中醫(yī)內(nèi)科學課件脾胃病證-7痢疾

1、脾胃病證脾胃病證第七節(jié)第七節(jié) 痢疾痢疾一、一、概述 （一）定義 痢疾是指由于氣血邪毒凝滯于腸腑脂膜，傳導失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的病證。 是一類具有傳染性的疾病。 多發(fā)生夏秋季節(jié)。 （二）源流（二）源流 1 1、內(nèi)經(jīng)稱之為、內(nèi)經(jīng)稱之為“腸澼腸澼”，其發(fā)病與飲食不節(jié)及濕，其發(fā)病與飲食不節(jié)及濕熱下注有關。熱下注有關。 2 2、張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為、張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利下利”，制定為有名，制定為有名的白頭翁湯與桃花湯。的白頭翁湯與桃花湯。 濕熱?。喊最^翁湯；虛寒久痢：桃花湯。濕熱?。喊最^翁湯；虛寒久痢：桃花湯。 3 3、諸病源候論、諸病源候論痢病候?qū)⒘〖卜譃槌喟琢?、?/p>

2、血痢病候?qū)⒘〖卜譃槌喟琢?、膿血痢、冷熱痢、休息痢等痢、冷熱痢、休息痢?121種痢病候。種痢病候。 病機方面強調(diào)病機方面強調(diào)“熱毒致病熱毒致病”：“痢由脾弱腸虛，痢由脾弱腸虛，腸虛不復，故赤白連滯，腸虛不復，故赤白連滯，血痢者，熱毒折于血血痢者，熱毒折于血，入大腸故也。，入大腸故也?！?4 4、痢疾病名首見于宋、痢疾病名首見于宋嚴用和濟生方嚴用和濟生方 痢疾論治痢疾論治，云：，云：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也”。 5、金元時代已認識到本病具有流行性，傳染性，稱為“時疫痢”，如丹溪心法曰：“時疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似”。 6、明清時期對痢疾的認識更趨深

3、入，進一步闡發(fā)了痢疾的病因病機和辨證論治。 提出痢有伏積，所謂“無積不成痢也”。 因外感、內(nèi)傷者，根據(jù)人體所盛、氣虛的不同，發(fā)病有熱化、寒化二途。 證治匯補痢疾曰：“無積不成痢，痢起夏秋，濕熱交蒸，本乎天也。因熱求涼，過吞生冷，由于人也。氣壯而傷于天者，郁熱為多。氣弱而傷于人者，陰寒為甚。濕土寄旺四時，或從火化，則陽土有余，而濕熱為病?；驈乃瑒t陰土不足，而寒濕為病?！?7、對休息痢的認識更為深刻，認為與積熱未清，調(diào)理失宜，過服寒涼，元氣下陷，腎虛不固有關。強調(diào)痢疾與脾腎的關系，如： 醫(yī)宗必讀痢疾：“痢之為證，多本脾腎。在脾者病淺，在腎者病深未有久痢而腎不損者。” 8、治療方面： 金人劉河間

4、提出：“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。 明代張景岳強調(diào)：“最當察虛實，辨寒熱”。 明代李中梓醫(yī)宗必讀痢疾：“至治法，須求何邪所傷，何臟受病。如因于濕熱者，去其濕熱；因于積滯者，去其積滯。因于氣者調(diào)之；因于血者和之。新感而實者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞因?！?清代喻昌創(chuàng)“逆流挽舟”之法，創(chuàng)活人敗毒散。并在醫(yī)門法律云“引其邪而出之于外”。 清代蔣寶素稱痢疾為“內(nèi)癰”:其醫(yī)略十三篇痢疾云：“治痢之法，當參人治癰之義”。 （三）范圍 西醫(yī)學的細菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些結腸病變?nèi)鐫冃越Y腸炎等，可參考本病辨證論治。二、二、病因病機痢疾的病因有外感時邪疫毒和飲食不節(jié)兩方面，痢疾的病因有外

5、感時邪疫毒和飲食不節(jié)兩方面， 病病機主要為邪蘊腸腑；氣血壅滯，傳導失司，脂機主要為邪蘊腸腑；氣血壅滯，傳導失司，脂絡受絡受 傷而成痢。傷而成痢。 疫毒之邪 內(nèi)侵胃腸 發(fā)病驟急 疫毒??；外感時邪 濕熱之邪 濕郁熱蒸 腸胃氣機阻滯 濕熱痢； 夏暑感寒傷濕 寒濕傷中 胃腸不和 氣血壅滯 寒濕痢 嗜食肥甘厚味 食積飲食不節(jié)(潔) 誤食餿腐不潔之食物 釀生濕熱 夏月恣食生冷 損傷脾胃，中陽受困 寒濕 濕熱或寒濕食積之邪內(nèi)蘊，腸中氣機壅阻，氣滯血瘀，與腸 中腐濁相搏結，化為膿血，而致本病。 二、病機 1、基本病機為：邪蘊腸腑；氣血壅滯，傳導失司，脂絡受傷而成痢。 2、病位及涉及臟腑：在腸，與脾胃密切相關

