醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表

1、xxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表申報(bào)時(shí)間 年 月 日技術(shù)項(xiàng)目名稱計(jì)劃完成時(shí)間年 月 日 至 年 月 日技術(shù)水平（以表示)國際 國內(nèi) 省內(nèi) 室內(nèi) 院內(nèi)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人科室意見協(xié)作科室或單位無 有（選擇“有”時(shí)填寫下列內(nèi)容）單位或科室名稱協(xié)作職責(zé)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及主要研究人員情況姓名性別年齡學(xué)歷職務(wù)/職稱專業(yè)方向培訓(xùn)經(jīng)歷項(xiàng)目安排項(xiàng)目完成情況申報(bào)例數(shù)技術(shù)委員會(huì)審批例數(shù)外請專家完成,項(xiàng)目組人員協(xié)助例數(shù)專家現(xiàn)場指導(dǎo)，項(xiàng)目組獨(dú)立完成例數(shù)項(xiàng)目組獨(dú)立完成技術(shù)成熟例數(shù)醫(yī)務(wù)科意見 年 月 日技術(shù)委員會(huì)審核意見 年 月 日倫理委員會(huì)意見 年 月 日Xxxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目完成首例報(bào)告表項(xiàng)目名稱責(zé)任科室參加科室項(xiàng)目負(fù)

2、責(zé)人患者姓名性別年齡住院號聯(lián)系電話現(xiàn)住址臨床診斷手術(shù)名稱術(shù)者一助二助三助外請專家姓名性別年齡職稱/職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)所在單位適應(yīng)癥禁忌癥療效判定并發(fā)癥有 無 發(fā)生并發(fā)癥的原因及改進(jìn)措施：醫(yī)務(wù)處審核意見： 繼續(xù) 終止 年 月 日 新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)度調(diào)查表年 月 日 項(xiàng)目名稱責(zé)任科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人首例完成時(shí)間首例病案號已開展病例數(shù)占計(jì)劃完成例數(shù)比例技術(shù)項(xiàng)目開展情況匯報(bào)（完成例數(shù)、質(zhì)量與安全、療效評估、費(fèi)用)：該項(xiàng)目是否繼續(xù)進(jìn)行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)務(wù)處意見 年 月 日技術(shù)委員會(huì)意見： 年 月 日Xxxxxxxx醫(yī)院院新技術(shù)新項(xiàng)目驗(yàn)收申請表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人完成科室參加科室項(xiàng)目首創(chuàng)單位及時(shí)間國內(nèi)首用單位及時(shí)間科室引

3、進(jìn)項(xiàng)目時(shí)間 年 月 日獨(dú)立應(yīng)用時(shí)間年 月 日專家指導(dǎo)完成病例數(shù)獨(dú)立完成病例數(shù)死亡例數(shù)獨(dú)立完成10例病歷號等級自評1、填補(bǔ)國內(nèi)空白2、填補(bǔ)省內(nèi)空白3、填補(bǔ)市內(nèi)空白4、填補(bǔ)院內(nèi)空白新技術(shù)特點(diǎn)及技術(shù)性能指標(biāo)項(xiàng)目可行性報(bào)告：1、 該項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、先進(jìn)性、適應(yīng)癥、禁忌癥、療效判定指標(biāo)；2、 項(xiàng)目組人員培訓(xùn)情況；3、 該項(xiàng)目所需基本條件：醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料、工作環(huán)境；4、 診療規(guī)范、操作規(guī)程；5、 風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施；Xxxxxxxx醫(yī)院院新技術(shù)新項(xiàng)目終止報(bào)告表項(xiàng)目名稱責(zé)任科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人新技術(shù)新項(xiàng)目終止原因：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名: 科主任簽名： 年 月 日 年 月 日醫(yī)務(wù)處意見： 年 月 日技術(shù)委員會(huì)意見: 年 月 日對引進(jìn)的新技術(shù)科室有無改進(jìn)有 無 技術(shù)改進(jìn)說明:療效的判定與評價(jià)及科室產(chǎn)生的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益說明:存在的問題和改正意見：