控煙監(jiān)督員、巡查員工作記錄表

1、北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第一樓層）監(jiān)督日期：      年     月    日  監(jiān)督員：          項 目科 室  科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查藥房 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.

2、無 1.是 2.否收費處1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否輸液室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否護士工作站1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否急救門診1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否傷科1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否內兒科1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否腸道門診1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否候診區(qū)1.有 2.無1.有 2.無

3、1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否 備注：       北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第二樓層）監(jiān)督日期：      年     月    日  監(jiān)督員：          項 目科 室  科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸

4、阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查婦科 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否心電圖室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否化驗室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否體檢中心 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否全科診室

5、0;1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否婦科檢查室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否B超室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否 備注：               &#

6、160;                               北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第三樓層）監(jiān)督日期：      年     月   

7、日  監(jiān)督員：          項 目科 室  科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查中醫(yī)理療室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否康復室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否放射科 1.有 2.無 1.有

8、 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否藥庫 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否監(jiān)控室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否中醫(yī)科 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否中醫(yī)宣教室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有

9、2.無 1.是 2.否 備注：                                              

10、;  北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第四樓層）監(jiān)督日期：      年     月    日  監(jiān)督員：          項 目科 室  科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查護士工作站 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是

11、 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否醫(yī)師值班室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否病房 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否倉庫 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否 備注：         

12、60;                                                 

13、60;   北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第六樓層）監(jiān)督日期：      年     月    日  監(jiān)督員：          項 目科 室  科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查主任室 1.有 2.無 1.有 2.無

14、60;1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否會計室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否副主任室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否會議室 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否          

15、;                                                  

16、;    北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（第七樓層）監(jiān)督日期：      年     月    日  監(jiān)督員：          項 目科 室  科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查會議室 1.有 2.無 1.有 2.

17、無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否天臺 1.有 2.無 1.有 2.無 1.是 2.否 1.有 2.無 1.是 2.否                                &

18、#160;                                         北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙巡查員工作記錄表 樓層：  第 

19、;      樓層 巡查日期：    年    月    日   巡查員：                1是否看到科室負責人在辦公區(qū)域吸煙？ 1、是   2、否2是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸煙？ 1、是   2、否   如是，有         人吸煙2是否看到有人勸阻吸煙？  1、是   2、否3是否看到有來訪者在科室吸煙？ 1、是  2、否 3、無來訪者4是否看到有人勸阻來訪者吸煙？ 1、是  2、否 3、無來訪者吸煙5是否看到該科室成員中有人敬煙？ 1、是   2、否6是否看到該科室成員中有人接受別人的敬煙？ 1、是  2、否7是否看到該科室成員在該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場所吸煙？是&