6、，可涉及腎。 3、病性：痢疾的病理性質(zhì)主要有虛實兩方面。三、病因病機小結本病初期多實證1.疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴， 2.疫毒上沖于胃，使胃氣逆而不降；或久痢傷正，胃虛氣逆3.感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣，下痢赤白，肛門灼熱4.寒濕陰邪，內(nèi)困脾土，脾失健運，邪留腸中，氣機阻滯，下痢白多赤少 疫毒痢 噤口痢 濕熱痢寒濕痢 下痢日久，可由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，寒熱并見。1.疫毒熱盛傷津 濕熱內(nèi)郁不清，日久則傷陰、傷氣 素體陰虛感邪，陰虛痢者2.脾胃素虛而感寒濕患痢 濕熱痢過服寒涼藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸3.痢疾失治，遷延日久正虛邪戀 治療不當，收澀太早，關門留寇陰

7、虛痢虛寒痢休息痢日久因脾胃虛寒，化源不足，累及腎陽關門不固，下痢滑脫不禁，腰酸腹冷，表現(xiàn)虛寒征象診查要點 1、腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，赤白膿血便。 2、急性痢疾起病急驟，可伴有畏寒發(fā)熱；慢性痢疾則反復發(fā)作，遷延不愈。 3、常見于夏秋季節(jié)，多有不潔飲食史或疫痢患者接觸史。鑒別診斷 與泄瀉鑒別 相同點：二者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，均為大便次數(shù)增多，皆由外感時邪，內(nèi)傷飲食而發(fā)病。 不同點：泄瀉為糞質(zhì)稀薄，次數(shù)增多，無膿血便，無里急后重，常伴腹痛腸鳴，瀉后痛減。痢疾則便膿血，伴腹痛，里急后重，便后癥狀不減。辨證論治辨證論治 （一）辨證要點 1、辨虛實 實證：病程短，年輕，體壯，腹痛拒按，便后里急后重癥

8、狀減輕。 虛證：病程長，年老，體弱，腹痛綿綿喜按，便后里急后重不減。辨證論治 2、辨寒熱 寒證：痢下白多赤少，或晦暗清稀，無臭，面白，畏寒喜熱，四肢微厥，小便清長，舌淡，苔白膩，脈沉細弱者。 熱證：痢下膿血，色鮮紅，質(zhì)稠惡臭，肛門灼熱，或里急后重，口渴喜冷飲，小便黃赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。 （二）治療原則 1、根據(jù)寒、熱、虛、實確定治療原則。 初痢宜通，久痢宜澀（補），熱痢清之； 初痢實證常用方法：清腸、清熱、解毒、化濕、燥濕。 寒熱交錯者，溫清并舉； 虛實夾雜者，通澀兼施。 2、調(diào)和氣血 痢疾為患，不論虛實，腸中總有滯，氣血失于調(diào)暢。因此，消導去滯，調(diào)氣和血行血為治痢的基本方法。 3、存胃氣 顧

9、護胃氣應貫穿于治痢之始終。三、分證論治 （一）濕熱痢 1、辨證依據(jù) 腹痛，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，或純下赤凍；肛門灼熱，小便短赤，或發(fā)熱惡寒，頭痛身楚，口渴發(fā)熱；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 2、治法：清熱解毒，調(diào)氣行血。 3、方藥：芍藥湯。 芍藥、當歸、甘草：補血和營，緩急止痛； 黃芩、黃連、大黃：清熱化濕解毒，推蕩積滯； 木香、檳榔：行氣導滯以除后重； 肉桂：反佐，防苦寒傷中與冰伏濕熱之邪。 （二）疫毒痢 1、辨證依據(jù) （1）起病急驟，壯熱，痢下鮮紫膿血； （2）腹痛劇烈，里急后重明顯，甚或四肢厥冷，神昏譫語，痙厥抽搐； （3）舌紅絳，苔黃燥，或苔黑滑潤，脈滑數(shù)或脈微欲絕。 2、治法

