臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試之呼吸系統(tǒng)第九章結(jié)核性胸膜炎

1、臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試之呼吸系統(tǒng)第九章結(jié)核性胸膜炎第九章結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎是指機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌蛋口成分處于高度變態(tài)反響 時(shí)的胸膜炎 癥，為原發(fā)感染感染性胸膜炎最常見(jiàn)的病原菌是結(jié) 核桿菌，常發(fā)生青少 年原發(fā)性肺結(jié)核 或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的 后果。分為結(jié)核性干性胸膜炎、 結(jié)核性滲出性胸膜炎胸腔積液。第一節(jié)干性胸膜炎一、臨床表現(xiàn)1?病癥 輕者無(wú)明顯病癥，或僅有輕微胸痛。較重者往往起病急， 主要癥 狀是患側(cè)胸痛，多位于腋前線或腋后線的下方，為劇烈尖 銳的刺痛，于深 呼吸及咳嗽時(shí)加重。炎癥累及膈胸膜中部時(shí)，可 引起同側(cè)肩部疼痛，累及 膈胸膜周邊時(shí)，可引起上腹痛，常伴有 畏寒、發(fā)熱、干咳、疲乏。2.

2、體征體征有呼吸淺促，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音減弱，可觸 及胸膜 摩擦感，腋下可有局限而恒定的胸膜摩擦音是干性胸膜 炎最重要的體征。例題】具有胸膜摩擦音體征的疾病是A. 結(jié)核性干性胸膜炎B. 結(jié)核性滲出性胸膜炎C. 肺結(jié)核并發(fā)氣胸D. 結(jié)核性膿胸E. 金黃色葡萄球菌肺炎 答疑編號(hào) 502911090101正確答案 A二、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. X線檢查干性胸膜炎常無(wú)異常 X線征象。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蛏栽龈?，血沉增快；結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。3. 胸膜活檢約半數(shù)可見(jiàn)干酪病灶或干酪性肉芽組織。三、診斷及鑒別診斷 根據(jù)病史，與呼吸、咳嗽關(guān)系密切的局限性胸痛及胸膜摩擦音 , 可診斷

3、為 干性胸膜炎。干性胸膜炎須與肋間神經(jīng)痛、 胸肌痛及肺 炎胸膜反響相鑒別。例題】男性， 20 歲， 3 天前患感冒后發(fā)熱 38°C 未退，左側(cè)胸部 刺痛，查體： 左腋下、下胸部可聽(tīng)到胸膜摩擦音，最適宜的診斷 為A. 肺炎球菌肺炎B. 葡萄球菌肺炎C. 癌性胸膜炎D. 干性胸膜炎E. 滲出性胸膜炎 答疑編號(hào) 502911090102正確答案 D四、治療抗結(jié)核藥物治療。第二節(jié)胸腔積液一、病因1?產(chǎn)生胸腔滲出液的主要機(jī)制 是胸膜通透性增加。臨床可見(jiàn)于 肺結(jié)核、 肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 等。2. 產(chǎn)生胸腔漏出液的主要機(jī)制是胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高。臨床上常見(jiàn)于充血性心

4、力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔 靜脈受阻等。另外： 胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低 - 低蛋白血癥、 肝硬化、腎病綜合征、急性 腎小球腎炎，黏液性水腫。3. 壁層胸膜淋巴管引流障礙 癌性淋巴管阻塞、 發(fā)育性淋巴管引 流異常等。4. 產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸的主要機(jī)制是損傷。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瘤 破裂、食 管破裂、胸導(dǎo)管等 例題】肝硬化患者出現(xiàn)胸腔積液的主要原因是A.胸膜炎B.真菌感染C.低蛋白血癥D.充血性心力衰竭E.門(mén)靜 脈高壓答疑編號(hào) 502911090103正確答案 C二、臨床表現(xiàn)1?病癥 胸腔積液少于 300ml 可無(wú)病癥。胸腔積液大于 500ml 時(shí)， 可出 現(xiàn)呼吸困難。除此以外，可有其

5、他根底疾病的表現(xiàn)，如炎癥 引起的滲出液 者，可有發(fā)熱等中毒病癥，而非炎癥所致的漏出液 者，常伴有心力衰竭、 腹水或水腫等病癥。惡性胸腔積液可有胸 痛、消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫 瘤的病癥。2. 體征少量積液者，常無(wú)明顯體征，或僅見(jiàn)患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱。中至大量積液時(shí)，可見(jiàn)呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間 隙飽滿，心尖沖動(dòng) 及氣管移向健側(cè)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振減弱或 消失，在積液區(qū)可叩得濁音 或?qū)嵰?，積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音?！纠}】男性， 18 歲，兩周前受寒后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，左胸疼痛， 近 4 天來(lái)活動(dòng)后氣短。 查體：左下胸叩診濁音， 濁音上方可聽(tīng)到 支氣管呼吸音， 其下方呼吸音減弱，以

