2021急性腦梗死缺血半暗帶臨床評估和治療中國專家共識

1、2021 急性腦梗死缺血半暗帶臨床評估和治療中國專家共識急性腦梗死（急性缺血性卒中）是腦卒中的主要類型，腦梗死急性期以血管再通為核心的各種治療措施，主要是挽救梗死灶周圍因缺血性損傷而發(fā) 生功能異常但尚未死亡的神經(jīng)細胞， 并促進神經(jīng)功能恢復， 即挽救“缺血半然而，此前國內外對缺血半暗帶的臨床評估和治療都未形成共識， 近期急 性腦梗死缺血半暗帶臨床評估治療中國專家共識正式發(fā)布，使得臨床實 踐中評估和治療急性腦梗死缺血半暗帶有了重要的參考依據(jù) 1 。缺血半暗帶病理生理改變與臨床意義缺血半暗帶是指與腦梗死核心相同血管供血區(qū)內梗死灶周圍的血流低灌 注區(qū)，該區(qū)域神經(jīng)細胞因缺血引起生理生化異常并導致功能障礙

2、，但尚未 死亡，及時改善低灌注可恢復正常，否則可惡化進展為梗死灶而加重腦損 害。ATP急性缺血性卒中發(fā)生后，缺血半暗帶會出現(xiàn)一系列動態(tài)變化的缺血缺氧級 聯(lián)反應。一方面，腦血流量（CBF）降低后數(shù)分鐘至數(shù)小時，細胞去極化、 氧自由基損害、興奮性氨基酸毒性和組織酸化即可發(fā)生，并可持續(xù)數(shù)天之 久；若 CBF 未得到有效改善，缺血誘導的炎性反應進一步引起細胞 合成障礙而致神經(jīng)元死亡，缺血半暗帶則轉化為梗死灶。另一方面，局部 缺氧誘導因子 -1 、促紅細胞生成素、轉化生長因子和干擾素調節(jié)因子等內 源性蛋白表達增加， 可減輕缺血性損害， 并延緩缺血半暗帶惡化為梗死灶。在針對上述病理生理過程，以逆轉缺血半暗

3、帶為目標的臨床研究中，發(fā)病早期以恢復血流灌注為主的靜脈溶栓或血管內取栓治療，均取得顯著療效。另外，以缺血半暗帶損傷關鍵機制為靶點，覆蓋多重神經(jīng)損傷機制的藥物，可能幫助阻斷腦缺血級聯(lián)反應，抵抗神經(jīng)損傷，延長治療時間窗。缺血半暗帶的臨床預測與影響因素目前尚無單純憑臨床癥狀或體征變化預判缺血半暗帶的確切依據(jù)，但腦梗死后急性期神經(jīng)功能缺失程度和發(fā)病時間可能有一定預測價值。專家共識推薦意見為：大動脈閉塞性腦梗死急性期，神經(jīng)功能缺失較輕，但出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化時或神經(jīng)功能缺失較重但影像學梗死灶較小，預示缺血半暗帶可能存在，應加強臨床識別（川級推薦， C級證據(jù)）。缺血持續(xù)時間、腦側支循環(huán)、腦血管病危險因素、

4、伴發(fā)疾病和卒中并發(fā)癥等因素影響缺血半暗帶的動態(tài)改變，應引起重視并積極干預（U級推薦，C 級證據(jù)）缺血半暗帶作為一個復雜的反應區(qū)域，其動態(tài)變化會受到以下因素的影 響：4.5h缺血持續(xù)時間： 目前公認的靜脈溶栓挽救缺血半暗帶獲益時間為發(fā)病 以內，超過 4.5h ，需行影像學評估缺血半暗帶大小以決定血管再通治療是 否獲益。側支循環(huán)代償能力：良好的側支循環(huán)有助于挽救缺血半暗帶，阻止腦梗死 灶擴大。腦血管病危險因素：高齡、血壓波動大、高血糖和高血脂等可損害側支循 環(huán)，加速缺血半暗帶轉化為梗死灶。伴發(fā)疾病和卒中并發(fā)癥：腦梗死伴發(fā)臟器功能不全、嚴重感染、電解質紊 亂、消化道出血、高熱、繼發(fā)性癲癇或梗死灶出血

