項(xiàng)目-上海婦科臨床質(zhì)控中心

1、上海市婦科臨床質(zhì)控中心2016 年上半年督查內(nèi)容被督查單位 :_醫(yī)院等級(jí) :_總分： _督查專家 : _一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo) /檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分環(huán)境、房屋設(shè)置必要的設(shè)具有至少 1 個(gè)獨(dú)立護(hù)理單元的病區(qū)，3低于標(biāo)準(zhǔn)每減少 5 張床扣 1 分，扣完為止床位數(shù)：三級(jí)醫(yī)院 30張，二級(jí)醫(yī)院 20張現(xiàn)場(chǎng)查看： 科室布局（護(hù)士站、病區(qū)、婦科檢查室等）、就診流科室布局合理、流程標(biāo)識(shí)清晰2程指示、科室標(biāo)識(shí)、公示內(nèi)容（患者權(quán)益、主任/護(hù)士長接待日）等，每項(xiàng)不符扣 0.5 分醫(yī)療設(shè)備能滿足專科開展全部技術(shù)項(xiàng)目需至少具備婦科臨床檢驗(yàn) （內(nèi)分泌、 腫瘤標(biāo)志物、 生殖道病原微生5物）、超聲、陰道鏡、宮頸錐切

2、設(shè)備、宮腔鏡、腹腔鏡等設(shè)備，1.1 硬件設(shè)施備、器械要1 分無婦科內(nèi)鏡資質(zhì)的單位不查宮、腹腔鏡。每缺少一項(xiàng)扣查看病區(qū)搶救設(shè)備 /搶救車：設(shè)備不全（至少包括常用藥物、吸氧裝置等）/無法正常使用 /搶管理維護(hù)病區(qū)主要搶救設(shè)備完好率 100%53 分救藥品過期，扣無定期清點(diǎn) /維修保養(yǎng)記錄扣2 分未實(shí)施住院電子病歷（僅具備打印功能）扣3 分電子病歷系統(tǒng)能滿足臨床工作需要3病歷中有完全手工書寫項(xiàng)目 （如入院錄、病程記錄、手術(shù)記錄等） ，1.1.4 信息系統(tǒng)每項(xiàng)扣 1分建設(shè)信息系統(tǒng)能進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量、合理使用抗菌素 （使用權(quán)限和時(shí)信息系統(tǒng)能開展環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)分析2間）、手術(shù)分級(jí)管理和臨床路徑管理，每

3、項(xiàng)不符扣1 分扣分理由（具體按指標(biāo)編號(hào)1.1. ×記錄于反面） ：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo) /檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分規(guī)章制度、工作流程各種運(yùn)行記錄完整性人員結(jié)構(gòu)、資質(zhì)、職責(zé)1.2 管理水平技術(shù)準(zhǔn)入行政部門要求執(zhí)行情況重大醫(yī)療安全事件科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)。3每缺一項(xiàng)扣1 分，無及時(shí)更新修訂扣1 分進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，至少每季度自評(píng)查最新資料： 無醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評(píng)分析記錄扣3 分,質(zhì)量1 次。3無持續(xù)改進(jìn)扣 1 分依法執(zhí)業(yè)， 醫(yī)護(hù)人員的配備滿足工作和發(fā)展科主任副高以下職稱扣1 分3的需要人員配備不足（病區(qū)床護(hù)比<1： 0.4） /結(jié)構(gòu)不合理扣1 分未建立分級(jí)制

4、度和醫(yī)師分級(jí)名冊(cè)扣5 分根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理辦法，授予醫(yī)師相應(yīng)分級(jí)目錄不規(guī)范扣 2 分的手術(shù)權(quán)限，動(dòng)態(tài)管理52 分授權(quán)程序不規(guī)范（單純和職稱掛鉤，無考核授權(quán)記錄）扣無手術(shù)醫(yī)師定期評(píng)價(jià)及再授權(quán)的相關(guān)資料扣1 分科室臺(tái)帳本完整（核心制度落實(shí)情況）交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本、30.5 分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、差錯(cuò)登記本，每項(xiàng)無瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療安全事件查看資料： 職能部門提供科室不良事件報(bào)告情況（非計(jì)劃二次手3術(shù)、二次入院、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療事故、糾紛等）扣分理由（具體按指標(biāo)編號(hào)1.2. ×記錄于反面） ：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo) /檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分制定婦科實(shí)施單病種、

5、 臨床路徑相關(guān)管理制5查看相關(guān)制度文件，單病種和臨床路徑報(bào)表（入徑率、完成率、度和實(shí)施辦法效率和費(fèi)用指標(biāo)等），每項(xiàng)不符扣1 分1.3.1 單病種、臨床路徑單病種質(zhì)量10抽病史檢查單病種診療質(zhì)量（詳見表單 1），折算成相應(yīng)分值建立專業(yè)診療常規(guī)、 技術(shù)操作規(guī)程， 并對(duì)醫(yī)無相關(guān)資料扣5 分1.3.2 診療規(guī)范53 分務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。更新不及時(shí)扣1.3 專業(yè)技術(shù)1.3.3 三基培訓(xùn)開展三基培訓(xùn)考核， 每年至少1 次，培訓(xùn)考查培訓(xùn)考核記錄， 抽考主治及住院醫(yī)師各一名理論考試（取平均水平考核核合格率 100% 。15分?jǐn)?shù)）1.3.4 病史質(zhì)量隨機(jī)抽取2016 年上半年手術(shù)病歷10 份，詳見 表單

