?訛?譺?訛、?譻?訛兩項(xiàng)陽(yáng)性或其中一項(xiàng)陽(yáng)性者。正常眼壓性青光眼患者多次測(cè)量眼壓在正常范圍內(nèi)，具備?譺?訛、?譻?訛兩項(xiàng)陽(yáng)性或其中一項(xiàng)強(qiáng)陽(yáng)性者。參照視野損害嚴(yán)重程度，將青光眼患者分為早期、進(jìn)展期和晚期三組。?譹?訛早期：視野檢查正?；虬l(fā)現(xiàn)淺而易變的局限性暗點(diǎn)，

7、尤其是在Bjerrum區(qū)和鼻側(cè)。?譺?訛進(jìn)展期：出現(xiàn)典型的青光眼視野改變，如旁中心暗點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯等。?譻?訛晚期：患者僅存中心10°以內(nèi)管狀視野或顳側(cè)視野。    112  正常對(duì)照組  正常人62例（101眼），其中男性32例（50眼），女性30例（51眼），平均（41.13±8.84）歲。正常組年齡與青光眼組、早期青光眼組比較差異無(wú)顯著性。正常人標(biāo)準(zhǔn)：?譹?訛視力或矯正視力 1.0，屈光度±6.0 D。?譺?訛眼壓21 mmHg；視盤(pán)   C/D<0.6，雙眼C/D值差0.2

8、。?譻?訛無(wú)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜疾病，無(wú)青光眼家族史。    12  方法    121  一般檢查  所有入選研究對(duì)象均行常規(guī)眼部檢查，包括視力、驗(yàn)光、裂隙燈、眼壓、眼底檢查。青光眼患者需檢查Humphrey視野30-2程序和彩色眼底照相。    122  OCT檢查  采用Zeiss-Humphrey的Stratus OCT儀進(jìn)行檢查。視乳頭旁RNFL厚度測(cè)量：掃描模式為快速RNFL掃描（fast RNFL thickness scan)，即以視盤(pán)為中心，直

9、徑為3.4 mm的環(huán)形快速掃描，共3次。各象限和平均RNFL厚度由儀器自帶的分析軟件平均神經(jīng)纖維層厚度分析（RNFL thickness  average analysis）自動(dòng)顯示測(cè)量結(jié)果。黃斑厚度測(cè)量：掃描模式為快速黃斑厚度圖（fast macular thickness map），即以黃斑中心凹為中心，放射狀線性掃描共6條，每條掃描長(zhǎng)度為6 mm，每條線之間的夾角為30°。儀器自帶的分析軟件視網(wǎng)膜厚度/體積分析（retinal thickness/volume analysis）自動(dòng)顯示測(cè)量結(jié)果，并自動(dòng)繪出偽彩色的黃斑厚度地形圖。黃斑區(qū)被劃分為3個(gè)同心圓，分別為直徑1

10、 mm的中央?yún)^(qū)，13 mm的內(nèi)環(huán)區(qū)，36 mm的外環(huán)區(qū)，在內(nèi)外環(huán)分別有2條放射線將每環(huán)分為上下鼻顳四區(qū)，共9個(gè)區(qū)。    123  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、ROC曲線分析。P<0.05表示差異有顯著性。    2  結(jié)果    21  正常人和青光眼患者視乳頭旁RNFL厚度和黃斑厚度及總黃斑體積    211  正常人與青光眼患者視乳頭旁RNFL厚度以及黃斑厚度、總黃斑體積的比較(見(jiàn)表

11、1)：青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和各分區(qū)黃斑厚度、總黃斑體積均比正常人減少，差異有顯著性(P0.0140.000)。    212  正常人與早期青光眼患者RNFL厚度以及黃斑厚度、總黃斑體積的比較(見(jiàn)表1)：早期青光眼患者各象限RNFL、平均RNFL厚度和黃斑外環(huán)各區(qū)、總黃斑體積較正常人減少，差異有顯著性(P0.0210.000)。    22  最佳診斷指標(biāo)的確定  計(jì)算各個(gè)參數(shù)的受試者工作特征曲線下面積（area under the receive  operating chara

12、cteristic curve，AROC），AROC越大（越接近1），則診斷價(jià)值越大，AROC0.5，則無(wú)診斷價(jià)值。在正常人和青光眼組之間各個(gè)參數(shù)的AROC與機(jī)會(huì)對(duì)角線差異有顯著性（P<0.05）（見(jiàn)表2），說(shuō)明各個(gè)參數(shù)均具有診斷價(jià)值。各象限、平均RNFL厚度和黃斑下方外環(huán)、顳側(cè)外環(huán)厚度、總黃斑體積的AROC>0.8，說(shuō)明這些參數(shù)診斷價(jià)值較強(qiáng)。其中平均RNFL的AROC最大（0.961），其次為下方RNFL（0.928）和上方RNFL（0.924）。黃斑區(qū)AROC最大的參數(shù)是下方外環(huán)區(qū)（0.876）。特異性在95和80時(shí)，平均RNFL的敏感性最大，分別為85.9%和92.2%。&#

