Colles骨折醫(yī)治進(jìn)展

1、Colles骨折醫(yī)治進(jìn)展【關(guān)鍵詞】Colles骨折Colles骨折即伸直型模骨遠(yuǎn)端骨折， 在1814年Colles第一描述了模骨遠(yuǎn)端骨折，由于該骨折所特有的骨折移位和臨床表現(xiàn)，被稱為Colles骨折。其在骨科臨床較為常見1,以老年患者占多數(shù)，傳統(tǒng)的醫(yī)治理念以保守醫(yī)治為主，以為即便發(fā)生畸形愈合也不阻礙腕關(guān)節(jié)功能。最近幾年來隨著醫(yī)療水平的進(jìn)展，對(duì)Colles骨折的醫(yī)治熟悉不斷提高。本文將最近幾年來關(guān)于Colles骨折的分類、醫(yī)治及尚存在的一些問題做一綜述。1 Colles骨折的分類Colles骨折分類多采納Frykman法2,將模骨遠(yuǎn)端骨折分為8個(gè)類型，I型：關(guān)節(jié)外骨折；II型：I型伴尺骨遠(yuǎn)端骨折

2、；出型：骨折累及模腕關(guān)節(jié)；IV型：II型伴尺骨遠(yuǎn)端骨折；V型：骨折累及下棋尺關(guān)節(jié)；VI型：V型伴尺骨遠(yuǎn)端骨折；羽型：骨折同時(shí)涉及模腕關(guān)節(jié)和下模尺關(guān)節(jié)；m型：羽型伴尺骨遠(yuǎn)端骨折。此分類方式注重有無歸并涉及下尺模關(guān)節(jié)損傷及尺骨遠(yuǎn)端骨折，能夠較好的指導(dǎo)臨床診斷醫(yī)治?！癆CJ系統(tǒng)分類法那么依照形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和位置及骨損傷程度將模骨遠(yuǎn)端骨折分為3組(A,B,C),同時(shí)又依照形態(tài)學(xué)復(fù)雜性、醫(yī)治難度及預(yù)后分為9個(gè)要緊的分型(A1,A2,A3,B1,B2,B3,C1,C2,C3)及亞型(1,2,and3),總共27類3。同時(shí)還有Mathoulin,LetrosneandSaffar分型、McMurtryandJu

3、piter分型、MayoClinic分型、Fernandez分型等等，相較較而言，AO#類較全面和完善，目前被應(yīng)用較多。2 Colles骨折的非手術(shù)療法關(guān)于無移位的穩(wěn)固骨折或有移位但復(fù)位后可維持穩(wěn)固的骨折，宜采納閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定。而關(guān)于大多數(shù)有移位的Colles骨折，可采納閉合復(fù)位、外固定的方式醫(yī)治。但這種方式往往不能維持前臂處于良好的位置，Wadswoflh4以為固定必需避免遠(yuǎn)側(cè)骨片再移位。為此，他提倡應(yīng)用鑲嵌式石膏固定，用寬度10cm的石膏條，從背側(cè)掌指關(guān)節(jié)，經(jīng)前臂背側(cè)繞過肘后，再由前臂掌側(cè)至掌橫紋。使前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌屈20。，稍尺偏。3周后改換肘下石膏托固定2周，醫(yī)治成效中意

4、。但骨折復(fù)位后腕關(guān)節(jié)固定哪一種位置最正確尚無定論。目前臨床觀看更偏向于腕背伸位，因?yàn)榻馄噬贤箨P(guān)節(jié)要緊力經(jīng)受支柱包括模骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、月骨近端2/3舟狀骨、頭狀骨、小多角骨和第二、三掌指關(guān)節(jié)。Colles骨折破壞了這一支柱的持續(xù)性，如此使經(jīng)受支柱的要緊肌肉，即附著第二、三掌骨基底屈腕肌和伸肌整個(gè)力的作用方向發(fā)生改變而阻礙了骨折位置。Colles骨折后不管腕關(guān)節(jié)處于什么位置，屈腕肌作用促使骨折遠(yuǎn)端的復(fù)位，伸腕肌那么偏向于增加骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位。 而腕模側(cè)伸肌力量比模側(cè)屈肌大，如此為了使Colles骨折達(dá)到良好復(fù)位固定，使伸腕肌作使勁減少，最正確的位置是背伸位。 另外， 腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)， 掌側(cè)模三角韌帶