6、2，分?jǐn)?shù)除以抽查手術(shù)病史，查診治規(guī)范落實(shí)情況203 相應(yīng)折算）科室無監(jiān)控評(píng)價(jià)記錄扣5 分， 2016 年 1 月 -4 月月比例1.3.5 專業(yè)質(zhì)量 30%- 40%扣 2 分I 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物比例5扣 3 分指標(biāo) 40%- 50%>50%扣 4 分扣分理由（具體按指標(biāo)編號(hào)1.3. ×記錄于反面） ：表單 1 單病種診療質(zhì)量（異位妊娠）（50 分）得分 _被檢查醫(yī)院： _住院號(hào)： _患者姓名：分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分檢查內(nèi)容值評(píng)估不完善，扣2 分4 患者病情評(píng)估未評(píng)估，扣 2 分患者首次血常規(guī)、尿急腹癥患者應(yīng)于入院后1 小時(shí)內(nèi)完成，部分不符合，扣 2 分，完全不符合扣4 分

7、4hCG 和 /或血 hCG及超非急腹癥患者應(yīng)于入院后3 小時(shí)內(nèi)完成，聲檢查完成的時(shí)間部分不符合，扣 2 分，完全不符合扣4 分藥物保守治療規(guī)范（有適應(yīng)癥與禁忌癥不符合，扣8 分8適應(yīng)征、無禁忌癥者）藥物劑量，方法不規(guī)范，扣4 分手術(shù)的時(shí)機(jī)以及手術(shù)方手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)，扣 4 分8式的選擇的合理性 手術(shù)方式選擇不合理，扣4 分4手術(shù)人員資質(zhì)檢查科室手術(shù)分級(jí)目錄和人員名單，不符合者，扣 4 分4手術(shù)并發(fā)癥 出現(xiàn)并發(fā)癥，扣 4 分檢驗(yàn)報(bào)告未完整粘貼，扣2 分6 檢驗(yàn)報(bào)告完整性缺病理報(bào)告，或病理診斷不符，扣4 分為患者提供有關(guān)異位妊無健康教育，扣2 分娠的健康教育，書面告4知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測(cè)未書面告知隨

8、訪方法和病情監(jiān)測(cè)注意事注意事項(xiàng)。項(xiàng)，扣 4分2切口 /甲愈合。未達(dá) I/ 甲級(jí)愈合，扣 2 分2平均住院日小于 10 天手術(shù)病例住院日10 天，不能說明理由或理由不合理，扣4 分4住院費(fèi)用 *注明開腹 / 腹腔鏡 /藥物保守總分檢查專家簽名：注： 1、檢查專家抽取日期：年月日2016 年上半年 異位妊娠 病史 5 份，取平均分?jǐn)?shù)。2、 * ：住院費(fèi)用作統(tǒng)計(jì)調(diào)查用住院號(hào)扣分具體內(nèi)容督查項(xiàng)目術(shù)前評(píng)估手術(shù)指征患者知情同意手術(shù)安全核查與工作流程正確書寫手術(shù)記錄術(shù)后處理表單 2 病史質(zhì)量及診治規(guī)范落實(shí)情況（60 分）得分分值督查要點(diǎn)督查方法（抽查相關(guān)病史各5 份）扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.實(shí)施病情評(píng)估， 制定手術(shù)

9、治療計(jì)劃 /方案。包括(1)查 10份手術(shù)病史：三級(jí)查房病情評(píng)估的記錄，術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問每份病史有1 處不符合8術(shù)前檢查完成情況。題與對(duì)策等?？?1 分，扣完為止(2)術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)完成情況。2.完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等記錄。20根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、病變部位、(3)查 10份手術(shù)病史手術(shù)指征是否明確。每份病史有1 處不符合大小及嚴(yán)重性綜合決定是否手術(shù)及手術(shù)方案(4)查 10份手術(shù)病史手術(shù)方案制定的完整性?？?2 分，扣完為止1.由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告(1)抽 10份病史查術(shù)前知情同意書告知內(nèi)容的完整性。知手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，可選擇的其他

10、診療方案，患(2)抽 10份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。方簽署知情同意書。每份病史有1 處不符合8(3)查術(shù)前告知手術(shù)方式與手術(shù)記錄/麻醉記錄手2.術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)扣 1 分，扣完為止術(shù)名稱是否符合， 需要調(diào)整手術(shù)方式的， 術(shù)中師或一助應(yīng)及時(shí)充分告知委托人，并簽署知情應(yīng)向家屬或委托人充分說明， 并簽署知情同意同意書。記錄。1.制定 “手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度并建立工查文件：作流程。無相關(guān)制度扣 4 分(1)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。82.手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核每份病史有1 處不符合現(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型扣 1 分，扣完為止(1)查相關(guān)記錄 10 份。和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手(1)查 10份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程每份病史有1 處不符合8術(shù)記錄（主刀醫(yī)師簽名）與術(shù)后首次病程錄，錄的及時(shí)性，以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名?？?1 分，扣完為止變更術(shù)式理由、上級(jí)醫(yī)師意見。(2)查看記錄內(nèi)容完整性（特別是不孕癥手術(shù)）1.依照患者術(shù)