總公司車險小額人傷案件快速處理辦法

1、做人民滿意的保險公司車險小額人傷案件快速處理辦法理賠事業(yè)部理賠事業(yè)部20112011年年9 9月月做人民滿意的保險公司第第2頁頁目目 的的 為加快車險小額人傷案件的理賠速度，簡化此類案件的處理環(huán)節(jié)和理賠流程，提高客戶服務滿意度，同時通過快速處理和快速賠付，實現從總體上控制，降低人傷案件賠付成本。做人民滿意的保險公司第第3頁頁車險小額人傷案件快速處理車險小額人傷案件快速處理 指對車險人傷案件中傷者損傷輕微，索賠金額較低，且事故責任明確的案件，制定統一的標準，并按特定簡化流程、快速處理的理賠方法。做人民滿意的保險公司第第4頁頁目錄1實務流程實務流程2適用范圍適用范圍3賠付標準賠付標準4理賠單證理賠

2、單證做人民滿意的保險公司第第5頁頁實務流程95518環(huán)節(jié)理算核賠理算核賠環(huán)節(jié)醫(yī)療審核醫(yī)療審核環(huán)節(jié)查勘處理查勘處理環(huán)節(jié)做人民滿意的保險公司第第6頁頁實務流程 95518報案環(huán)節(jié)： 95518統一受理車險人傷案件的出險報案工作， 提醒客戶向公安交警部門報案，對所有涉及人傷 報案都發(fā)起人傷跟蹤任務。 做人民滿意的保險公司第第7頁頁實務流程 95518報案環(huán)節(jié)： 詢問報案人，如傷者屬于第三者且輕微傷，雙 方均在現場現場或傷者需一次門診檢查治療的，告 知報案人小額人傷案件快速處理流程，如客戶同 意，則及時調度查勘員趕赴現場進行小額人傷案 件快速處理工作。做人民滿意的保險公司第第8頁頁實務流程 查勘處理環(huán)

3、節(jié)： 查勘員查勘員接到95518人傷案件調度后，應第一時間聯 系報案人，了解事故雙方所在位置和案件情況， 提醒報案人向公安交警部門報案，如雙方均在一起 等待快速處理，則應告知估計到達的時間；如雙方 不在一起但同意快速處理的，則約定時間和地點進 行快速調解處理。 查勘員查勘員：指經過省級分公司統一培訓并通過考核，能夠開展小額人傷案件處理工作的查勘人員、定損人員、人傷跟蹤人員和醫(yī)療審核人員。做人民滿意的保險公司第第9頁頁實務流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員業(yè)務動作： 常規(guī)現場查勘，核實出險經過，確定是否投保了交強險， 排除事故免責情況，確定事故屬于保險責任； 錄取出險經過的簡單筆錄，肇事司機不是實際車

4、主的，需 電話聯系車主，對車輛使用情況進行核實確認； 做人民滿意的保險公司第第10頁頁實務流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員業(yè)務動作： 對事故現場、傷者本人及損傷部位進行拍照確認； 協調事故雙方進行快速處理，在小額人傷案件快速處理的 標準和范圍內確定賠償金額，填寫快速處理協議，在履行 賠償義務后，讓雙方簽字確認。做人民滿意的保險公司第第11頁頁實務流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員業(yè)務動作： 收集理賠單證： 駕駛員提供駕駛員提供：駕駛證、行駛證拍照或復印件； 事故責任認定書；（被保險人銀行賬號） 第三者提供第三者提供：傷者身份證（或戶口本）拍照或復印件； 門診病歷原件或拍照、復印件； 醫(yī)療費發(fā)票原件；（第

5、三者銀行賬號） 內部單證內部單證： 報案抄單； 現場查勘報告； 車險小額人傷案件快速處理確認書；做人民滿意的保險公司第第12頁頁實務流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員業(yè)務動作： 理賠資料上傳系統： 查勘員在小額人傷案件快速處理協議簽訂后24小時內， 把收集的理 賠資料全部上傳到理賠系統中，提交醫(yī)療審 核，并跟蹤案件的處理情況。做人民滿意的保險公司第第13頁頁實務流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員注意事項： 提醒事故當事人必須向公安交警報案，出具事故責任認定 書，明確事故責任。 查勘事故現場，排除事故免責情況，對有故意制造事故、 醉酒駕駛、無有效駕駛證或行駛證等嫌疑的交通事故，不 能進行小額人傷案件快賠處理