5、和模頭狀韌帶拉緊，如此模骨與二排腕骨相對(duì)穩(wěn)固，而且形成對(duì)模骨骨折遠(yuǎn)端的掌側(cè)牽引作用，從而可對(duì)抗任何形變力。另外形變力的作用方向也與骨折移位方向不一致，而有助于骨折的復(fù)位。相反掌屈時(shí)形變力的作用方向與移位方向一致。選擇在骨折端屈曲腕背伸位將能有助復(fù)位后位置的維持，降低再移位率，降低腕管綜合征的發(fā)生，功能恢復(fù)更佳，患者中意度更高5。3 Colles骨折手術(shù)醫(yī)治方式的選擇4 .1經(jīng)皮穿針固定醫(yī)治經(jīng)皮穿針醫(yī)治Colles骨折已有近百年的歷史，它具有手術(shù)簡單、二次掏出容易、較少阻礙肌腱功能等特點(diǎn)。關(guān)于有移位的Colles骨折，當(dāng)沒有嚴(yán)峻的粉碎或骨質(zhì)疏松時(shí)，經(jīng)皮穿針固定是一種良好的固定方式6。其適應(yīng)證要緊

6、為：年齡<65歲的關(guān)節(jié)外骨折、伴有干箭端輕微粉碎的骨折或無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。禁忌證：骨質(zhì)疏松，嚴(yán)峻移位粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Kapndji于1976年第一利用的骨折間經(jīng)皮穿針撬撥復(fù)位技術(shù)。在牽引下，完成前臂石膏覆蓋無菌敷料并包埋于石膏內(nèi)，1周復(fù)查有無再移位，持續(xù)固定68周。該方式已被歐洲眾多研究者所采納，均取得了較好的成效。Brady7等對(duì)22例通過穿針固定醫(yī)治Colles骨折病人進(jìn)行隨訪，依照影像學(xué)表現(xiàn)和臨床病癥，以為優(yōu)良率高，該方式是一種對(duì)涉及關(guān)節(jié)面、粉碎的不穩(wěn)固Colles骨折的良好方式。3 .2外固定支架的應(yīng)用外固定支架能夠持續(xù)維持骨折端軸向的牽引，克服模骨背側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折端

7、重疊移位乃至嵌插， 和模骨短縮等無益于穩(wěn)固的因素而持續(xù)維持復(fù)位。因此，嚴(yán)峻的粉碎性Colles骨折， 模骨短縮明顯， 外固定支架是首選的方式。 目前應(yīng)用較多的為Hoffman、Orthofix等支架。Abbaszadegan和Jonsson8選用單棒霍夫曼支架，用2對(duì)3mm勺自攻霍夫曼短螺釘，通過皮膚小切口鉆入第2掌骨中部和模骨骨折的近側(cè)端57cm處， 可同時(shí)應(yīng)用連接棒來減少固按期間發(fā)生移位， 外固定3140天，療效中意。McQuee壯9等利用一種非橋式外固定器，將遠(yuǎn)程的固定針置于模骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨下，不僅能知足腕關(guān)節(jié)初期活動(dòng)，而且遠(yuǎn)端的固定針能恢復(fù)和維持掌傾角。取得了中意的臨床成效。經(jīng)60例患

8、者對(duì)照分析，非橋式外固定器在模骨長度的維持、成角校正腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等均優(yōu)于橋式外固定器。外固定支架醫(yī)治的要緊并發(fā)癥有：骨的再移位、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙10。4 .3切開復(fù)位內(nèi)固定醫(yī)治關(guān)于模骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)移位的粉碎性骨折及模骨遠(yuǎn)端偏尺側(cè)骨折端向掌側(cè)或背側(cè)完全移位或嚴(yán)峻移位、閉合復(fù)位石膏固定、經(jīng)皮穿針內(nèi)固或外固定支架醫(yī)治假設(shè)選不到關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的要求，那么需選擇開放復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)依照需要選擇鋼板及螺釘11。鎖定加壓接骨板(1ockingcompressionplate,LCP)的最近幾年來臨床應(yīng)用較多12,13,LeungE通過實(shí)驗(yàn)研究說明，用LCP鋼板螺釘掌側(cè)固定用