6、至消失，最可能的診斷是A. 左下大葉性肺炎B. 支原體肺炎C. 化膿性胸膜炎D. 滲出性胸膜炎E. 左下干酪性肺炎 答疑編號(hào) 502911090104正確答案 D【例題】鑒別胸水的性質(zhì)以下哪項(xiàng)最重要A. 胸水的蛋白定性檢測(cè)B. 胸腔積液的 pH 測(cè)定C. 胸腔積液常規(guī)檢查D. 胸腔積液中膽固醇結(jié)晶E. 胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù) 答疑編號(hào) 502911090105正確答案 J C三、輔助檢查1?胸腔積液檢查表 10-18 滲出液與漏出液的區(qū)別重點(diǎn)掌握指標(biāo)滲出液胸膜通透性增加漏出液胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高外觀草黃色多見(jiàn)，多有凝塊 透明清亮，靜置不凝 相對(duì)密度比重1.018lt;1.016 ? 2.018細(xì)

7、胞計(jì)數(shù)100X106/Llt;100xl06/L蛋口定量試驗(yàn)30g/Llt；30g/L細(xì)胞分類細(xì)胞增多中性、淋巴以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主 李凡他試驗(yàn)葡萄糖定量 低于血糖水平與血糖水平相似細(xì)菌學(xué)檢查可找到病原菌陰性積液/ 血清總蛋白比0.5lt;0.5積液/血清LDH比值0.6lt;0.6LDH200IUlt;200IU【例題】關(guān)于胸膜滲出液的表達(dá)，以下哪項(xiàng)不正確A. 胸液李凡他試驗(yàn) - B. 細(xì)胞數(shù) 500X106/ LC. 胸液中葡萄糖含量降低D. 蛋口含量230g/L,胸液/血清比值 0.5E. 胸液LDH200U / L胸液LDH /血液LDH比值0.6 答疑編號(hào) 50291109010

8、6正確答案 A【例題】胸腔積液患者，胸腔積液檢查：比重1.018,蛋白 27g/L李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，RBC2X109 / L, WBC610X106 /細(xì)菌陰 性，積液的 性質(zhì)應(yīng)首先考慮為A. 漏出性BIL 性C. 滲出性胸腔積液D. 乳糜性E. 化膿性 答疑編號(hào) 502911090107正確答案 J C【例題】胸腔積液患者，胸水比重 1.017,蛋白定量25g/L,李凡他試驗(yàn)陰性，LDH 200IU / L細(xì)胞數(shù)100X106/ L,細(xì)菌-, 首先考慮是哪一種積液A. 漏出液B. 滲出液C. 癌性積液D. 乳糜性積液E. 血性積液 答疑編號(hào) 502911090108正確答案 J A2. X線檢

9、查首選 少量游離性胸腔積液，胸部 X線僅見(jiàn)肋膈 角變鈍; 積液增多 500ml 以上時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣 積液；大量積液 時(shí)患側(cè)胸部有致密陰影，氣管和縱隔推向健側(cè) ; 包裹性積液不隨體位移動(dòng)而 改變，X線示凸而指向肺內(nèi)呈“D字征陰影3. 超聲檢查可用于穿刺定位首選檢查。4?胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。5. 胸腔鏡或開(kāi)胸活檢對(duì)上述檢查不能確定者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸視下活檢。&支氣管鏡對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可進(jìn)行【例題】A. X線示肋膈角變鈍B. X線示大片狀、邊緣模糊陰影C. X 線示斑片狀、邊緣模糊陰影D. X線示凸面指向肺內(nèi)呈“ D字征陰影E. X線示上緣呈向

10、外側(cè)升高的反拋物線陰影1. 胸腔積液量約 400ml 答疑編號(hào) 502911090109正確答案 J A2. 包裹性積液 答疑編號(hào) 502911090110正確答案 D四、診斷與鑒別診斷1?確定有無(wú)胸腔積液病癥+體征可以初步診斷；胸片、胸腔B超可以證實(shí)診斷；胸腔積液 X線檢查首選檢查；胸腔積液B超表現(xiàn)能診斷100ml的少量胸腔積液，B超檢查顯示為透聲良 好的液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ??？偨Y(jié)：診斷滲出性胸膜炎最有價(jià)值檢查-胸腔穿刺液檢查；根據(jù)病癥和體征提示有胸腔積液，首選的檢查是 -胸片；用于 穿刺定位時(shí)首選 B 超2. 胸腔積液的病因診斷(1) 結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)綜合判斷；胸穿抽液首先判斷是滲出

11、液還是漏出液。(2)幾種常見(jiàn)引起胸腔積液的疾病特點(diǎn)：結(jié)核性胸膜炎：在我國(guó)胸腔積液最常見(jiàn)病因，多見(jiàn)于青壯年，可伴有結(jié)核中毒病癥、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性， 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)。胸水檢查： 以滲出液為主，抗結(jié)核治 療有效;癌性胸腔積液：見(jiàn)于中老年，病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦。體征上可能有其他遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈 阻塞綜合征等；胸腔 積液多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹；胸水 LDH>500U/L, CEA>20ug/l胸部影像學(xué)和纖支鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病 灶； 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)； 抗結(jié)核治療無(wú)效。 【例 題】男 65

