骨髓增生異常綜合征課件教學(xué)內(nèi)容

1、骨髓增生異常綜合征課件概念：概念：MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高 風(fēng)險(xiǎn)向風(fēng)險(xiǎn)向AL轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì) 性疾病性疾病特點(diǎn)：特點(diǎn)： 常見(jiàn)于老年，表現(xiàn)為貧血，伴感染或出血常見(jiàn)于老年，表現(xiàn)為貧血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒煙性白血病，難治性貧血，鐵失利用性曾用名：白血病前期，冒煙性白血病，難治性貧血，鐵失利用性 貧血。貧血。 男略多于女性男略多于女性。 1982年年 FAB協(xié)作組協(xié)作組 MDS 一、一、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制： 病因：病因：1.原發(fā)性：原因不明，多

2、在原發(fā)性：原因不明，多在50歲以上。歲以上。 2.繼發(fā)性：年輕人多，常與烷化劑，放射線(xiàn)，含繼發(fā)性：年輕人多，常與烷化劑，放射線(xiàn)，含 有機(jī)溶劑的密切接觸。腫瘤放化療后。有機(jī)溶劑的密切接觸。腫瘤放化療后。 淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。 病機(jī)：病機(jī)：多能干細(xì)胞受損多能干細(xì)胞受損 異?？寺〖?xì)胞形成異常克隆細(xì)胞形成 增殖增殖 不能分化成熟不能分化成熟凋亡過(guò)度凋亡過(guò)度病態(tài)造血病態(tài)造血血細(xì)胞無(wú)效生成血細(xì)胞無(wú)效生成原癌原癌gene激活（如激活（如N-ras），），抑癌抑癌gene失活失活 FABWHO 【分分 型型】MDS FAB與與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARAS

3、RAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-類(lèi)類(lèi) 型型 血血 象象原始細(xì)胞原始細(xì)胞 骨骨 髓髓 象象原始細(xì)胞原始細(xì)胞病態(tài)造血病態(tài)造血 血血 象象單核細(xì)胞單核細(xì)胞 環(huán)環(huán) 形形 鐵鐵粒幼細(xì)胞粒幼細(xì)胞Auer一系一系僅紅系僅紅系僅紅系僅紅系二系二系一系一系一系一系一一 系系一系一系 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 0.01 0.01 0.05 0.05-0.19無(wú)或極少無(wú)或極少 0.05 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.0

4、51109 0.15 0.15可有可有 0.15 0.15無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)可有可有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)單獨(dú)單獨(dú)del(5q)【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】 出現(xiàn)出現(xiàn)ALIP（幼稚前體細(xì)胞異常定位）：在骨小梁旁或小幼稚前體細(xì)胞異常定位）：在骨小梁旁或小 梁間區(qū)（骨髓腔的中央）出現(xiàn)梁間區(qū)（骨髓腔的中央）出現(xiàn)3-5個(gè)或更多的原粒、早幼粒細(xì)胞個(gè)或更多的原粒、早幼粒細(xì)胞的集簇。（正常人：原、早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜表面分布，的集簇。（正常人：原、早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜表面分布，不成集簇）不成集簇） 出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。 出現(xiàn)較多小巨核細(xì)胞。

5、出現(xiàn)較多小巨核細(xì)胞。 骨髓基質(zhì)纖維化，網(wǎng)硬蛋白增多，水腫，血管周?chē)w維化，骨髓基質(zhì)纖維化，網(wǎng)硬蛋白增多，水腫，血管周?chē)w維化， 炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)。 【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 粒細(xì)胞粒細(xì)胞 血小板血小板血象血象 大小和形態(tài)不一，大小和形態(tài)不一， 粒細(xì)胞核分葉過(guò)多粒細(xì)胞核分葉過(guò)多 巨大血小板巨大血小板 巨大紅細(xì)胞巨大紅細(xì)胞 過(guò)少過(guò)少（Pelger- Hut） 缺乏顆粒缺乏顆粒 橢圓形細(xì)胞，橢圓形細(xì)胞， 胞漿內(nèi)顆粒過(guò)多過(guò)少，胞漿內(nèi)顆粒過(guò)多過(guò)少， 染色過(guò)淺染色過(guò)淺 核漿發(fā)育不平衡；核漿發(fā)育不平衡； 點(diǎn)彩紅細(xì)胞點(diǎn)彩紅細(xì)胞 單核細(xì)胞增多，單核