13、160;   正常人和早期青光眼組之間各象限、平均  RNFL厚度及黃斑外環(huán)各區(qū)、總黃斑體積的AROC與機(jī)會(huì)對(duì)角線差異有顯著性（P<0.05）（見(jiàn)表3），這些參數(shù)對(duì)早期青光眼具有診斷價(jià)值。其中平均RNFL的AROC最大（0.877），其次為上方RNFL（0.783）和下方RNFL（0.767）。黃斑區(qū)AROC最大的參數(shù)是下方外環(huán)區(qū)（0.728）。特異性在95和80時(shí)，平均RNFL的敏感性最大，分別為55.6%和77.8%。    3  討論    光學(xué)相干斷層成像術(shù)是一種高分辨率的橫截面斷

14、層掃描影像學(xué)檢查方法，可客觀、定量測(cè)量RNFL厚度和黃斑厚度，而且測(cè)量的準(zhǔn)確度高6，可重復(fù)性好7。    在黃斑區(qū)RGC最高達(dá)46層，在黃斑區(qū)外僅1層，黃斑區(qū)RGC和RNFL占黃斑旁中心凹區(qū)域厚度的3035等解剖基礎(chǔ)，因此，測(cè)量黃斑厚度將有助于早期發(fā)現(xiàn)青光眼。本研究結(jié)果顯示青光眼患者黃斑厚度變薄。本研究測(cè)量的黃斑厚度為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度，沒(méi)有單獨(dú)測(cè)量黃斑RNFL厚度。由于青光眼患者的光感受器層不會(huì)變薄，因此黃斑厚度變薄歸結(jié)于RGC和RNFL的丟失。    本研究從正常人和青光眼、正常人和早期青光眼的組間均數(shù)比較和ROC曲線下面積兩個(gè)

15、角度分析，結(jié)果顯示測(cè)量RNFL厚度比黃斑厚度有較強(qiáng)的青光眼早期診斷價(jià)值。盡管正常人和青光眼之間，青光眼患者RNFL和黃斑各參數(shù)均較正常人變薄，但早期青光眼患者視乳頭旁各象限、平均RNFL厚度均比正常人變薄，而黃斑區(qū)僅外環(huán)和總黃斑體積較正常人變薄。而且視乳頭旁AROC較大的參數(shù)分別為平均RNFL：0.877，上方RNFL：0.783，下方RNFL：0.767，而黃斑區(qū)AROC最大的參數(shù)為下方外環(huán)：0.728。其他研究也有類似的結(jié)果。Guedes等8用OCT1發(fā)現(xiàn)在正常人和早期青光眼之間僅黃斑外環(huán)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而所有的RNFL參數(shù)都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。平均、上方、下方RNFL的

16、AROC分別為0.93、0.89、0.90，而外環(huán)的AROC僅為0.63，該研究結(jié)果同本研究相似，都顯示早期青光眼患者黃斑外環(huán)區(qū)較正常人變薄。Wollstein等9用StratusOCT對(duì)26例（37眼）青光眼檢查3個(gè)位置（視盤(pán)、視乳頭旁RNFL、黃斑），發(fā)現(xiàn)視盤(pán)的AROC最大，其次是視乳頭旁RNFL（平均RNFL：0.94，上方RNFL：0.88，下方RNFL：0.94），最后是黃斑（平均黃斑厚度和黃斑體積都是0.80）。Medeiros等10用StratusOCT研究了88例（88眼）青光眼，顯示視乳頭旁AROC最大的參數(shù)為下方RNFL：0.91，黃斑區(qū)AROC最大的參數(shù)為下方外環(huán)：0.8

17、1，該研究結(jié)果同本研究相似，都顯示黃斑下方外環(huán)是黃斑區(qū)青光眼早期診斷作用最大的參數(shù)。以上的研究分析的參數(shù)有所差異，本研究?jī)H分析儀器自動(dòng)給出的參數(shù)。即使相同參數(shù)之間，其AROC也有所差異，與各研究的青光眼患者年齡、種族、視野平均缺損、儀器版本不同等因素有關(guān)。    本研究顯示早期青光眼黃斑外環(huán)變薄，由黃斑區(qū)發(fā)出的神經(jīng)纖維呈弧形排列到達(dá)視乳頭，根據(jù)神經(jīng)纖維的走行分布特點(diǎn)，黃斑外環(huán)包括主要匯集到視乳頭顳上、顳下的弓形纖維束。黃斑下方外環(huán)變薄最明顯，而該處也是弓形纖維束分布的位置，與青光眼視神經(jīng)損害較早出現(xiàn)在顳下是一致的。楊智寬  等11的研究也解釋了青光眼黃斑

18、變薄較多出現(xiàn)在顳側(cè)及下方，是弓形纖維束受損的表現(xiàn)。    本研究用ROC曲線下面積的分析方法能夠全面了解敏感性和特異性之間的關(guān)系。無(wú)論是在正常人和青光眼之間，還是在正常人和早期青光眼之間，平均RNFL的敏感性最大。當(dāng)特異性在95和80時(shí)，分別為85.9%和92.2%、55.6% 和77.8%。而在黃斑區(qū)下方外環(huán)的敏感性最大，分別僅為67.2%和78.1%、38.90% 和55.60%。    本研究顯示，測(cè)量視乳頭旁RNFL厚度對(duì)青光眼的早期診斷價(jià)值比黃斑厚度大。可能的原因包括：?譹?訛黃斑區(qū)掃描范圍為6 mm直徑，此區(qū)域之外的青光眼損害檢測(cè)不到，僅50左右的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞位于黃斑區(qū)，而近100的神經(jīng)纖維可以在視乳頭旁處評(píng)估。?譺?訛黃斑厚度通過(guò)測(cè)量整個(gè)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度以間接反映RNF