12、歲，痰血伴胸痛 1 個(gè)月，胸片右側(cè)中量胸腔積液， 胸水為淡血性， 蛋白36g/L,李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞51X107/L,淋巴細(xì)胞0.70最可能為A. 癌性胸腔積液B. 結(jié)核性胸膜炎C. 漏岀性胸腔積液D. 化膿性胸膜炎E. 滲岀性胸腔積液 答疑編號(hào) 502911090111正確答案 A【例題】結(jié)核性滲出性胸膜炎與癌性胸膜炎最主要的鑒別點(diǎn)是A. 年齡和臨床表現(xiàn)B. 草黃色滲出液C. .血性胸腔積液D. 胸部 CT 檢查E. 胸腔積液細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查 答疑編號(hào) 502911090112正確答案 E【例題】男 59 歲，咳嗽，左胸痛，氣短逐漸加重，低熱、無(wú)咯 血，胸透 左胸腔中等量積液，胸腔積液

13、為血性滲出液，為進(jìn)一步 確診首先作以下哪 項(xiàng)檢查A. 胸部 CT 檢查B. 纖維支氣管鏡檢查C. 診斷性人工氣胸D. 胸腔積液癌胚抗原測(cè)定E. 胸腔積液胸水查癌細(xì)胞 答疑編號(hào) 502911090113正確答案 E五、治療1?一般治療及抗結(jié)核治療。2. 胸穿抽液原那么是盡快抽盡液體，防止形成包裹和粘連。抽液后 使被壓迫 的肺迅速?gòu)?fù)張。大量胸腔積液者每周抽液 2? 3 次，直 至胸液完全消失。抽 液的主要并發(fā)癥有：復(fù)張后肺水腫注意 抽液不要過(guò)快：表現(xiàn)為劇咳、 氣促，咳大量泡沫狀痰，雙肺滿 布濕啰音，Pa02下降，X線顯示肺水腫征， 此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌 情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿藥，必要時(shí)需機(jī)械通氣；

14、胸膜反響或 過(guò)敏反響：表現(xiàn)在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、 脈 細(xì)、四肢發(fā)涼，此時(shí)應(yīng)立即停止抽液， 使患者平臥， 必要時(shí)皮下 注射 0.1% 腎上腺素0.5ml,密切觀察病情。3. 糖皮質(zhì)激素大量胸腔積液或毒性病癥明顯者，在抗虜根底上 用潑尼松。【例題】大量胸腔積液所致呼吸困難，最有效的治療措施是A. 持續(xù)吸氧B. 使用中效利尿劑C. 靜注糖皮質(zhì)激素D. 立即胸腔穿刺排液E. 靜滴氨茶堿 答疑編號(hào) 502911090114正確答案 D【例題】結(jié)核性滲出性胸膜炎常規(guī)治療不包括A. 胸腔抽液B. 激素治療C. 對(duì)癥治療D. 支持療法E. 抗結(jié)核治療 答疑編號(hào) 502911090115正確答

15、案 B總結(jié)： 1.女 30 歲，發(fā)熱乏力 2 周，呼吸困難 2 天，查體 T38.4°Co 右肺叩診實(shí)音，呼吸音消失，診斷可能是右結(jié)核性胸膜炎 1選用以下哪種藥物治療方案A. 雷米封 +利福平 +乙胺丁醇B. 雷米封+乙胺丁醇 +鏈霉素+潑尼松C. 青霉素D. 青霉素 +丁胺卡那E. 抗腫瘤化療 +免疫療法 答疑編號(hào) 502911090116正確答案 B 2拍胸片證實(shí)為右胸腔積液，胸穿抽液該患突然心悸、出汗、膝細(xì)、顏而蒼口，應(yīng)立即給予 DA. 50%葡萄糖靜脈注射B. 地塞米松 20ml 加 20ml 糖靜脈注射C. 阿托品 lnig 肌內(nèi)注射D. 腎上腺素 0.5ml 皮下注射E.

16、 西地蘭 0.2ml 加 20ml 糖靜脈注射 答疑編號(hào) 502911090117正確答案 D2. 記住一些數(shù)值A(chǔ). 0.3L以下B. 0.3 ? 0.5LC. 0.5L以上D. 0.5 ? l.OLE. 1.OL以上1 X 線透視下見(jiàn)到肋膈角變鈍的液體量是 答疑編號(hào) 502911090118正確答案 B2胸腔積液病癥明顯時(shí)的液體量為 答疑編號(hào) 502911090119正確答案 C3正常人每天通過(guò)胸膜腔的液體量應(yīng)為 答疑編號(hào) 502911090120正確答案 D4胸腔抽液每次不宜超過(guò) 答疑編號(hào) 502911090121正確答案 E表 10-19 呼吸系統(tǒng)疾病三肺結(jié)核特點(diǎn)：午后低熱、乏力、食欲不振、盜汗、體重減輕等結(jié)核中毒病癥；可有咳嗽，少量粘液痰，不同程度咯血等。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核主要依據(jù)。 X 線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方 法，判斷類型。原發(fā)性肺結(jié)核 I 型 血行播散型肺結(jié)核 II 型 繼發(fā)性肺結(jié)核 III