10、：清熱解毒，涼血止痢。 3、方藥：白頭翁合芍藥湯。 白頭翁：清熱解毒涼血；黃連、黃芩、黃柏、秦皮、大黃：清熱解毒化濕。芍藥、當歸、甘草：補血和營，緩急止痛；木香、檳榔：行氣導滯以除后重；肉桂：反佐，防苦寒傷中與冰伏濕熱之邪。 （三）寒濕痢 1、辨證依據(jù) （1）腹痛，里急后重，痢下赤白粘凍，白多赤少，或純?yōu)榘變觯?（2）脘悶，頭身困重，口淡，飲食乏味； （3）舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。 2、治法：溫化寒濕，調(diào)氣和血。 3、方藥：不換金正氣散 蒼術、厚樸、半夏、藿香：健脾燥濕，溫化寒濕；陳皮：理氣散滿。甘草、生姜、大棗、益氣健脾。可酌加芍藥、當歸以活血和營。 （四）陰虛?。ㄋ模╆幪摿?1 1、辨證依

11、據(jù)、辨證依據(jù) （1 1）下痢赤白粘凍，或下鮮血粘稠；）下痢赤白粘凍，或下鮮血粘稠； （2 2）臍腹灼痛或臍下急痛，虛坐努責，心煩，口干口）臍腹灼痛或臍下急痛，虛坐努責，心煩，口干口渴；渴； （3 3）舌質(zhì)紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。）舌質(zhì)紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。 2 2、治法：養(yǎng)陰清腸。、治法：養(yǎng)陰清腸。 3 3、方藥：駐車丸。、方藥：駐車丸。 黃連：清熱堅陰，厚腸止痢；黃連：清熱堅陰，厚腸止??； 阿膠、當歸：養(yǎng)血和陰；阿膠、當歸：養(yǎng)血和陰； 少佐炮姜：制黃連苦寒太過。少佐炮姜：制黃連苦寒太過。 可加白芍、甘草酸甘化陰和營止痛；可加白芍、甘草酸甘化陰和營止痛； 加瓜蔞潤腸而滑利氣機。加瓜蔞

12、潤腸而滑利氣機。 （五）虛寒痢 1、辨證依據(jù) （1）下痢稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁； （2）腹部隱痛，排便不爽，食少神疲，四肢不溫，腰痠怕冷，或脫肛； （3）舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細而弱。 2、治法：溫補脾腎，收澀固脫。 3、方藥：附子理中丸合真人養(yǎng)臟湯。 赤石脂、罌粟殼：澀腸止瀉；肉豆蔻、訶子：暖脾溫中止瀉；附子、干姜：溫中散寒；人參、白術、粳米：益氣健脾和中；當歸、白芍、甘草：養(yǎng)血和血，緩爭止痛；肉桂：溫補脾腎，消散陰寒；木香：理氣醒脾，使補澀之品不壅滯氣機。 （六）休息痢 辨證重點：時發(fā)時止，終年不愈； 臨床分為發(fā)作期及緩解期。 1、發(fā)作期 （1）辨證依據(jù) 腹痛，里急后重，大便夾有膿血；

13、 倦怠怯冷，嗜臥，食少； 舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。 （2）治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。 （3）方藥：連理湯。 2、緩解期 （1）脾氣虛弱 辨證依據(jù) 主癥：腹脹食少，大便溏薄或夾少量粘液； 兼次證：肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，或脫肛； 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈緩弱。 治法：補中益氣，健脾升陽。 方藥：補中益氣湯。 黃芪：補中益氣；人參、白術、炙甘草：補氣健脾；當歸：養(yǎng)血和營；陳皮：理氣和胃，使補而不滯；升麻、柴胡：引下陷之清氣上行。 2、寒熱錯雜 辨證依據(jù) 主癥：胃脘灼熱，煩渴，腹痛綿綿，下痢稀薄，時夾少量粘凍； 兼次癥：饑而不欲食，強食則吐，四肢不溫； 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，

14、脈沉緩。 治法：溫中補虛，清熱燥濕。 方藥：烏梅丸。 烏梅：澀腸止瀉，生津止渴；黃連、黃柏：清熱燥濕止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、細辛：溫腎暖脾而祛寒；人參、當歸：益氣補血而扶正。 3、瘀血內(nèi)阻 辨證依據(jù) 主癥：腹部刺痛，拒按，下痢色黑； 兼次癥：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，或腹部結塊，推之不移； 舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細澀。 治法：活血祛瘀，行氣止痛。 方藥：膈下逐瘀湯。 當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、丹皮：活血祛瘀；香附、元胡、烏藥、枳殼：行氣導滯止痛；甘草：調(diào)和諸藥。預防及護理措施預防及護理措施 1、注意飲食衛(wèi)生，食品需者沸后食用，常食大蒜有一定預防作用； 2、抓好“三管一滅”：水、糞、飲食妥善管理，滅蒼蠅； 3、注意調(diào)攝身體，提高抵抗力； 4、及時治療。病例分析病例分析