激素參考資料指導原則節(jié)選

1、第一章 糖皮質激素臨床應用的基本原則一、糖皮質激素治療性應用的基本原則糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免 疫抑制，其應用涉及臨床多個專科。應用糖皮質激素要非常謹慎。正 確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正 確、合理應用主要取決于以下兩方面： 一是治療適應證掌握是否準確； 二是品種及給藥方案選用是否正確、合理 。（一）嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證。 糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物， 但 是，臨床應用的隨意性較大， 未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍， 如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素， 特別是在感染性疾病中 以退熱和止痛

2、為目的使用。 糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用， 但并不適用于所有自身免疫病治療如 慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎 （橋本?。?、1 型糖尿病、尋常型銀屑病 等。（二）合理制訂糖皮質激素治療方案。 糖皮質激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂， 治療方案 包括選用 品種、劑量、療程和給藥途徑 等。本指導原則中除非明 確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。1. 品種選擇：各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學 （ 吸收、 分布、代謝和排出過程 ） 特點不同，因此各有不同的臨床適應證，應 根據不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種。2. 給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素

3、具有不同的作 用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量(以潑尼松為例) 可分為以下幾種情況：(1)長期服用維持劑量：2.5 15.0 mg/d;(2) 小劑量：0.5mg kg-1 d-1; (3)中等劑量：0.5 1.0 mg kg-1 d-1;(4)大劑量：大于1.0 mg kg- d- ; (5)沖擊劑量：(以甲潑尼龍1 1為例)7.5 -30.0 mg kg- d-。3. 療程：不同的疾病糖皮質激素療程不同，一般可分為以下幾種 情況：(1) 沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的 搶救， 如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、 狼瘡性腦病、重癥大皰性皮

4、膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治 療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可 在短時間內重復沖擊治療。(2) 短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感 染或變態(tài)反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官 移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施， 停藥時需 逐漸減量至停藥。(3) 中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受 累性疾病，如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。(4) 長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統性血管炎

5、、結節(jié)病、大皰性皮膚病等。 維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥（ 5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功 能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。4. 給藥途徑：包括口服、肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身 用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。（三）重視疾病的綜合治療。在許多情況下， 糖皮質激素治療僅是疾病綜合治療的一部分， 應 結合病人實際情況，聯合應用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積 極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下， 為緩解癥狀， 確實需 要的可使用糖皮質激素。（四）監(jiān)測糖皮質激素的不良反應。糖皮質激素的 不良反應

6、與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等 明顯相關 ，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，如感染、代謝紊亂（水電 解質、血糖、血脂） 、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質疏松、 股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。（五）注意停藥反應和反跳現象。 糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下 個體化處理，要注意可能出現的以下現象：1. 停藥反應： 長期中或大劑量使用糖皮質激素時， 減量過快或突 然停用可出現 腎上腺皮質功能減退樣癥狀 ，輕者表現為精神萎靡、 乏 力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現發(fā)熱、惡心、嘔吐、低 血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質危象，需及時搶救。2. 反跳現象：在長期

7、使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可 使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定 后再慢慢減量。二、糖皮質激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則（一）兒童糖皮質激素的應用。兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療 方法。應根據年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對 治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應， 以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發(fā)育的影響 。（二）妊娠期婦女糖皮質激素的應用。大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊 情況下臨床醫(yī)師可根據情況決定糖皮質激素的使用，例如慢性腎上腺 皮質功能減退癥及先天

8、性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮 質激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用 糖皮質激素。（三）哺乳期婦女糖皮質激素的應用。哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般 無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖 皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不 良影響。第二章 糖皮質激素臨床應用管理一、管理要求1. 嚴格限制沒有明確適應證 的糖皮質激素的使用，如不能單純以 退熱和止痛為目的使用糖皮質激素。2. 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師 決定。3. 長程糖皮質激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技

9、 術職務任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質增生癥的長程治療方 案制訂需三級醫(yī)院內分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格 的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調整可由內分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術 職務任職資格的醫(yī)師決定。4. 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用糖皮質激素， 但僅限于3天內用量，并嚴格記錄救治過程。二、落實與督查1. 各級各類醫(yī)療機構必須加強糖皮質激素臨床應用的管理，根據指導原則結合本機構實際情況制訂“糖皮質激素類藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構促進、指導、監(jiān) 督糖皮質激素臨床合理應用的管理制度， 并將糖皮質激素合理使用納 入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體