6、細(xì)胞增多， 可見(jiàn)幼紅細(xì)胞可見(jiàn)幼紅細(xì)胞 形態(tài)異常形態(tài)異常 骨髓骨髓 巨幼樣紅細(xì)胞巨幼樣紅細(xì)胞 原幼細(xì)胞比例增多，原幼細(xì)胞比例增多， 單核、雙核或多核單核、雙核或多核 多核或畸形核多核或畸形核 漿內(nèi)顆粒減少或缺乏漿內(nèi)顆粒減少或缺乏 幼巨核細(xì)胞增多，幼巨核細(xì)胞增多， 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多 出現(xiàn)淋巴樣小巨核出現(xiàn)淋巴樣小巨核 幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞PAS染色陽(yáng)性染色陽(yáng)性 細(xì)胞，細(xì)胞， 胞漿中顆粒變大胞漿中顆粒變大 或形狀異常；或形狀異常； MDSMDS病態(tài)造血病態(tài)造血紅系病態(tài)造血紅系病態(tài)造血 a a 外周血幼紅細(xì)胞，巨幼外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，樣變，Howell-JollyHowell-Jo

7、lly小體小體b b 幼紅細(xì)胞巨幼樣變，核幼紅細(xì)胞巨幼樣變，核畸形畸形c c 幼紅細(xì)胞花瓣核幼紅細(xì)胞花瓣核d d 幼紅細(xì)胞核破碎幼紅細(xì)胞核破碎粒系病態(tài)造血粒系病態(tài)造血 a a 粒細(xì)胞核分葉過(guò)多粒細(xì)胞核分葉過(guò)多b b 粒細(xì)胞核分葉過(guò)少粒細(xì)胞核分葉過(guò)少c c 粒細(xì)胞核分葉障礙粒細(xì)胞核分葉障礙d d 環(huán)形中性桿狀核環(huán)形中性桿狀核 巨核系病態(tài)造血巨核系病態(tài)造血 多圓核巨核細(xì)胞多圓核巨核細(xì)胞巨核系病態(tài)造血巨核系病態(tài)造血 小巨核細(xì)胞小巨核細(xì)胞正常骨髓象正常骨髓象圖注：圖注：此系此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐３墒斓闹行粤＜?xì)胞核不分白細(xì)胞異?；颊哐?。成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴

8、形或電話(huà)筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。葉，呈花生果形、啞鈴形或電話(huà)筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。 鑒別診斷：鑒別診斷：1 1CAACAA：RARA的的RetRet不低，有核紅細(xì)胞，病態(tài)不低，有核紅細(xì)胞，病態(tài) 造血，早期細(xì)胞不低，有染色體異常造血，早期細(xì)胞不低，有染色體異常2 2PNHPNH：血紅蛋白尿，血紅蛋白尿，HamHam試驗(yàn)陽(yáng)性，試驗(yàn)陽(yáng)性， CD55 CD55和和CD59CD59減少減少3 3MAMA：葉酸、葉酸、VitBVitB1212治療有效治療有效4 4CMLCML：CMMLCMML無(wú)無(wú)PhPh染色體，染色體，BCR-ABLBCR-ABL陰性陰性l五、五、治療治療：l無(wú)滿(mǎn)意的治

9、療方法。l現(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類(lèi)型采取分型治療l低危組（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促進(jìn)造血、誘導(dǎo)分化和生物反饋治療l高危組（RAEB、RAEB-T、-7/7q-復(fù)雜染色體異常）：聯(lián)合化療、造血干細(xì)胞移植 病情病情 治療方法治療方法 低危低危 Adr ATRA Adr ATRA 低危中危低危中危-1 -1 CsA CsA 反應(yīng)停反應(yīng)停 HGFHGF 中危中危-1 -1中危中危-2 -2 反應(yīng)停反應(yīng)停 IFN 5-Aza IFN 5-Aza 小劑量化療小劑量化療 中危中危-2 -2高危高危 反應(yīng)停反應(yīng)停 強(qiáng)化療強(qiáng)化療 HSCTHSCT MDS的階梯治療的階梯治療【

10、治療治療】生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療【治療治療】【治療治療】 2【治療治療】生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療 干擾素干擾素; ; 血管新生抑制劑：反應(yīng)停血管新生抑制劑：反應(yīng)停【治療治療】 （六）（六）【治療治療】表觀(guān)遺傳學(xué)異常導(dǎo)致表觀(guān)遺傳學(xué)異常導(dǎo)致MDS發(fā)病發(fā)病與疾病進(jìn)展與疾病進(jìn)展Jean-Pierre J. Issa BLOOD, 19 MAY 2013 x VOLUME 121, NUMBER 19正常干細(xì)胞正常干細(xì)胞MDS干細(xì)胞干細(xì)胞表觀(guān)遺傳學(xué)表觀(guān)遺傳學(xué)異常異常正常的三系分化三系分化異常，凋亡增加代償性干細(xì)胞增殖AML骨髓衰竭骨髓衰竭M(jìn)DS發(fā)病發(fā)病&進(jìn)展進(jìn)展基因突變

