留置導(dǎo)管拔管指征評(píng)估表

1、曲阜市人民醫(yī)院留置導(dǎo)管拔管指征評(píng)估表患者姓名：性別：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：相關(guān)導(dǎo)管鎖骨下靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管股靜脈置管 PICC 置管相關(guān)導(dǎo)管普通導(dǎo)尿管雙腔氣囊導(dǎo)尿管相關(guān)導(dǎo)管氣管切開(kāi)氣管插管面罩經(jīng)鼻插管項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容局部出現(xiàn)紅腫或化膿拔懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染管血培養(yǎng)陽(yáng)性指征導(dǎo)管不通有血跡污染評(píng)可以拔管價(jià)更換置管結(jié)論繼續(xù)留置項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容目拔可以自主排尿管導(dǎo)尿管堵塞指導(dǎo)尿管或者尿袋破裂征尿路感染征兆評(píng)可以拔管價(jià)更換置管結(jié)論繼續(xù)留置項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容目自主呼吸， 潮氣量正常 （ 3-5ml/Kg ）拔加適當(dāng)?shù)?PSV可以抵抗呼吸阻力管正常的呼吸頻率（ 16-20 次 / 分）指自主咳嗽反射征完整吞咽反射適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平評(píng)

2、可以拔管 / 去除面罩價(jià)更換置管 / 更換面罩結(jié)論繼續(xù)留置第第第第第第第第天天天天天天天天第第第第第第第第天天天天天天天天第第第第第第第第天天天天天天天天評(píng)估者簽名：注：符合標(biāo)注不符合標(biāo)注請(qǐng)最晚在置管/ 操作后 72 小時(shí)開(kāi)始評(píng)估。附表 2曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例報(bào)告表科別：填報(bào)日期：年月日時(shí)填報(bào)人：姓名：性別：男（）女（）年齡：歲（月、天）編號(hào)：住院號(hào)：入院日期：年月日手術(shù)日期：年月日入院診斷：1、2、3、抗菌藥物：1、使用（） 2 、未用（）用藥目的：1、治療（） 2 、預(yù)防（）3 、治療 +預(yù)防（ ）用藥途徑：1、靜脈（） 2 、肌內(nèi)（）3 、口服（） 4 、其他：藥物名稱(chēng)：1、2、3

3、、4、5、感染日期：年月日感染診斷：1、2、3、病原體檢查： 1、做（） 2 、未做（）標(biāo)本名稱(chēng)：病原體： 1、2、3、危險(xiǎn)因素糖尿?。?)化療（ )泌尿道插管（)肝硬化（ )放療（ )動(dòng)靜脈插管（)腫 瘤（ )免疫抑制劑（ )氣管插管（ )營(yíng)養(yǎng)不良（ )激素（ )氣管切開(kāi)（ )WBC 109 ( )藥 癮 者（ )使用呼吸機(jī)（)填表說(shuō)明：1、報(bào)告人為該患者經(jīng)治醫(yī)生。2、醫(yī)院感染病例由報(bào)告人24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染辦。3、編號(hào)：由病室及床號(hào)組成，如“2 10”表示 2病室第 10床病人。人工裝置（)手術(shù)（ )引流管（ )低體重兒（)其他（ )4、抗菌藥物使用情況：指填報(bào)日抗菌藥物的使用情況，抗結(jié)核治

4、療藥物，抗菌藥物的霧化吸入，眼科（抗菌藥物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴藥）、燒傷科（燒傷部位抗菌藥物覆蓋）等局部用藥、抗真菌藥物等根據(jù)情況填寫(xiě)。附表 3曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例個(gè)案登記表（ICU）感染病人編號(hào)：ICU-登記者：登記日期：年月日病人基本情況姓名：入 ICU 日期：出 ICU 日期：入 ICU 診斷：性別：男女年齡：歲（月、天）住院號(hào)：年月日時(shí)入院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入科室：年月日時(shí)出院轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出科室：；出 ICU 診斷：醫(yī)院感染情況感染日期：年月日時(shí)重點(diǎn)部位侵襲性操作相關(guān)感染：是；否感染部位：上呼吸道；下呼吸道；胸膜腔；表淺切口；深部切口；器官腔隙；泌尿道；胃腸道；病毒性肝炎；腹腔內(nèi)組織；菌血

5、癥/ 敗血癥；皮膚軟組織；燒傷部位；細(xì)菌性腦膜炎；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；骨關(guān)節(jié)；生殖道；心血管系統(tǒng)；口腔；其他疾病轉(zhuǎn)歸：治愈；好轉(zhuǎn)；未愈；惡化；死亡；其他醫(yī)院感染與原發(fā)病預(yù)后的關(guān)系：無(wú)影響；加重病情；促進(jìn)死亡； 直接死亡危險(xiǎn)因素糖尿病、肝硬化、腫瘤、血液病、腎病、免疫功能低下、9WBC 10 、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡 75歲、昏迷、長(zhǎng)期臥床、化療、放療、透析、激素、免疫抑制劑、抗菌藥物大量應(yīng)用、人工裝置、其他重點(diǎn)部位侵襲性操作相關(guān)感染情況侵襲性操作相操作類(lèi)型開(kāi)始日期結(jié)束日期操作者操作地點(diǎn)關(guān)感染呼吸機(jī)呼吸機(jī)相關(guān)性氣管插管肺炎氣管切開(kāi)麻醉師 ICU 醫(yī)師手術(shù)室鎖骨下靜脈置管PICC 置管外科醫(yī)師 ICU病房導(dǎo)管相