10、系。2. 各級各類醫(yī)療機構應按照醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定和處方 管理辦法規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會要履行職責，開展合理用藥培 訓與教育，督導本機構臨床合理用藥工作。依據指導原則和“實 施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內容包括：糖皮質激素使用 情況調查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員糖皮質激素知識調查。對不合 理用藥情況提出糾正與改進意見。第三章 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項糖皮質激素屬于類固醇激素（甾體激素） ，生理劑量糖皮質激素 在體內作用廣泛，不僅為糖、蛋白質、脂肪代謝的調控所必需，且具 有調節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內外環(huán)境平衡起重要作用。 藥理劑量糖皮質激素主要有抗炎、免疫抑制、

11、抗毒和抗休克等作用。一、適用范圍1. 內分泌系統疾病 ：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退 癥、先天性腎上腺皮質增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、 甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、 Graves 眼病、 激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質激素（ ACTH） 等】藥物過敏的治療等。 大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺 皮質分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（ 皮質醇增多癥）。2. 風濕性疾病和自身免疫病：此類疾病種類繁多，達 200 余種， 多與自身免疫有關，尤其是彌漫性結締組織疾病皆有自身免疫參與， 常見的如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征

12、、多發(fā)性肌病 / 皮肌炎、系統性硬化癥和系統性血管炎等。 糖皮質激素是最基本的 治療藥物之一 。3. 呼吸系統疾病 : 主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、 放射性肺炎、結節(jié)病、特發(fā)性間質性肺炎、 嗜酸粒細胞性支氣管炎等。4. 血液系統疾病： 多種血液系統疾病常需糖皮質激素治療， 主要 為兩種情況：一是 治療自身免疫病 ，如自身免疫性溶血性貧血、 特發(fā) 性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質激素溶解淋巴細胞的作用， 將其作為 聯合化療方案 的組分之一，用于淋巴系統惡性腫瘤如急性淋 巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5. 腎臟系統疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎 炎和部分

13、間質性腎炎等。6. 嚴重感染或炎性反應： 嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、 暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感 染有關的器質性損傷等， 在有效抗感染的同時， 可加用糖皮質激素以 緩解中毒癥狀和器質性損傷； 嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等， 也 可用糖皮質激素輔助治療。7. 重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克， 但須結 合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8. 異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治 療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。9. 過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個專科，許多疾 病如嚴重的蕁麻

14、疹等，需要糖皮質激素類藥物治療。10. 神經系統損傷或病變：如急性視神經病變（視神經炎、缺血 性視神經病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。11. 慢性運動系統損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12. 預防治療某些炎性反應后遺癥： 應用糖皮質激素可預防某些 炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生， 如組織粘連、 瘢痕攣縮二、不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥 時間成正比，主要有：1. 醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、 類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質疏松、自發(fā)性骨折甚或 骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經紊亂或閉經不孕、男 性陽萎、

15、出血傾向等。2. 誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3. 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4. 高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5. 高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6. 肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7. 激素性青光眼、激素性白內障。8. 精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重 時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9. 兒童長期應用影響生長發(fā)育。10. 長期外用糖皮質激素類藥物可出現局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應； 在面部長期外用時，可 出現口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11. 吸入型糖皮質激素的不良反應包括聲音嘶

16、啞、咽部不適和念 珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者也可能出現 全身不良反應。三、注意事項（一）盡量避免使用糖皮質激素的情況。1. 對糖皮質激素類藥物過敏；2. 嚴重精神病史；3. 癲癇；4. 活動性消化性潰瘍；5. 新近胃腸吻合術后；6. 骨折；7. 創(chuàng)傷修復期；8. 單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9. 嚴重高血壓；10. 嚴重糖尿病；11. 未能控制的感染（如水痘、真菌感染） ；12. 活動性肺結核；13. 較嚴重的骨質疏松；14. 妊娠初期及產褥期；15. 尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病， 挽救患者生 命時，如果合并上述情況，

17、可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病 情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物。（二）慎重使用糖皮質激素的情況。庫欣綜合征、 動脈粥樣硬化、 腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術后的患者慎用急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、 高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期 婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用， 病毒性感染患者 慎用；兒童也應慎用。（三）其他注意事項。1. 防止交叉過敏，對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其 他糖皮質激素過敏。2. 使用糖皮質激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D;加服預防消化性潰瘍及出

18、血等不良反應的 藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重 。3. 注意根據不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況 合理選擇糖皮質激素的品種和劑型。4. 應注意糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用： 近期使用巴比 妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代 謝并降低全身性皮質激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以 升高皮質激素的血藥濃度，皮質激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或咲塞 類）合用，可以造成過度失鉀，皮質激素和非甾體類消炎藥物合用時， 消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。四、分類及常用藥物（表14）（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥 物如氫化可的

19、松和可的松，作用時間多在 8 12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在 12 36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在 36 54小時。（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1常用糖皮質激素類藥物比較類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg血漿半衰期（min）作用持續(xù) 時間（h）短氫化可的松1.001.01.01.020.0090812效可的松0.010.80.80.825.0030812潑尼松0.050.84.03.55.006012 36中潑尼松龍2.200.84.04.05.00200