5、性轉化等，可影響腦組 織血氧代謝，加重腦損害，加速缺血半暗帶轉化為梗死灶。神經(jīng)保護干預：主要通過改善缺血半暗帶氧供改善側支循環(huán)、降低組織代 謝、抑制細胞缺氧去極化和降低炎癥反應等，以達到“凍?！比毖氚祹?， 減緩其轉化為梗死灶的目的。缺血半暗帶的治療 目前，缺血半暗帶的治療策略包括血管再通治療、改善側支循環(huán)、抗血小 板及抗凝治療和神經(jīng)保護治療。血管再通治療：血管再通治療是挽救缺血半暗帶的主要手段，發(fā)病時間在4.5h 內的急性腦梗死， 阿替普酶靜脈溶栓可顯著改善功能預后， 無關年齡 及卒中嚴重程度， 且治療時間越早， 獲益越大。 另外， 多項研究相繼發(fā)現(xiàn)， 發(fā)病 6h 內大血管閉塞并經(jīng) Albe

6、rta 卒中項目早期 CT 評分（ ASPECTS） 評估或腦灌注成像證實存在缺血半暗帶的前循環(huán)急性腦梗死，血管內取栓 治療效果較好。改善側支循環(huán)：改善側支循環(huán)的藥物包括人尿激肽原酶（尤瑞克林）、丁 苯酞、他汀類藥物。此外，過高的血壓可能導致過度灌注和顱內壓急劇升 高，加劇缺血再灌注損傷，因此需要密切關注血壓變化?？寡“寮翱鼓委煟喊⑺酒チ?、氯吡格雷等抗血小板藥物可減弱血小板 與白細胞的相互作用，調節(jié)免疫應答；新型口服抗凝藥中，達比加群酯可 抑制凝血酶介導的促炎效應，利伐沙班可抑制炎性因子生成，這些作用均 可能增加缺血區(qū)腦血流灌注，但目前尚無證據(jù)表明此類藥物對缺血半暗帶 起直接作用。神經(jīng)保護

7、劑：作用于缺血后病理損傷機制的神經(jīng)保護劑，理論上可阻斷腦 缺血級聯(lián)反應、延長缺血半暗帶存活時間。新近國內一項大樣本多中心臨 床研究發(fā)現(xiàn)，多靶點神經(jīng)保護作用的依達拉奉右莰醇可改善腦卒中患者的 神經(jīng)功能結局，可能與其清除自由基和抑制炎性反應等作用有關。值得一提的是，神經(jīng)保護劑的研發(fā)在全世界一直都是一個難題，多靶點神 經(jīng)保護劑依達拉奉右莰醇由依達拉奉與右莰醇科學配比 （ 4:1 ）組成， 兩種 有效成分作用互補，協(xié)同增效。川期臨床研究（TASTE研究）中，依達拉奉右莰醇相比于單方依達拉奉具有更加顯著的療效，這對后續(xù)神經(jīng)保護劑 的成功研發(fā)具有借鑒意義，也為神經(jīng)保護治療領域增添了更多信心。此外，共識也給

8、出了缺血半暗帶治療的推薦意見：1、對于發(fā)病時間在 4.5h 內的急性腦梗死，推薦靜脈溶栓或必要時橋接血管內取栓治療（I級推薦，A級證據(jù)）；發(fā)病時間超過 4.5h或發(fā)病時間 不明者，經(jīng)多模式影像評估存在“不匹配”，可行靜脈溶栓治療（U級推薦， B 級證據(jù)）。2、對于發(fā)病 6h 內的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死， 若有適應證且無手術禁忌應盡快行血管內取栓治療（I級推薦，A級證據(jù)）；對于發(fā)病超過6h6-16h （I級推薦，A級證據(jù)）、16-24h （U級推薦，B級證據(jù)）或發(fā)病時間不明（U級推薦，B級證據(jù)）的前循環(huán)大血管閉塞，經(jīng)嚴格臨床及影像評估存在缺血半暗帶者，可行血管內取栓治療。3、對超過溶栓或血

9、管內取栓時間窗或無條件行血管再通治療的患者，可 早期個體化使用尤瑞克林或丁苯酞等藥物促進側支循環(huán)開放，以挽救缺血 半暗帶（U級推薦，B級證據(jù)）。4、合理管理血壓、適時行抗血小板或抗凝治療有助于改善缺血半暗帶的血流灌注（I級推薦，A級證據(jù)）。5、積極控制高血糖和高體溫等有害因素以及腦梗死急性期各種并發(fā)癥，有利于保護缺血半暗帶（U級推薦，B級證據(jù)）。6、神經(jīng)保護劑對缺血半暗帶的作用尚不明確。依達拉奉右莰醇通過多靶點阻斷腦缺血級聯(lián)反應，對缺血半暗帶的保護作用值得進一步臨床探索（U級推薦，B級證據(jù)）。急性腦梗死治療的主要目的在于挽救缺血半暗帶，其治療重點則在于早期開通閉塞血管、保護和開放側支循環(huán)和保護缺血神經(jīng)組織等。目前急性腦 梗死主要治療手段為血管再通治療，神經(jīng)保護也是急性腦梗死治療的重要