11、對(duì)于基因突變對(duì)于MDS疾病疾病的意的意義義基因基因突變突變表觀(guān)遺傳表觀(guān)遺傳學(xué)異常學(xué)異常干細(xì)胞異干細(xì)胞異常分化常分化骨髓衰竭骨髓衰竭M(jìn)DS基因突變是基因突變是MDS發(fā)生發(fā)展的重要因素發(fā)生發(fā)展的重要因素地西他濱治療地西他濱治療MDS：針對(duì)基因突變的作用機(jī)制：針對(duì)基因突變的作用機(jī)制基因突變基因突變高甲高甲基化基化DNMT3AEZH2IDH1/2TET2干細(xì)胞干細(xì)胞異常分異常分化化MDS地西他濱地西他濱地西他濱降低基因突變誘發(fā)的高甲基化，地西他濱降低基因突變誘發(fā)的高甲基化，使細(xì)胞分化恢復(fù)正常使細(xì)胞分化恢復(fù)正常Rafael Bejar. haematologica | 2014; 99(6)表觀(guān)遺表觀(guān)遺

12、傳學(xué)異傳學(xué)異常常去甲基化藥物治療去甲基化藥物治療 MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默高度甲基化，使抑癌基因緘默 去甲基化藥物去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對(duì)總生存率沒(méi)有影響轉(zhuǎn)化，但對(duì)總生存率沒(méi)有影響 地西他濱地西他濱(5-雜氮雜氮-2 -脫氧胞苷脫氧胞苷 )作用機(jī)制與作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類(lèi)似，氮雜胞苷類(lèi)似，CR率約率約14% AmifostineAmifostine（阿米福叮）阿米福叮） 保護(hù)正常組織放、化療損傷、阻止細(xì)胞因子引起細(xì)胞凋亡 早期試驗(yàn)有效（83%） 對(duì)中性粒細(xì)胞減少的

13、糾正較為有效 尚需臨床驗(yàn)證7. Allo-BMT：4年無(wú)病生存率年無(wú)病生存率41% 4年內(nèi)復(fù)發(fā)率年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%8、 綜合療法綜合療法 + 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 1.一般護(hù)理 a.嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，注意有無(wú)進(jìn)行性貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，及時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等情況變化，并經(jīng)常了解有關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目，以結(jié)合臨床判斷病情嚴(yán)重程度，隨時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備。b.遵醫(yī)囑正確及時(shí)完成治療，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染，預(yù)防和觀(guān)察治療副反應(yīng)，確保醫(yī)療安全。C.協(xié)助做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查，耐心做好解釋工作，取得患者合作 正確采集標(biāo)本及時(shí)送驗(yàn)，確保檢驗(yàn)的可靠性。d.對(duì)患者和家屬宣傳疾病相關(guān)的自我保健護(hù)理

14、知識(shí)，以及預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等健康指導(dǎo)。 2.癥狀護(hù)理 一）貧血護(hù)理1.嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥 注意安全。2.貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。3.給予高熱量、高蛋白、高維生素類(lèi)食物，如瘦肉、豬肝、豆類(lèi)新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲. 4.觀(guān)察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無(wú)頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無(wú)心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。5.輸血時(shí)護(hù)理認(rèn)真做好查對(duì)工作，嚴(yán)密觀(guān)察輸血反應(yīng)，給重度貧血者輸血時(shí)速度宜緩慢，以免誘發(fā)心力衰竭。 二）出血護(hù)理 1.做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒。2.明顯出血時(shí)臥床休息，待

15、出血停止后逐漸增加活動(dòng)。對(duì)易出血患者要注意安全，避免活動(dòng)過(guò)度及外傷。3.嚴(yán)密觀(guān)察出血部位、出血量，注意有無(wú)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、 牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿，女性患者月經(jīng)是否過(guò)多， 特別要觀(guān)察有無(wú)頭痛、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血癥狀，若有重要臟器出血及有出血性休克時(shí)應(yīng)給予急救處理。4.按醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。5.各種操作應(yīng)動(dòng)作輕柔、防止組織損傷引起出血。避免手術(shù)，避免或減少肌內(nèi)注射，施行必要穿刺后應(yīng)壓迫局部或加壓包扎止血6.應(yīng)避免刺激性食物、過(guò)敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)，以后給予半流質(zhì)、軟食、普食。 三）感染的預(yù)防 1.病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視，防止交叉感染，白細(xì)胞過(guò)低時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離。 2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作防止