20、12 36效甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012 36曲安西龍1.9005.05.04.00> 20012 36長地塞米松7.10020.0 30.030.00.7510030036 54效倍他米松5.40020.0 30.025.0 35.00.6010030036 54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計表2呼吸科常用吸入型糖皮質激素的每天劑量（卩g）藥物低劑量中劑量咼劑量一丙酸倍氯米松2005005001000>10002000布地奈德200400400800>8001600丙酸氟替卡松100250

21、250500>5001000環(huán)索奈德80 160160320>3201280表3皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物作用強度藥物名稱常用濃度（）弱效醋酸氫化可的松1.0醋酸甲潑尼龍0.25醋酸潑尼松龍0.5醋酸地塞米松0.05丁酸氯倍他松0.05中效曲安奈德0.025 0.1丁酸氫化可的松1.0醋酸氟氫可的松0.025氟氫松0.01強效丙酸倍氯米松0.025糠酸莫米松0.1氟氫松0.025氯氟舒松0.025戊酸倍他米松0.05丙酸氯倍他索0.02 0.05氯氟舒松0.1超強效戊酸倍他米松0.1鹵美他松0.05雙醋二氟松0.05注：表中糖皮質激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型，少數為溶液劑或硬

22、膏劑型表4眼科局部常用糖皮質激素類藥物藥物名稱常用濃度（%滴眼液眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松0.10.5地塞米松磷酸鈉0.025氟米龍0.10.1五、腎臟疾?。ㄒ唬┠I小球疾病。腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrome）是指因多種病因及發(fā)病機制 所致的嚴重蛋白尿及其引起的一組臨床癥候群。其最基本的特征為大量蛋白尿（3.5g/d 或3.5g 1.73m-2 24h-1）,常伴有低白蛋白血 癥（w 30g/L ）、水腫和高脂血癥。腎病綜合征病理類型包括微小病變 腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、系 膜增生性腎小

23、球腎炎等。治療原則】1. 一般治療： 避免腎毒性藥物并預防感染。 飲食中蛋白質攝入量1g kg-1 d-1。2. 對癥治療：利尿消腫、降脂、抗凝，減少尿蛋白，提高血漿膠 體滲透壓。3. 免疫治療：糖皮質激素或聯合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等）?！咎瞧べ|激素的應用】根據病理類型制訂免疫治療方案。1. 微小病變腎病：糖皮質激素對微小病變腎病治療效果較好。兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服 60 mg?m-2?d-1 （不超過 80 mg/d）， 46周后約90%勺患者尿蛋白可轉陰，改為隔日潑尼松（龍）40mg/m, 標準療程是 8 周，但停藥后易復發(fā)。為減少復發(fā)率，可在隔日療法 4

24、周后，每月減少總劑量勺 25%，總療程持續(xù) 6個月以上。第一次復發(fā) 者，可仍單用足量糖皮質激素；頻繁復發(fā)者，則糖皮質激素加用免疫 抑制劑。成人患者，糖皮質激素療效較兒童略差，常需要更長時間治療。起始劑量以潑尼松（龍）1 mg?kg-1?d-1 （最大劑量不超過 80mg/d）。約 60患者于足量糖皮質激素治療 8周獲得緩解，尚有 1520 患者于治療后 1216 周獲得緩解。完全緩解 2周后開始減量，每 2 周減去原劑量的5%10%，并以每日或隔日510mg維持較長時間 后再停藥，根據病情選擇療程，一般總療程不短于 4 6 個月。對于 復發(fā)者，建議足量糖皮質激素加用免疫抑制劑治療。2 .局灶節(jié)

25、段性腎小球硬化：對于表現為腎病綜合征的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者， 糖皮質激素治療方案可參照微小病變腎病， 但維 持治療時間需酌情延長。 單純糖皮質激素治療療效常有限， 且起效較 慢，部分和完全緩解率僅15%40%,成人中位完全緩解時間為3-1 -14個月，故建議把足量糖皮質激素（1 mg?kg ?d或60mg/d）持續(xù)使 用 34 個月作為一線治療方案,超過 6 個月無效者稱為糖皮質激素 抵抗。應密切監(jiān)測副反應, 并給予相應的預防措施。對于糖皮質激素 依賴或反復復發(fā)的患者,需加用免疫抑制劑治療。3 .膜性腎?。禾匕l(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的 30%,其 中 40% 50 %病變呈良性進展,