9、于模骨遠(yuǎn)端骨折， 其生物力學(xué)穩(wěn)固性優(yōu)于其他“T”型鋼板在掌側(cè)或背側(cè)的固定。最近幾年也依照醫(yī)治需要設(shè)計(jì)、生產(chǎn)了一些特殊鋼板，關(guān)于固定遠(yuǎn)折端存在碎小骨塊的粉碎性骨折，能夠用遠(yuǎn)端有一些細(xì)小的釘孔供小的螺釘和克氏針固定的特殊鋼板， 例如與模骨遠(yuǎn)端背側(cè)加倍貼附的pi-鋼板14及為減少內(nèi)植物對(duì)背伸肌腱的刺激和遲發(fā)性斷裂的并發(fā)癥發(fā)生而設(shè)計(jì)的薄型鋼板（low-profile鋼板）15等。目前其他可供選擇的固定材料還有：小“T型鋼板、螺釘、克氏針、AOF”形鋼板、DV郎板等15。關(guān)于手術(shù)入路，最近幾年來臨床觀看發(fā)覺，固定于模骨遠(yuǎn)端背側(cè)的鋼板引發(fā)伸肌腱磨損或斷裂的概率很高， 即便采納解剖型鋼板并配合帶有滑膩螺帽的

10、螺釘作為內(nèi)固定物，亦不能將上述并發(fā)癥的發(fā)生率降到理想水平。由于腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊顯現(xiàn)張力，骨折塊趨于向背側(cè)旋轉(zhuǎn)，那么采納掌側(cè)入路，同時(shí)松解腕管。在屈肌腱與尺動(dòng)脈間暴露掌側(cè)關(guān)節(jié)囊。Kaman海報(bào)告用掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定醫(yī)治模骨遠(yuǎn)端背側(cè)移位的骨折33例，所有患者均愈合，無一例發(fā)生伸肌腱損傷16。骨及骨替代物移植Colles骨折假設(shè)移位而反復(fù)多次閉合復(fù)位，復(fù)位后背側(cè)骨片仍缺乏皮質(zhì)骨支持，容易再移位。有時(shí)有必要行骨及骨替代物移植，其要緊的適應(yīng)證有：（1）嚴(yán)峻的粉碎性骨折。干箭端的松質(zhì)骨受緊縮，復(fù)位后形成局部的缺損，關(guān)節(jié)面容易發(fā)生下沉，骨或骨替代物移植可提供對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐和填充骨折復(fù)位后的間隙；(2)嚴(yán)峻的骨質(zhì)

11、疏松，容易造成各類內(nèi)固定物松動(dòng)而引發(fā)骨折再移位或畸形愈合，骨替代物的植入能增加局部骨質(zhì)強(qiáng)度。其目的是為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊提供支撐，而且能夠誘導(dǎo)骨生長，增進(jìn)骨愈合，減少外固按時(shí)刻，為及早開始功能鍛煉減少并發(fā)癥制造條件。 而Hidaka17等對(duì)7例Colles骨折閉合復(fù)位后，骨折經(jīng)皮穿針或外固定，通過背側(cè)的小切口將CPCS入松質(zhì)骨缺損，所有患者的功能和放射學(xué)表現(xiàn)3個(gè)月后評(píng)級(jí)為良或優(yōu)，1年后全數(shù)為優(yōu)，平均制動(dòng)時(shí)刻為3.5周，模骨平均縮短2.3mm國外學(xué)者Sotelo18隨訪了110位Colles骨折復(fù)位后在骨缺損處充填骨水泥的患者，其初期運(yùn)動(dòng)恢復(fù)及患者中意率等均較單純手法復(fù)位高且恢復(fù)快，其術(shù)后一年中意率達(dá)