6、； 做人民滿意的保險公司第第14頁頁實務流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員注意事項： 提醒客戶小金額理賠會影響下一保單年度的保險費率， 如果被保險人放棄索賠，即在快速處理單上注明并簽字確 認。 沒有條件完成小額人傷案件快速處理的，進行電話或現場 指引后，將了解到的信息在系統中進行記錄，該人傷案件 轉正常流程處理。 做人民滿意的保險公司第第15頁頁實務流程 醫(yī)療審核環(huán)節(jié)： 對于已經達成小額人傷案件快速處理協議的案件，在醫(yī)療 審核時僅進行上傳資料和錄入信息的復核，不再對賠償項 目和金額進行審核及修改。 醫(yī)療審核人員對小額人傷案件快速處理的查勘員進行處 理質量的評價和打分。 開展小額人傷案件快速處理的公司

7、，應安排醫(yī)療審核人員 電話值班，隨時為查勘員處理人傷案件提供技術支持。做人民滿意的保險公司第第16頁頁實務流程 理算核賠環(huán)節(jié)： 理算與核賠環(huán)節(jié)不再調整小額快速處理人傷案件的賠償項 目和金額。 理算與核賠環(huán)節(jié)按照萬元以下一小時通知賠付的時限要求 完成小額快速處理人傷案件的處理。做人民滿意的保險公司第第17頁頁目錄1實務流程實務流程2適用范圍適用范圍3賠付標準賠付標準4理賠單證理賠單證做人民滿意的保險公司第第18頁頁適用范圍 適用于投保交強險車輛因道路交通事故造成 第三者人員受傷的人傷案件。 責任明確，傷者無門診檢查治療，且雙方同意在事故現場快速協商處理的人傷案件； 責任明確，傷者經過一次門診檢查

8、治療，且雙方同意快速協商處理的人傷案件。 做人民滿意的保險公司第第19頁頁適用范圍 適合快速處理條件的車險小額人傷案件特點 交通事故經交警處理，責任明確，事故與傷情的 因果關系成立； 當事人雙方均在現場，同意快速協商處理或經過 一次門診檢查治療后，雙方同意快速協商處理； 傷者自行判斷損傷輕微，正?；顒虞p微或不受影 響，多為胸背和四肢的軟組織損傷，如多發(fā)傷、 皮膚擦傷或挫傷、皮下血腫、輕度肌肉拉傷等。做人民滿意的保險公司第第20頁頁目錄1實務流程實務流程2適用范圍適用范圍3賠付標準賠付標準4理賠單證理賠單證做人民滿意的保險公司第第21頁頁賠付標準無門診檢查或治療500元以內元以內無明顯損傷體征，

9、僅口述損傷部位不適1000元以內元以內有損傷體征，但損傷輕微，如劃傷在10cm以下，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以下2000元以內元以內有損傷體征，但損傷稍重，如劃傷在10cm以上，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以上做人民滿意的保險公司第第22頁頁賠付標準一次門診檢查或治療200元以內元以內檢查報告無陽性體征，病歷無后續(xù)治療或休息等醫(yī)囑1000元以內元以內檢查報告有陽性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要后續(xù)治療或全休7天以下等醫(yī)囑2000元以內元以內檢查報告有陽性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要微手術、住院觀察或全休7天以上等醫(yī)囑已發(fā)生醫(yī)療費用已發(fā)生醫(yī)療費用做人民滿意的保險公司第第23頁頁賠付

10、標準 已發(fā)生醫(yī)療費用注意事項： 保險車輛無責的第三者人傷案件，已發(fā)生醫(yī)療費 用賠付上限為 1000 1000 元; 已發(fā)生醫(yī)療費用在1000元以內，案件理算時無需 醫(yī)療審核，全額認可并賠付; 已發(fā)生醫(yī)療費用在1000-2000元之間，快速處理 前需要電話告知醫(yī)療審核人員，待確認同意后， 醫(yī)療費用理算時無需醫(yī)療審核，全額認可并賠付.做人民滿意的保險公司第第24頁頁目錄1實務流程實務流程2適用范圍適用范圍3賠付標準賠付標準4理賠單證理賠單證做人民滿意的保險公司第第25頁頁理賠單證 駕駛員提供駕駛員提供：駕駛證、行駛證拍照或復印件； 交通事故責任認定書； （被保險人銀行賬號） 第三者提供第三者提供：傷者身份證（或戶口本）