6、關(guān)性血頸內(nèi)靜脈置管內(nèi)科醫(yī)師急診室流感染股靜脈置管急診醫(yī)師其他外周靜脈置管其他動(dòng)脈置管導(dǎo)尿管相關(guān)性導(dǎo)尿尿路感染留置尿管手術(shù)情況手術(shù)：是；否；手術(shù)日期：年月日時(shí)術(shù)者：手術(shù)持續(xù)時(shí)間：麻醉方法：全麻；復(fù)合麻醉；硬膜外麻醉；局部麻醉；其他切口類(lèi)型：清潔；清潔- 污染；污染手術(shù)名稱(chēng)：病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查：是；否；送檢日期年月日；檢驗(yàn)方法：鏡檢；培養(yǎng)；血清學(xué)；標(biāo)本名稱(chēng)：痰液；血液；尿液；糞便；骨髓；傷口分泌物；陰道分泌物；穿刺液；膽汁；引流液；胸水；腹水；腦脊液；眼分泌物；咽部分泌物；組織活檢；其他：檢出病原體：1、； 2、； 3、藥敏實(shí)驗(yàn)：是；否抗菌藥物應(yīng)用情況聯(lián)合用藥：一聯(lián)； 二聯(lián) ； 三聯(lián)； 四聯(lián)及以

7、上用藥目的：治療； 預(yù)防 ； 治療 +預(yù)防藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天藥物名稱(chēng)：日劑量：給藥方式：應(yīng)用時(shí)間天附表 4曲阜市人民醫(yī)院ICU 患者日志監(jiān)測(cè)月份：年月報(bào)告日期：年月日本月第 1 日患者數(shù) _下月第 1 日患者數(shù) _日期“新住進(jìn)”在住留置導(dǎo)尿管中心靜脈置使用呼吸機(jī)記錄者患者數(shù)患

8、者數(shù)患者數(shù)管患者數(shù)患者數(shù)簽名12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計(jì)備注：1、“ 新住進(jìn)患者數(shù)”指當(dāng)日新住進(jìn)ICU 的患者數(shù) ,“在住患者數(shù)”指當(dāng)日住在ICU?進(jìn)和已住進(jìn)ICU 的患者。“留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管和使用呼吸機(jī)的患者數(shù)”指當(dāng)日的患者數(shù) , 包括新住 ICU 中應(yīng)用該器械的患者數(shù)。月終進(jìn)行總結(jié)。2、根據(jù)ICU 患者日志形成“ICU 月總結(jié)” , 它可提供處在某種危險(xiǎn)因素( 即 ICU) 的人群資料 , 在計(jì)算各種率時(shí)使用。包括:“本月新住進(jìn)患者數(shù)”指在本月新住進(jìn)ICU 的患者數(shù)?！氨驹翴CU 患者天數(shù)”指本月住在

9、ICU 的患者住在ICU 的總天數(shù)?！氨驹铝糁脤?dǎo)尿管患者天數(shù)”、“本月中心靜脈置管患者天數(shù)”和“使用呼吸器患者天數(shù)”指本月應(yīng)用該器械的患者住ICU 天數(shù)。附表 5曲阜市人民醫(yī)院月度 ICU 患者各危險(xiǎn)等級(jí)人數(shù)表臨床病情等級(jí)第1周第2周第3周第4周（分）A 1B 2C 3D 4E 5合計(jì)（分）評(píng)定者評(píng)定日期注：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)病情登記后畫(huà)“正”，標(biāo)記人數(shù)?；颊吲R床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值見(jiàn)附表。附表： ICU 監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值分類(lèi)級(jí)別及分值分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)A 級(jí)1 分只需要常規(guī)觀察，而不需加強(qiáng)護(hù)理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者） 。這類(lèi)患者常在 48 小時(shí)內(nèi)從 ICU 中轉(zhuǎn)出。B 級(jí)2 分病情穩(wěn)定，

10、但需要預(yù)防性觀察，而不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICU 過(guò)夜觀察。C 級(jí)3 分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和/ 或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D 級(jí)4 分病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，并且還需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但還未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。E 級(jí)5 分病情不穩(wěn)定，而且處在昏迷或休克，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療，并且需要經(jīng)常評(píng)價(jià)護(hù)療效果的患者。附表 6曲阜市人民醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)時(shí)間：評(píng)價(jià)者：項(xiàng)目符合部分不符評(píng)價(jià)內(nèi)容符合備注要求合床頭抬高 30-45 度聲門(mén)下吸引口腔護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制SOP執(zhí)行情況導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制 SOP執(zhí)行情況導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制 SOP執(zhí)行情況手衛(wèi)生依從性調(diào)查清潔工作評(píng)價(jià)吸痰操作管路冷凝水位于最低處管路無(wú)可見(jiàn)痰跡及