12、最近幾年來，可吸收材料、加有BMP的膠原及某些生長因子的復(fù)合物也相應(yīng)報(bào)導(dǎo)，并慢慢應(yīng)用于臨床， 但自體骨移植仍是金標(biāo)準(zhǔn)，尋求與之相當(dāng)?shù)墓翘娲镆彩沁M(jìn)一步盡力的方向。5Colles骨折的并發(fā)癥、后遺癥及預(yù)防有關(guān)Colles骨折中肌腱、血管、神經(jīng)等損傷及功能障礙的并發(fā)癥,最近幾年來文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)愈來愈多。肌腱損傷可涉及屈指肌腱和伸指肌腱，最多見的是肌腱間或肌腱與腱鞘間粘連形成。其要緊緣故有：骨折后血腫、骨折塊移位、 瘢痕組織形成、 拇外展長肌和伸拇短肌肌腱腫脹等。 為避免這種并發(fā)癥，初期手指活動(dòng)、減輕腫脹和骨折愈合后手的功能鍛煉是很有利的。Colles骨折也可并發(fā)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和模神經(jīng)損傷，其中以正中神

13、經(jīng)損傷最為常見，Colles骨折后正中神經(jīng)損傷發(fā)生率約0.2%-7.9%,繼而可引發(fā)急性腕管綜合征 19 ,顯現(xiàn)模側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛，持物無力、感覺異樣等的一組病癥及體征，經(jīng)保守醫(yī)治后大部份痊愈，少數(shù)患者需作手術(shù)醫(yī)治。Colles骨折也存在骨折愈合不良的問題，高輝等20利用牽拉骨生成技術(shù)醫(yī)治20例臨床和影像學(xué)上均提示骨愈合不良的患者，17例患者在9周內(nèi)痊愈，所有患者均表示在影像學(xué)及病癥學(xué)上的中意。另外，模骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)前臂急性骨筋膜距離綜合征盡管少見但國外仍有報(bào)導(dǎo)，.Williams等21。 分析了急性骨筋膜距離綜合征164例， 其中%(16/164)歸并模骨遠(yuǎn)端骨折，占同期模骨遠(yuǎn)端骨折的

14、(16/395)。另外，有報(bào)導(dǎo)骨折醫(yī)治后由于觀看不認(rèn)真，患者發(fā)生壞死毒素性肌炎22,因此在醫(yī)治進(jìn)程中隨時(shí)維持謹(jǐn)慎的態(tài)度亦顯得尤其重要。Colles骨折常規(guī)石膏固定后常顯現(xiàn)腕部疼痛、僵硬和腕手功能障礙等并發(fā)癥。因此骨折后是不是應(yīng)當(dāng)即主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)一直存有爭辯，有作者不贊同復(fù)位后當(dāng)即活動(dòng)，以為會(huì)使骨折再移位和過量的骨痂形成，可增加骨折部疼痛，以致致使模骨長度的缺失。但是，頑強(qiáng)的固按時(shí)刻太長，必將引發(fā)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等不良后果，因此多數(shù)學(xué)者以為循序漸進(jìn)的活動(dòng)是必要的。McQuee巾23等對(duì)8例健康志支具中皮膚與石膏或支具之間的界面壓力。在整個(gè)醫(yī)治期間，Aberdeen支具界面壓力持續(xù)高于石膏內(nèi)的界

15、面壓力， 顯示Aberdeen支具對(duì)骨折部位具有更有效的固定能力，既能維持復(fù)位后的位置，又許諾腕部有更大范圍的活動(dòng)，說明初期活動(dòng)醫(yī)治結(jié)果更好?？傊?，關(guān)于Colles骨折，咱們應(yīng)該清楚地熟悉到醫(yī)治的目標(biāo)是通過簡單而且性價(jià)比高的技術(shù)使骨折達(dá)到靠得住的愈合，從而使患者及早地恢復(fù)應(yīng)有的功能13。同時(shí)，Colles骨折常發(fā)生于伴有骨質(zhì)疏松的老年女性，因此做好對(duì)骨折發(fā)生的預(yù)防工作，如做好病人和醫(yī)生的二級(jí)預(yù)防教育工作24、測量骨密度、增加鈣的攝入醫(yī)治骨質(zhì)疏松等能有效減少骨折的發(fā)生25?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 CharlesM,Court-Brown.Epidemiologyofadultfractures:Arev

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