26、 25%有自愈傾向, 約 25%進展至終末 期腎病。一般主張嚴重腎病綜合征或腎功能減退時使用糖皮質激素聯 合細胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質激素劑量為潑尼松（龍） 0.51 mg?kg-1 ?d-1 ,如治療獲得完全或部分緩解,則糖皮質激素酌情減量并 維持,總療程至少 612個月。4 .膜增生性腎小球腎炎：也稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎， 目前無統一治療方案且糖皮質激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。 但 糖皮質激素治療對改善以內皮下免疫復合物沉積為特征的 I 型膜增 生性腎小球腎炎患者的腎功能有效,尤其對兒童患者有效。5 .系膜增生性腎小球腎炎：（1） IgA腎?。涸l(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現

27、多樣，應根 據腎臟病理和臨床情況選擇適當的治療方法, 強調糖皮質激素聯合其 他藥物（免疫及非免疫藥物） 的綜合治療。 尿蛋白定量小于 1.0g/24h 者,尚無足夠證據表明糖皮質激素治療有效；尿蛋白定量介于 1.0 3.5 g/24h 者，可以糖皮質激素治療或聯合免疫抑制劑，用法為：潑 尼松（龍）0.51.0 mg?kg-1?d-1, 68周后漸減量，減量至每日或隔 日510mg時維持，總療程 6個月或更長時間；尿蛋白定量大于 3.5g/24h 但病理表現輕微者，治療同微小病變腎?。徊±沓示衷罟?jié) 段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化， 但腎小球硬化比例高 及間質重度纖維化， 一般不主張?zhí)瞧?/p>

28、質激素治療， 以避免不必要的副 反應。臨床表現為急進性腎炎，腎臟病理提示為 IgA 腎病- 細胞性新月 體腎炎類型的，甲潑尼龍 0.5 1g/d 沖擊 3天，根據病情可重復 l 2個療程，之后潑尼松（龍） 0.61.0mg/kg 口服治療，療程 6 個月 或以上。若病理顯示以纖維性新月體為主， 則不主張強有力的糖皮質 激素治療。若表現為細胞纖維性新月體， 則根據具體臨床表現和病理 嚴重程度來決定。臨床表現為單純性鏡下血尿， 不主張用糖皮質激素治療； 但若病 理顯示較明顯的細胞增生性改變或纖維素樣壞死， 則可予中等劑量糖 皮質激素短期治療。 腎功能明顯減退， 病理表現為重度慢性硬化性病 變，不建

29、議糖皮質激素治療。（2）非IgA系膜增生性腎小球腎炎：根據臨床表現和病理改變 進行治療（同 IgA 腎?。?，并在隨訪中根據治療效果調整方案。新月體腎炎為腎小球腎炎中最嚴重類型。臨床表現為少尿或無尿性腎衰竭，呈快速進行性發(fā)展，多伴肉眼血尿、腎病綜合征，早期出現貧血。病 理顯示有 >50%的腎小球存在大型新月體?！局委熢瓌t】1. 糖皮質激素：甲潑尼龍沖擊療法，繼以潑尼松（龍）口服。2. 免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等。3. 重癥患者給予血漿置換療法?！咎瞧べ|激素的應用】以細胞性新月體腎炎為主者給予足量糖皮質激素同時合用免疫 抑制劑。誘導期給予甲潑尼龍沖擊 （500800mg/d,連續(xù)應用35 天），

30、繼以潑尼松（龍）1 m g?kg-1 ?d -1 治療，聯合靜脈或口服環(huán)磷酰胺， 4 8 周后逐漸減量；一般于 6 個月后進入維持期，減量至每日或隔 日潑尼松（龍）515mg維持，免疫抑制劑可采用口服硫唑嘌呤或嗎 替麥考酚酯，療程根據臨床表現和病理輕重決定。 重癥者可給予甲潑 尼龍沖擊（500mg/d，連續(xù)應用35天）治療。狼瘡性腎炎指系統性紅斑狼瘡并發(fā)腎臟損害，臨床表現輕重不一，如持續(xù)性 蛋白尿、血尿、 管型尿或者腎功能減退等。病理類型分為輕微病變型（I型）、系膜增生型（H型）、局灶增生型（皿型）、彌漫增生型（W 型）、膜型（V型）、硬化型（W型）?！局委熢瓌t】用藥必須按照分級治療和個體化原則。 以腎病理活檢為主要治療 依據。需定期評價治療效果，口服糖皮質激素治療為主，必要時應糖 皮質激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。【糖皮質激素的應用】1. I型、H型：尿液檢查正常或改變極輕微者，不需針對狼瘡性 腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑量糖皮質激素治療； 若有腎外癥狀可據其嚴重程度決定糖皮質激素應用劑量及是否需聯 合應用其他免疫抑制劑。2. 皿型和W型：根據病情糖皮質激素聯合免疫抑制劑， 分為誘導 治療和維持治療。 前者主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況， 應用較大 劑量的糖皮質激素和免疫抑制劑； 后